腹膜腔与腹腔脏器

腹膜从腹壁、盆壁移行于器官或从一器官移行于另一器官，形成网膜、系膜和韧带。它们把腹膜腔分成间隙和隐窝（统称为解剖间隙），这些间隙、隐窝在腹部和盆部是相互连续、部分也是相互交通。腹膜腔又借横结肠及其系膜分为结肠上区和结肠下区（图6-4）。

图6-4　腹膜腔与腹腔脏器位置

A.腹膜腔矢状切面；B.腹腔内脏器及其体表投影

（一）结肠上区

结肠上区介于膈与横结肠及其系膜之间。此区内除有膈下间隙外，尚有肝、肝外胆道、食管腹段、胃、十二指肠、胰、脾等脏器。其中，十二指肠和胰大部分位于腹膜后隙，为了叙述方便，并入结肠上区介绍。

1．食管腹部

（1）位置与毗邻：于第10胸椎高度、正中线左侧2～3cm处穿膈食管裂孔入腹腔，然后向左下连贲门，总长1～2cm，与贲门连接处无真正的括约肌，食管右缘与胃小弯之间无明显界限，而左缘与胃底之间以贲门切迹明显分界。食管腹部前有迷走神经前干经过，后有迷走神经后干经过。

（2）血管、淋巴和神经

①血管：其动脉来自膈下动脉和胃左动脉的食管支，其静脉于黏膜下广泛吻合成丛，而后形成食管支汇入胃左静脉。在门静脉高压时血液可通过胃左静脉食管支而入食管静脉丛，形成食管下段静脉曲张，曲张静脉容易破裂出血。

②淋巴：此处淋巴管大部分下注贲门淋巴结、胃左淋巴结及腹腔淋巴结，一部分注入支气管下淋巴结、食管主动脉间或纵隔后淋巴结，亦有一部分直接注入胸导管。

③神经：此处受迷走神经、胸交感干和内脏大神经支配，构成食管的前后神经丛。一般认为，迷走神经对食管的活动有兴奋作用，交感神经则是抑制作用，食管感觉纤维行于第5至第8胸神经节前支内，而入脊髓。

2．胃

（1）位置与毗邻：胃中度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。贲门在第11胸椎左侧，幽门在第1腰椎右侧，幽门有时可降至第3腰椎水平。胃前壁右侧份邻接左半肝，左侧份上部邻接膈，下部接触腹前壁，此部移动性大，通常称为胃前壁的游离区。胃后壁隔网膜囊与胰、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相毗邻，这些器官共同形成胃床。

（2）韧带与网膜：胃属腹膜内位器官，胃前、后面的腹膜从胃大、小弯移行于邻近器官时，形成一些韧带和网膜。

①大网膜：大网膜由胃大弯下垂，再反折向上附于横结肠，因此有前、后两叶，共四层腹膜。成人前、后叶通常融合，遂使前叶上部直接由胃大弯连至横结肠，形成胃结肠韧带。

②小网膜:是连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。其左侧从肝门连接到胃小弯，称肝胃韧带，其右侧从肝门连至十二指肠称肝十二指肠韧带。

③胃脾韧带：由胃大弯左侧连于脾门，双层腹膜结构，内有胃短血管。

④胃膈韧带:由胃底后面连至膈下，双层腹膜结构，两层相距较远形成胃裸区。

⑤胃胰襞：是由胃小弯靠近贲门侧向胰腺呈弓形弯曲的腹后壁腹膜皱襞，内有胃左静脉。

⑥胃胰韧带：是由胃幽门窦后壁至胰头、颈及颈与体的移行部的腹膜皱襞。

（3）血管、淋巴与神经

①动脉：胃的动脉来自腹腔干及其分支，先沿胃大、小弯形成两个动脉弓，再由弓上发出许多小支至胃前、后壁，在胃壁内进一步分支，吻合成网。主要有胃左动脉、胃右动脉、胃网膜右动脉、胃网膜左动脉、胃短动脉、胃后动脉：大多l～2支，起于脾动脉或其上极支，上行于网膜囊后壁腹膜后方，经胃膈韧带至胃底后壁上部。

②静脉：胃的静脉各与同名动脉伴行，均汇入门静脉系统。

③淋巴：胃的淋巴管分区回流至胃大、小弯血管周围的淋巴结群，最后汇入腹腔淋巴结。

④神经：支配胃的神经有交感神经、副交感神经和内脏传入神经。

交感神经节前纤维来自胸髓第6～10节段，于腹腔神经节内换元发出节后纤维于胃壁，交感神经抑制胃的分泌和蠕动，增强幽门括约肌张力并使胃血管收缩。

副交感神经节前纤维来自迷走神经，迷走神经前干于贲门处分为肝支与胃前支，肝支于小网膜内右行参加肝丛，胃前支与胃左动脉稍微胃壁分支相伴分布胃前壁、幽门窦及幽门管前壁，迷走神经后干于贲门处分为腹腔支和胃后支，腹腔支随胃左动脉始段入腹腔丛，胃后支沿胃小弯深面伴胃左动脉胃壁分支至胃后壁、幽门窦和幽门管的后壁。迷走神经支配胃腺与肌层，常促进胃酸和胃蛋白酶的分泌与胃的运动。

内脏传入神经分别随交感、副交感神经入脊髓和延髓，胃的痛觉主要随交感神经入胸髓第6～10节段，胃的牵拉及饥饿感随迷走神经入延髓。

3．十二指肠

（1）位置与毗邻：始于幽门，下接空肠，因总长约为本人12个手指宽度而得名，呈“C”形弯曲并包绕胰头，紧贴于腹后壁第1～3腰椎右前方。分为上部、降部、水平部和升部，其上部起始处有大、小网膜附着属腹膜内位，活动度较大，上部的前壁好发溃疡；降部为腹膜外位，前有横结肠及其系膜跨过，在内后壁上有一条十二指肠纵襞，纵襞下端可见肝胰壶腹的开口，称为十二指肠大乳头；水平部亦是腹膜外位；升部于第2腰椎左侧向下形成十二指肠空肠曲而续为空肠，左侧与后腹壁移行处常形成1～3条腹膜皱襞，其中一条称为十二指肠上襞，手术时用以确认空肠的起始部。

（2）十二指肠悬肌：又称十二指肠悬韧带，位于十二指肠上襞右上方深部，由纤维和肌组织构成，上连于右膈脚有上提和固定十二指肠空肠曲的作用。

（3）血管与淋巴：十二指肠血液供应主要有胰十二指肠上前、后动脉及十二指肠下动脉。胰十二指肠上前、后动脉起自胃十二指肠动脉，沿胰头前后方近十二指肠侧下行；十二指肠下动脉起于肠系膜上动脉，分前后两支与胰十二指肠上前、后动脉相吻合。静脉多与相应动脉伴行，胰十二指肠上静脉入肝门静脉，其余静脉入肠系膜上静脉。十二指肠淋巴主要回流至胰十二指肠前、后淋巴结，十二指肠前淋巴结输出管汇入幽门下淋巴结，十二指肠后淋巴结输出管汇入肠系膜上淋巴结。

4．肝

（1）位置与毗邻：大部分位于右季肋区，小部分位于左季肋区，肝在左右肋弓间的部分与腹前壁相贴。肝下胆囊窝容有胆囊，与右肾上腺、右肾、十二指肠上部、幽门、胃前面的小弯侧及结肠右曲紧邻。

（2）体表投影：可用三点作为标志。第一点为右锁骨中线与第5肋相交处，第二点为右腋中线与第10肋下1.5cm相交处，第三点为左第6肋软骨距前正中线左侧5cm处。第一、三点连线为肝上界，第一、二点连线为肝右缘，第二、三点连线相当于肝下缘。该线的中间在剑突下2～3cm，常作为临床触诊肝下缘的部位。

（3）肝门与肝蒂：肝的脏面较多凹陷，有左、右纵沟及两者间的横沟，三条沟呈“H”形，横沟称为肝门或者第一肝门，有肝左右管、肝门静脉左右支、肝固有动脉左右支、淋巴管及神经等出入，这些结构总称为肝蒂，走于肝十二指肠韧带内。

（4）肝内管道：包括由肝门静脉、肝动脉和肝管构成的Glisson系统和肝静脉系统。

①肝门静脉：因其较粗且位置较恒定，常以之作为肝分叶、分段的基础。在肝横沟内稍右处分为左、右支：左支一般分为横部、角部、矢状部和囊部四部分，主要的分支有左外上支、左外下支、左内支，右支粗而短，沿横沟右行分为右前支和右后支。肝的尾状叶接受左右侧肝门静脉双重分支。

②肝固有动脉：在入肝前便分出左、右支，分别至左、右半肝。肝左动脉入肝门左侧，分出左内、外叶动脉，左内叶动脉又称为肝中动脉；肝右叶动脉入肝门右侧分出右前、后叶动脉，右前、后叶动脉再发出上、下段支分别进入右前叶上下段和右后叶上下段。另外，起于肝固有动脉以外的肝动脉称迷走动脉，主要来自胃左动脉和肠系膜上动脉。

③肝管：左外叶所产生的胆汁由左外上、下段肝管引流，两者合成左外叶肝管，后者再与左内叶肝管合成肝左管，故肝左管主要引流左半肝的胆汁。右前上、下段肝管汇合成右前叶肝管，右后上下段肝管汇合成右后叶肝管，两者再合成肝右管，主要引流右半肝的胆汁。尾状叶肝管可汇入肝左右管或者肝左右管的汇合处，但以入注肝左管为主。肝门区和胆囊窝部位以外的肝外肝管称迷走肝管。

④肝静脉：包括肝左、中间、右静脉、肝后静脉和尾状叶静脉，均经腔静脉沟出肝而入下腔静脉。其特点是无静脉瓣、壁薄、固定于肝实质内不易收缩，并且变异较多。

（5）淋巴：肝的淋巴分浅、深两组。浅组位于肝实质表面的浆膜下，分为膈面与脏面，膈面淋巴管分别注入膈上淋巴结和纵隔后淋巴结、胃右淋巴结、主动脉前淋巴结。脏面淋巴管多注入肝淋巴结，少部分注入纵隔后淋巴结。深组于肝内形成升降两干，升干随肝静脉而出注入纵隔后淋巴结，降干随肝门静脉而出注入肝淋巴结。

（6）神经：肝的神经主要来自左右迷走神经、腹腔神经丛和右膈神经，迷走神经形成肝丛伴血管而行布于肝小叶结缔组织及肝细胞之间，肝血管只有交感神经分布，而胆管、胆囊由交感、副交感所分布（图6-5）。

5．肝外胆道　肝外胆道由肝左右管、肝总管、胆囊、胆总管组成。

（1）胆囊：是位于肝的脏面胆囊窝内的梨形囊状器官，容量为40～60ml，有储存和浓缩胆汁的作用。胆囊上为肝，下为十二指肠及横结肠，左为幽门，右为结肠右曲，前为腹前壁。胆囊分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈、胆囊管四部分，底稍突出肝下缘，其体表投影相当于右锁骨中线或者右腹直肌外缘与右肋弓的交点出。连于胆囊颈与胆总管之间的结构称为胆囊管，供应胆囊的动脉称胆囊动脉，起自肝右动脉，此动脉的变异较多，胆囊的静脉比较分散，最后汇入肝内门静脉的分支，其神经主要由腹腔神经丛的肝丛支配，还有来自右膈神经的纤维。

图6-5　肝的神经分布

（2）肝管、肝总管和胆总管：肝左右管在肝门处汇合成肝总管，肝右管较为短粗，起自肝门后上方，与肝总管角度较大，肝左管位置较浅，与肝总管角度较小；肝总管下端与胆囊管汇合成胆总管，胆总管分为四段，即十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁段，在十二指肠壁段中有与胰管汇合成的肝胰壶腹，并开口于十二指肠肠腔。

6．胰

（1）位置与体表投影：位于腹上区和左季肋区，横过第1、2腰椎前方，除胰尾外大部分属腹膜外位，右侧被十二指肠环绕而较低，左侧靠近脾门而较高。体表投影为下缘平脐上5cm，上缘约平脐上10cm。

（2）胰的分部

①胰头：位于第2腰椎右侧，被十二指肠呈“C”形环绕，前有横结肠系膜根越过并邻空肠，后有下腔静脉、右肾静脉及胆管下行，上有胃的幽门及十二指肠上部，左有肝固有动脉、肝门静脉、门腔淋巴结等。

②胰颈：乃胰头与胰体之间狭窄的部分，于幽门的后下方，其后有肠系膜上静脉通过，并与脾静脉在胰颈后汇合成肝门静脉。

③胰体：较长，位于第1腰椎平面，前隔网膜囊与胃后壁为邻，后有腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉，上缘右腹腔干，腹腔丛，脾动脉沿此而行。

④胰尾：是胰左端的狭细部分，末端达脾门，有一定的移动性。

（3）胰管与副胰管：胰管位于实质内起自胰尾，横贯全长，接纳各小叶导管于胰头处与胆总管汇合成肝胰壶腹，副胰管位于胰头上部，主要引流胰头上部的胰液开口于十二指肠小乳头，常与胰管相连。

（4）血管：胰的动脉主要有十二指肠上前动脉、十二指肠上后动脉、前胰十二指肠下动脉、胰背动脉、胰下动脉、脾动脉胰支和胰尾动脉，胰的静脉多与同名动脉伴行，汇入肝门静脉系统。

（5）淋巴：淋巴液起自毛细淋巴管，最终沿血管达胰表面，注入胰上下淋巴结及脾淋巴结，然后入腹腔淋巴结。

6．神经　由腹腔神经丛、肝丛、脾丛及肠系膜上丛等发出分支支配。

7．脾

（1）形态：脾是人体最大的淋巴器官，色暗红，质软，外有纤维结缔组织被膜包裹，外形不规则可呈三角形、长圆形、圆形。脾分膈、脏两面，前、后两端和上、下两缘，脏面凹陷有脾血管、淋巴管、神经等出入称脾门，出入脾的结构称脾蒂。

（2）位置与体表投影：位于左季肋区的肋弓深处，与膈相贴。体表投影为脾长轴与左第10肋平行，脾后上端平左侧第9肋上缘，距后正中线4～5cm，脾前下端平左侧第11肋达腋中线。

（3）脾段：脾由2～5个独立脾段构成，常见四段：上极段、上中段、下中段、下极段，每个脾段由脾动脉一条分支供血，并有一条静脉引流，相邻脾段由段件静脉相连。

（4）血管：动脉多起自腹腔干，沿胰背侧上缘左行，入脾韧带内并分支而后经脾门入脾内。脾静脉由脾门处2～6条属支组成，沿途吸纳胃短静脉、胃网膜左静脉、胃后静脉、肠系膜下静脉及胰的一些小静脉，右至胰颈处与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉。

（5）淋巴和神经：脾不是淋巴的滤器，所以没有淋巴输入管，在脾门处可见淋巴输出管进入脾门处淋巴结。而后入腹腔淋巴结。脾的神经支来自脾丛，脾丛随脾动脉分布，其接受腹腔神经丛、左肾上腺丛、左膈丛的分支。

（6）副脾：色泽硬度与脾一致，出现率为5.76%～35%，位置、数目、大小等均不恒定，功能与脾相同。

（二）结肠下区

结肠下区位于横结肠及其系膜与小骨盆上口之间，主要有空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠等脏器。

1.空肠及回肠

（1）位置与形态结构：空肠与回肠占据结肠下区的大部，上段是空肠，始于十二指肠空肠曲，下段是回肠，末端接续盲肠。空肠、回肠均属腹膜内位器官，借系膜悬附腹后壁，因此总称系膜小肠。据统计，空、回肠平均全长为410.5cm。纡曲多襻，两部间无明显分界，大约空肠占近侧的2/5，主要盘曲于结肠下区的左上部；回肠占远侧的3/5，盘踞结肠下区的右下部，并垂入盆腔。空肠一般比较粗，壁较厚，色较红，富血管，黏膜环状皱襞多而高，绒毛发育良好，黏膜内散在孤立淋巴滤泡，系膜内血管弓和脂肪均较少。而回肠则管径较细，壁较薄，血管比较少，颜色稍白，环状皱襞疏而低，黏膜内除有孤立淋巴滤泡外，尚有集合淋巴滤泡，系膜血管弓较多，脂肪亦较丰富。

（2）肠系膜：肠系膜将空、回肠悬附于腹后壁，其在腹后壁附着处称小肠系膜根，从第2腰椎左侧斜向右下，到达有骰骼关节前方，长约15cm。肠系膜由于根短而肠缘长，因此整体呈扇状，并随肠襻形成许多折叠，乃双层腹膜结构，两层间主要有血管、淋巴管、淋巴结、神经和脂肪组织。血管、淋巴管和神经在肠的系膜缘处进出肠壁。

（3）血管、淋巴及神经

①动脉：空、回肠的动脉来源于肠系膜上动脉。肠系膜上动脉平第1腰椎起于腹主动脉，向前下穿出胰颈下缘，跨十二指肠水平部前方，入肠系膜走向右下。此动脉在肠系膜内放射状走向肠壁，途中分支吻合，形成动脉弓。小肠近侧段只有l～2级动脉弓，远侧段弓数增多达3～4级，回肠末段弓数又减少。末级弓发出直动脉分布于肠壁，直动脉间缺少吻合。

②静脉：空、回肠静脉与动脉伴行，汇入肠系膜上静脉，继沿相应动脉右侧上行，汇合脾静脉，形成肝门静脉。

③淋巴：小肠淋巴管伴血管行走，注入肠系膜淋巴结。肠系膜淋巴结为数可达百余个，沿肠血管及血管弓分布，输出管注入肠系膜上动脉根部的肠系膜上淋巴结，再注入腹腔干周围的腹腔淋巴结，最后汇为肠干注入乳糜池；部分输出管直接汇入肠干入乳糜池。

④神经：空、回肠的神经支配受内脏运动神经的交感与副交感双重支配，同时有感觉神经分布，它们来自腹腔丛和肠系膜上丛，沿肠系膜上动脉及其分支到肠壁。小肠的交感神经，其节前纤维起于脊髓第9～11胸节，经交感干、内脏神经入腹腔丛和肠系膜上丛，在腹腔神经节和肠系膜上神经节内换元，发出节后纤维，分布到肠壁。它们抑制肠的蠕动和分泌，使肠的血管收缩。小肠的副交感神经节前纤维来自迷走神经，至肠壁内神经丛换元后，发出节后纤维，支配肌层和肠腺，促进肠的蠕动和分泌。小肠的感觉纤维随交感和副交感神经分别传入脊髓第9～11胸节和延髓。痛觉冲动主要经交感神经传入脊髓，故小肠病变时牵涉性痛出现于脐的周围（第9－12胸神经分布区）。

2．盲肠与阑尾

（1）盲肠：位于大肠起始部，右髂窝内，长6～7cm，左侧接回肠末端，后内侧壁有阑尾附着，上方续于升结肠，右侧为右结肠旁沟，常为大网膜所覆盖，回肠末端连于盲肠部分有防止盲肠内容物回流的皱襞称回盲瓣。盲肠表面也有结肠系膜带、网膜带、独立带3条结肠带，向下汇聚于阑尾根部，延续为阑尾的纵行肌。

（2）阑尾：根部附着于盲肠后壁的蚓状突，多位于右髂窝内，长6～8cm，直径0.5～0.6cm，属于腹膜内位器官，阑尾活动度较大，常有以下几种位置：回肠前位、盆位、盲肠后位、回肠后位、盲肠下位。阑尾动脉起于回肠动脉或者其分支，属于无分支的终末动脉，静脉与动脉伴行，属于肝门静脉收集范围。

3．结肠

（1）位置、毗邻及分布：结肠是盲肠与直肠之间的肠段，围绕空、回肠周围，分升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四部分。

①升结肠：于回盲瓣部续接盲肠，沿腹腔右外侧上行至肝下移行为横结肠，长约15cm。此移行处称结肠右曲或结肠肝曲，其后为右肾，内侧稍上为十二指肠，前上为肝右叶与胆囊。

②横结肠：于右季肋区起于结肠右曲，呈向下的弧状弯曲，于左季肋区移行为降结肠，长40～50cm。此移行处称结肠左曲，或称结肠脾曲，其内贴左肾，后贴胰尾，前邻胃大弯。横结肠为活动范围最大的肠段，上有肝、胃，下邻空、回肠。

③降结肠：于脾的下端续于结肠左曲，长25～30cm。

④乙状结肠：于左髂嵴处结降结肠，于第3骶椎高度延为直肠，长约40cm。前被空肠袢覆盖，后方与左髂腰肌、左髂外血管、睾丸（卵巢）血管及左输尿管相邻。

（2）血管：其动脉主要有起自肠系膜上动脉的回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉，以及起自肠系膜下动脉的左结肠动脉和乙状结肠动脉。结肠的静脉与动脉基本伴行，结肠左曲以上的静脉血分别经回结肠静脉、右结肠静脉、中结肠静脉而汇入肠系膜上静脉，结肠左曲以下的静脉血经左结肠静脉、乙状结肠静脉入肠系膜下静脉而后入肝门静脉。

（3）淋巴：盲肠与阑尾根部淋巴管常分两组，前组经盲肠前方至回盲前淋巴结，后组至盲肠后淋巴结，两者输出管均汇入回结肠淋巴结。结肠的淋巴管直接或间接地汇入肠系膜上、下淋巴结。

（4）神经：盲肠、阑尾、升结肠和横结肠的神经支配来自肠系膜上丛和腹腔丛的下延部，降结肠、乙状结肠和直肠上部的神经来自腹主动脉丛的分丛：肠系膜下丛。结肠左曲以上的结肠和阑尾的副交感神经是迷走神经的分支，结肠左曲以下的肠管由脊髓骶第2～4节段副交感神经中枢发出的盆内脏神经支配。

4．肝门静脉　通常肝门静脉主要由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成，肠系膜上静脉与脾静脉汇合的部位一般在胰颈的后方，但有的在胰颈、胰体交界处或胰头的后方，肝门静脉自胰腺的后方上行，经十二指肠上部的深面进入肝十二指肠韧带，然后继续上行达第一肝门，分为左、右两支，分别进入左、右半肝。肝门静脉的属支主要有肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉和肠系膜下静脉，此外还有胃有静脉、胆囊静脉和附脐静脉。肝门静脉行于肝十二指肠韧带内，其右前方为胆总管，左前方为肝固有动脉，后方隔网膜孔与下腔静脉相对，肝门静脉的方向多与下腔静脉交叉成角，少数为二者前后平行。

（1）肝门静脉系统的胃左静脉、胃短静脉和胃后静脉，在食管下段和胃底处，与腔静脉系统奇静脉的食管静脉相吻合。在肝门静脉高压症时，血液可经胃左静脉至食管静脉、奇静脉流入上腔静脉，因此可发生食管、胃底静脉曲张。

（2）肝门静脉系统的肠系膜下静脉的直肠上静脉，在直肠下段与腔静脉系统的髂内静脉的直肠中、下静脉相吻合，在肝门静脉高压症时，直肠下段静脉可曲张成痔。

（3）肝门静脉系统的附脐静脉，在脐周围与腹壁上静脉及胸腹壁静脉相吻合，与上腔静脉相交通。同时，也与腹壁下静脉及腹壁浅静脉相吻合，而与下腔静脉相交通。在肝门静脉高压症时，位于脐周围的腹壁浅表静脉可发生曲张，称为“海蛇头”。

肝门静脉与一般静脉不同，它的始末均为毛细血管。一端始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，另一端终于肝小叶内的血窦，而且肝门静脉及其属支均缺乏瓣膜。由于这些特点，无论肝内或肝外的门静脉阻塞，均可引起血液逆流，导致肝门静脉高压症。

（三）腹膜后隙

腹膜后隙位于腹后壁腹膜与腹内筋膜之间，上界为膈下界为骶骨岬，主要有肾、肾上腺、输尿管、腹部大血管、神经、淋巴结及大量结缔组织等。

1.肾

（1）位置与毗邻：肾位于脊柱的两侧，贴附于腹后壁，右肾低于左肾1～2cm，右肾上端平第12胸椎，下端平第3腰椎；左肾上端平第11胸椎，下端平第2腰椎。左侧第12肋斜过左肾后面的中部，第11肋斜过左肾后面的上部；右侧第12肋斜过右肾后面的上部。

肾门的体表投影：在腹前壁位于第9肋前端，在腹后壁位于第12肋下缘与竖脊肌外缘的交角处，此角称肾角或背肋角。肾病变时，此处常有压痛或叩击痛。肾的体表投影在后正中线两侧2.5cm和7.5～8.5cm处各做两条垂线，通过第11胸椎和第3腰椎棘突各做一水平线，肾即位于此纵横标志线所组成的两个四边形范围内。若此范围内如有疼痛等异常表现时，常提示肾有病变。

肾的上方借疏松结缔组织与肾上腺相邻，内下方以肾盂续输尿管，两肾的内后方分别有左、右腰交感干。左肾的上部有胃后壁，中部有胰横过，下部有空肠及结肠左曲，内侧为腹主动脉；右肾的上部为肝右叶，下部为结肠左曲，内侧为十二指肠降部及下腔静脉。

（2）肾门、肾窦、肾蒂

①肾门：为肾内缘中部凹陷处称肾门，有肾血管、肾盂、神经和淋巴管出入。其边缘称为肾唇，分为前唇和后唇。

②肾窦：由肾门深入肾实质所围成的腔隙称肾窦，内有肾动脉的分支、肾静脉的属支、肾盂，肾大、小盏，神经、淋巴管和脂肪组织等。

③肾蒂：由出入肾门的肾血管、肾盂、神经和淋巴管等所组成。肾蒂主要结构的排列由前向后依次为肾静脉、肾动脉和肾盂；由上向下依次为肾动脉、肾静脉和肾盂。

（3）肾血管与肾段：肾动脉多平第l～2腰椎间盘高度起自腹主动脉，于肾静脉的后上方横行向外，经肾门入肾。由于腹主动脉位置偏左，故右肾动脉较长，并经下腔静脉的后面右行入肾。肾动脉的支数多为1支，2支或3～5支者少见，肾动脉进入肾门之前，多分为前、后两干，由前、后干分出段动脉。前干分出上段动脉、上前段动脉、下前段动脉和下段动脉，后干延续为后段动脉。每条段动脉均有相应供血区域，上段动脉分布于肾上端；上前段动脉至肾前面中上部及肾后面外缘；下前段动脉至肾前面中下部及肾后面外缘；下段动脉至肾下端；后段动脉至肾后面的中间部分。每一段动脉分布的肾实质区域称为肾段。肾段共有五个：上段、上前段、下前段、下段和后段。肾各段动脉之间较少吻合，若某一段动脉血流受阻时，其相应供血区的肾实质即可发生坏死。

（4）输尿管：输尿管是位于腹膜后隙的细长管状器官，位于脊柱两侧，左、右各一。上端起自肾盂，下端终于膀胱，在成人长25～30cm。通常将输尿管分为三部。

①腹部：自肾盂与输尿管交界处至跨越髂血管处；输尿管腹部长13～14cm，紧贴腰大肌前面向下内侧斜行，在腰大肌中点的稍下方有睾丸血管斜过其前方。输尿管腹部的体表投影在腹前壁与半月线相当；在腹后壁约与腰椎横突尖端所做的连线一致。输尿管腹部的上、下端分别是解剖上的第1、2狭窄部。

②盆部：从跨越髂血管处至膀胱壁。

③壁内部：斜行穿膀胱壁，终于膀胱黏膜的输尿管口。

（四）肾上腺

肾上腺为成对的内分泌器官，位于两肾的上端，属腹膜外位器官，肾上腺与肾共同包在肾筋膜内，位于腹膜后隙内脊柱的两侧，如以椎骨为标志，则平第11胸椎高度。肾上腺的形态，左侧为半月形，右侧呈三角形，高约5cm，宽约3cm，厚0.5～1cm，重5～7g（图6-6）。

（五）腹主动脉

腹主动脉又称主动脉腹部，为胸主动脉的延续，在第12胸椎下缘前方略偏左侧，经膈的主动脉裂孔进入腹膜后隙，沿脊柱的左前方下行，至第4腰椎下缘水平分为左、右髂总动脉。腹主动脉全长14～15cm，周径2.9～3cm。其在腹前壁的体表投影：从胸骨颈静脉切迹至耻骨联合上缘连线的中点以上约2.5cm处开始，向下至脐左下方2cm处，画一条宽约2cm的带状区，即是腹主动脉的投影。两髂嵴顶点连线的中点，为腹主动脉下端在腹前壁的体表投影。腹主动脉的分支可分为脏支和壁支两类，脏支又可分为不成对的和成对的两种。

图6-6　肾上腺

A.肾上腺毗邻；B.肾上腺外观

1.不成对的脏支

（1）腹腔干：此为一短干，在膈主动脉裂孔的稍下方，其起点平面以第1腰椎水平居多，平均长度为2.45cm。腹腔干的分支有肝总动脉、脾动脉和胃左动脉。

（2）肠系膜上动脉：于腹腔干的稍下方，起自腹主动脉前壁，起点多在第1腰椎水平。经胰腺下缘与十二指肠水平部之间进入小肠系膜根，向右下至右髂窝。当肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角过小，或肠系膜上动脉起点过低时，可压迫十二指肠引起梗阻。

（3）肠系膜下动脉：在第3腰椎水平，起自腹主动脉下部的前壁，距腹主动脉分叉处3～4cm。沿腹膜壁层后方行向左下方，经乙状结肠系膜进入盆腔，移行为直肠上动脉。

2．成对的脏支

（1）肾上腺中动脉：左、右各1支，在肾动脉上方相当于第1腰椎高度起自腹主动脉侧壁，向外经膈的内侧脚至肾上腺中部。

（2）肾动脉：在第2腰椎平面、肠系膜上动脉起点的稍下方，由腹主动脉的两侧壁发出。左肾动脉较短，右肾动脉较长。

（3）睾丸（卵巢）动脉：在肾动脉起点稍下方，起自腹主动脉的前外侧壁，睾丸动脉经腹股沟管内口穿行于腹股沟管，分布至睾丸；卵巢动脉行于卵巢悬韧带与子宫阔韧带中，分布于卵巢。

3．壁支

（1）膈下动脉：在膈主动脉裂孔处，由腹主动脉的起始处发出，向上分布于膈。

（2）腰动脉：通常有4对，由腹主动脉后壁的两侧发出，经腰椎体的前面或侧面与腰静脉伴行，在腰大肌的内侧缘分出背侧支和腹侧支。背侧支供血到背部诸肌、皮肤和脊柱；腹侧支供血到腹壁，并与其他腹前外侧壁的血管有吻合。

（3）骶正中动脉：起自腹主动脉末端背侧，经第4～5腰椎、骶骨、尾骨的前面下行，向两侧发出腰最下动脉，贴第5腰椎体走向外侧，及骶外侧支、直肠支等，供血到邻近组织。

（六）下腔静脉

1．下腔静脉在第5腰椎水平由左、右髂总静脉汇合而成，是人体最大的静脉，主要收集下肢、盆部和腹部的静脉血。汇于脊柱的右前方，沿腹主动脉的右侧上行，经肝的腔静脉沟、穿膈的腔静脉裂孔，开口于右心房。下腔静脉的前面有肝、胰头、十二指肠水平部、右睾丸（卵巢）动脉及小肠系膜根越过。后面为有膈脚、第1～4腰椎、右腰交感干和腹主动脉的壁支。右侧与腰大肌、右肾、右肾上腺相邻，左侧为腹主动脉。下腔静脉的属支有髂总静脉、右睾丸（卵巢）静脉、肾静脉、右肾上腺静脉、肝静脉、膈下静脉和腰静脉等，其中大部分属支与同名动脉伴行。

（1）膈下静脉：收集膈中央部及肾上腺的静脉。

（2）睾丸静脉：起自睾丸的蔓状静脉丛，穿过腹股沟管深环，汇为2条睾丸静脉，沿后腹壁腹膜后方，并与同名动脉伴行，经腰大肌和输尿管的腹侧上行，合为1支，右侧者斜行汇入下腔静脉，左侧者几乎垂直上升汇入左肾静脉。两侧卵巢静脉自盆侧壁上行，越过髂外血管后的行程及汇入部位，与睾丸静脉相同。男性左侧精索静脉曲张较为常见，因为左侧睾丸静脉的血流经左肾静脉注入下腔静脉，流程较长；左侧睾丸静脉垂直上升，以直角汇入左肾静脉，回流阻力较大；上行过程中有乙状结肠跨过，易受其压迫；左肾静脉从肠系膜上动脉根部与腹主动脉所形成的夹角中经过汇入下腔静脉，左肾静脉回流受阻亦可累及左睾丸静脉。

（3）腰静脉：共有4对，与腰动脉伴行，收集腰部组织的静脉血，直接汇入下腔静脉。腰静脉与椎外静脉丛吻合，进而与椎内静脉丛相通，可间接收纳椎内和脊髓的部分血液。各腰静脉之间有纵行的交通支相连，称腰升静脉。腰升静脉下与髂腰静脉、髂总静脉及髂内静脉相连；上与肾静脉、肋下静脉相通，经膈左右脚入后纵隔。左侧移行于半奇静脉，右侧移行于奇静脉，最后汇入上腔静脉。腰升静脉是沟通上、下腔静脉系统间侧支循环的途径之一。下腔静脉的变异包括双下腔静脉、左下腔静脉、下腔静脉肝后段缺如。

（七）腰交感干

由4～5对腰交感神经节和连于其间的节间支组成。位于腰椎体的前外侧、腰大肌内侧缘，并被椎前筋膜所覆盖，上方连于胸交感干，下方延续为骶交感干，左、右交感干之间有交通支。左腰交感干与腹主动脉左缘相邻，二者相距0.5～2cm，其中以相距1cm者为多见。右腰交感干的前面有下腔静脉及腰静脉，干的下段位于左、右髂总静脉的后方。左、右交感干外侧有生殖股神经并行。

腰神经节，位置与数目上常有变异。第1、2、5腰神经节位于相对应椎体的平面，第3、4腰神经节的位置多高于相对应的椎体，第3腰神经节多位于第2～3腰椎间盘平面，第4腰神经节多位于第3～4腰椎间盘平面，在腰交感干附近还有小的淋巴结，易与腰神经节混淆，应注意鉴别。