第八节 原发性肾病综合征
原发性肾病综合征（idiopathic nephrotic syndrome，INS）是儿科的常见病，在泌尿系统疾病中仅次于急性肾小球肾炎和泌尿道感染，居第三位。
肾病综合征是以肾小球基底膜通透性增高为主要病变的一组临床综合征。典型病例具有四大临床特点：①大量蛋白尿；②低白蛋白血症；③全身性水肿；④高胆固醇血症。
一、护理评估
（一）病因和发病机制 肾病综合征按病因可分为原发性、继发性及先天性三种，原发性肾病综合征占90％以上，其次为各种继发性肾病综合征，先天性肾病综合极为罕见。
原发性肾病综合征的病因不清楚，其发病往往因呼吸道感染、过敏反应等而触发，继发性肾病综合征病因则主要有感染、药物、中毒等或继发于肿瘤、遗传及代谢疾病以及全身性系统性疾病之后。
1.感染 各种细菌（链球菌感染后肾炎、葡萄球菌感染后肾炎等）、病毒（HBV相关性肾炎、HIV相关陛肾炎、HCV相关性肾炎）、寄生虫（疟疾、血吸虫、丝虫）、支原体、梅毒、麻风等。
2.药物、中毒、过敏 药物有青霉胺、海洛因、非甾体类抗炎药、丙磺舒、巯甲丙脯酸、三甲双酮、甲妥因、高氯酸盐、抗蛇毒素、造影剂，中毒及过敏因素则有金有机物、无机汞、有机汞、元素汞蜂蛰、蛇毒、花粉、血清，预防接种等。
3.全身性系统性疾病 包括系统性红斑狼疮，过敏性、疱疹性皮炎，淀粉样变性，类肉瘤病，Sjogren’s综合征，类风湿性关节炎，混合性结缔组织病等。
4.肿瘤 恶性肿瘤特别是淋巴细胞恶性肿瘤易诱发肾病综合征，包括霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、白血病、Wilm瘤、黑色素瘤、多发性骨髓瘤、肺透明细胞癌等。
5.遗传性疾病 Alport综合征、指甲－髌骨综合征、Fabry病、镰状红细胞贫血、胱氨酸病、Jenue综合征、抗胰蛋白酶缺乏等。
6.代谢及内分泌疾病 糖尿病、桥本甲状腺炎、淀粉样变性等。
（二）病理 PNS可见于各种病理类型。根据国际儿童肾脏病研究组（1979）对521例小儿PNS的病理观察有以下类型：微小病变（76.4％），局灶性节段性肾小球硬化（6.9％），膜性增生性肾小球肾炎（7.5％），单纯系膜增生（2.3％），增生性肾小球肾炎（2.3％），局灶性球性硬化（1.7％），膜性肾病（1.5％），其他（1.4％）。由此可见，儿童NS最主要的病理变化是微小病变型。
（三）临床表现 水肿最常见，开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身，呈凹陷。未治疗或时间长的病例可有腹水或胸腔积液。一般起病隐匿，常无明显诱因。大约30％有病毒感染或细菌感染发病史，70％肾病复发与病毒感染有关。常伴有尿量减少，颜色变深，无并发症的病人无肉眼血尿，而短暂的镜下血尿可见于大约15％的病人。大多数血压正常，但轻度高血压也见于约15％的病人，严重的高血压通常不支持微小病变型NS的诊断。约30％病例因血容量减少而出现短暂肌酐清除率下降，一般肾功能正常，急性肾衰竭少见。部分病例晚期可有肾小管功能障碍，出现低血磷性佝偻病、肾性糖尿、氨基酸尿和酸中毒等。
（四）并发症
1.感染 过去肺炎、严重皮肤感染和原发性腹膜炎等曾是极期肾病死亡的主要原因。现在严重感染已明显少见，但上呼吸道感染、原发性腹膜炎和皮肤感染仍较常见。其中以腹膜炎最多见，可由肺炎链球菌、化脓链球菌、葡萄球菌或革兰阴性细菌引起。
2.电解质紊乱 由于血浆蛋白低，蛋白结合钙低，游离化钙正常，平时无低钙性抽搐。长期忌盐，在大量利尿，合并吐泻时可引起低钠血症、低盐综合征，偶可引起低血容量性休克。
3.肾静脉栓塞 临床上少见，表现为骤然发作的腰腹部剧痛、肉眼血尿，可合并急性肾功能衰竭。
（五）实验室及其他检查
1.尿液检查 尿蛋白定性+++～++++，定量每日＞0.1g/kg，单纯性肾病为选择性蛋白尿，一般无血尿。肾炎性肾病为非选择性蛋白尿，可有持续镜下血尿，尿沉渣红细胞＞10个/高倍视野。有时出现肉眼血尿，可见透明管型及少数颗粒管型。
2.血液 血浆总蛋白降低，常在30～50g/L（3～5g/dl），白蛋白明显降低（＜25g/ L），α 2和β球蛋白显著增高，出现白/球蛋白倒置。血胆固醇＞5.7mmol/L（220mg/dl）。血沉增快。血清补体在单纯性肾病可正常，而在肾炎性肾病可下降。
3.血清胆固醇 多明显增高，其他脂类如三酸甘油酯、磷脂等也可增高。由于脂类增高，血清呈乳白色。
4.肾功能检查 一般正常。单纯性者尿量极少时可有暂时性氮质血症。少数肾炎性者可伴氮质血症及低补体血症。
二、治疗要点
肾病综合征的治疗一为直接针对病因，即直接针对内源性或外源性抗原及相应的抗体。由于其发病机制未完全阐明，故目前特异性的病因治疗十分困难。目前，避免抗原的办法是预防感染和慎用药物，去除抗原的措施为清除体内各种病灶，如疖肿、龋齿、慢性扁桃腺炎、鼻窦炎、中耳炎等。二为针对非特异性炎症及介质系统，如补体系统的激活，中性粒细胞及巨噬细胞释放的溶酶体、白介素和氧自由基、血栓素A2和血管紧张素Ⅱ等，上述介质的抑制剂或拮抗剂有利于减轻蛋白尿。三为改善肾小球通透率，如降低肾小球毛细血管内压及肾小球血浆流量。四为针对并发症，如感染、电解质紊乱、血栓形成、肾上腺危象等。
（一）一般治疗
1.休息和生活制度 除非并发急性感染，一般并不需要绝对卧床休息。病情缓解后活动量增加，缓解约3～6个月左右可逐渐参加活动、学习，但应避免过累，注意预防感染。
2.饮食 可采用适合患儿胃口的一般饮食，不需特别忌口。有水肿和高血压时给低盐饮食（每日给盐0.5～1g），病情缓解后即不应忌盐，以免导致低钠血症。适当增加蛋白质，每日2～3g/kg，以给予优质蛋白如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鸡、鱼等为宜，以尽快纠正低蛋白血症。应注意在激素治疗期间，适当控制食量，以防过度肥胖和脂肪肝。
3.防治感染 注意皮肤护理，保持室内卫生和空气新鲜，保持一定的温度和湿度。避免接触麻疹、水痘等，避免到公共场所。各种预防接种可能引起复发，应推迟到肾病完全缓解后1年进行。目前不主张应用预防性抗生素和γ－球蛋白。一旦发生感染，应积极治疗。
4.利尿剂的应用 一般应用激素后7～14天内多数患儿开始利尿消肿，故可不用利尿剂；但高度水肿、合并皮肤感染、高血压、激素不敏感者常需用利尿剂。开始可用双氢克尿噻1mg/kg，每日2～3次，如2天内无效，可加至2mg/kg，并加用安体舒通。上述治疗疗效差时可用强利尿作用的袢利尿剂如速尿或利尿酸钠。患儿血浆白蛋白＜20g/L时，常伴严重水肿，一般利尿剂作用不好时可先用无盐白蛋白或血浆代用品静脉注入0.5g/kg，60分钟后再静注速尿，可有良好效果。顽固性水肿可试用肾小血管扩张剂如多巴胺，每分钟滴入2～4μ g/kg，也可用硝普钠（或酚妥拉明）及速尿2mg/kg静脉滴注，常可起到利尿降血压的作用。
（二）特效治疗 自50年代以来已有充分资料说明肾上腺皮质激素和细菌毒药物对微小病变有特效作用，可使绝大多数病例达到临床缓解，病理变化恢复正常，对其他类型也有一定程度的疗效。
1.肾上腺皮质激素治疗 肾上腺皮质激素有使尿蛋白消失或减少以及利尿作用，为单纯性肾病的首选药物。治疗开始前最好先观察1周左右以便详细了解病人情况，检查有无感染或慢性病灶存在，适量应用利尿剂以及观察有无自行缓解趋势。目前关于肾上腺皮质激素治疗尚无统一方案，治疗方案很多，但一般均分两个阶段用药：①诱导缓解阶段，泼尼松足量给药1.5～2mg/kg分3～4次口服，疗效4～8周；②巩固阶段，间歇用药或隔日清晨顿服，渐减量，停药。
目前国际及国内常用的两种方案为：
（1）短疗程方案：国际肾脏病研究组建议此方案。泼尼松每日2mg/kg，每日总量不超过60mg，分3～4次给药，疗程4周，然后改为1.3mg隔日清晨顿服4周，如在治疗开始4周以后尿蛋白才开始阴转，则由阴转日算起隔日用药4周，总疗程为8～12周。
（2）中、长程治疗方案：国内多用此方案。泼尼松每日1.5～2.0mg/kg，分次给药，尿蛋白阴转后延长以上治疗2周，一般是足量治疗不超过8周，改为1.5～2.0mg/kg隔日清晨顿服，以后每2周减量1次，总疗程6个月。凡尿蛋白阴转较晚者（4周以上）或尿蛋白转阴不稳定者，减药要缓慢，总疗程可延至9～12个月。
2.细胞毒药物 环磷酰胺，每日2.0～2.5mg/kg。晨顿服，持续用8～12周。或考虑用环磷酰胺冲击治疗。或用苯丁酸氮芥，在泼尼松治疗尿蛋白转阴后1周开始，每日0. 2mg/kg，清晨顿服，持续6周，总量不超过10mg/kg，仍需继续用大剂量长程隔日治疗。细胞毒药物还可采用氮芥、硫唑嘌呤等。
（三）难治性肾病综合征的治疗 难治性肾病综合征是原发性肾病综合征中频繁复发、激素依赖和耐药病例的总称。小儿肾病中经种种治疗均难以奏效的难治性病例约占10％。肾病综合征的复发与激素疗程的长短有一定关系。大量短程疗法（国际方案）1年以上的复发病例几乎是大量长程疗法（6～12个月）的一倍，2年以上仍多40％。为了减少复发甚至频繁复发，国内多采用中长程疗法。尽管所用激素疗程的长短不一，肾病病人频繁复发的可能性与其首次复发的时间关系密切。凡在激素使用过程中及停用后4个月以内早期复发的病人，以后不久就出现频繁复发。反复感染也是复发的重要原因。有感染发生应立即予以控制，常可收到明显的效果。最常见的是上呼吸道感染，但全身其他处的感染应注意搜寻，症状不明显的尿路感染也不应忽视，每当复发都应排除合并尿路感染的可能。但必须指出，由于不正规治疗所引起的复发或频繁复发病例不应算是真正的难治病例，应注意加以区别。
1.肾上腺皮质激素 难治性肾病综合征应用常规激素治疗无效，但可以根据不同情况适当延长疗程，改变剂型或增加剂量。
（1）长疗程、大剂量治疗：通常情况下，对激素敏感病儿强的松每日2mg/kg8周治疗后可获得完全缓解，但对激素耐药者可适当延长强的松（剂量同前）用药时间至10～12周，以后每4～6周减量1次，减量2～3次后改隔日疗法，总疗程1年以上，甚至2～3年。但如10～12周内尿蛋白持续不减，初剂量用药时间不宜太长，以免发生严重的副作用。
（2）对激素依赖或频繁复发者可采用长期隔日小剂量维持：即强的松初治剂量每日2mg/kg，直至病情缓解后，开始逐渐减量至隔日15～25mg时，每隔3个月或更长时间减量1次，每次减去隔日量5mg，找出病人维持缓解的最低需要量，以此剂量长期维持，疗程数年。
（3）大剂量冲击疗法：本法适用于激素耐药、依赖或频繁复发者。以大剂量（15～30mg）甲基强的松龙加5％葡萄糖液100～200ml静脉点滴，连续3次（每日或隔日1次），以后每隔半个月加强冲击1次，一般3～4次。冲击治疗间歇口服前述剂量的强的松。激素冲击疗法一般不提倡用氢化可的松或地塞米松，因此二药产生水钠潴留的副作用较大，有时反而可引起严重的水肿而加重病情。使用激素冲击疗法应注意高血压和感染等合并症的发生，非难治性肾病综合征不宜滥用。
2.免疫抑制剂 对多复发型以及激素依赖和激素耐药的病例可用免疫抑制剂。多复发型加用免疫抑制剂后，常可延长缓解期。但因具有较强的毒性作用，除非病人已经或将要产生激素毒性，一般不使用。
（1）环磷酰胺（CTX）：主要用于频繁复发者，对激素依赖或病理类型为局灶节段性肾小球硬化（FSGS）者疗效差，一般不用。用法：每日2～3mg/kg，总剂量须达200～250mg/ kg，疗程8～12周，用药3个月以上或总剂量超过300mg/kg，可引起性腺损害（主要见于男孩）。本品常与激素合用，一般隔日加强的松1～2mg/kg。
（2）苯丁酸氮芥：主要用于频繁复发或激素依赖者，一般在继续强的松治疗同时加用。开始剂量为每日0.1～0.2mg/kg，每日最高剂量不超过0.3mg/kg，总量不超过14mg/ kg，疗程不超过12周。根据最近研究，本药可引起严重的远期副作用，如青春前期男孩的睾丸萎缩、肾癌、白血病等。
（3）氮芥：近年有人采用强的松和氮芥联合治疗，对难治性肾病综合征取得较好疗效，剂量每日0.1mg/kg，连用4天，强的松疗程8周，具有疗程短、毒性小、对性腺毒性小等优点。
（4）长春新碱：有人用它与地塞米松或强的松联合治疗RNS取得一定的疗效。用法：每次0.75mg/kg（最大量不超过2mg/kg），加生理盐水静滴或加入20ml生理盐水缓慢静注，每周2次，连用3～4周，同时应用地塞米松每日0.5～0.75mg静脉滴注，连用3天后改强的松口服（每日1～2mg/kg）至尿蛋白转阴后1周减量，总疗程6～8个月。
（5）环孢素A：治疗RNS多采用小剂量，4～5mg/kg，分早晚2次，疗程3～6个月，并同时服用强的松。有人认为，本品治疗RNS近期疗效较好，但停药后易复发，再用药仍有效。
（6）雷公藤多甙：用法：每日1mg/kg分2～3次口服，持续用药12周，继以间歇用药12周为一疗程。近期疗效达84.6％。
3.抗凝治疗
（1）肝素：主要用于高凝状态较严重的病例。首剂100U/kg，溶于5％葡萄糖液50～100ml中静滴，约1小时滴完。以后用量每次50～100U/kg，每日2～3次，1周后改为皮下注射，注射速度宜慢，注射后用手掌按压注射部位5分钟。4周后继续以苄丙酮香豆素每日0.05～0.4mg/kg或华法令每日1～2mg/d口服，维持治疗半年至1年。治疗中防止出血，必要时静脉注射鱼精蛋白中和。
（2）潘生丁：剂量每日5～10mg/kg，分次口服，疗程可达1年以上，无明显副作用。使用于高凝状态较轻、激素或免疫抑制剂治疗无效病例，多同上述药物合用。
另外，藻酸双酯钠、蛇毒抗栓酶均有降低血粘度、改善微循环的作用，在临床中亦可选用。前者1～2mg/（kg·d），分3次口服，可长期维持；后者0.25U/d，溶于5％葡萄糖液250ml中缓慢静滴，3周为一疗程。
4.联合疗法 对激素无效应的病例，原则上应进行肾活组织检查，再结合血生化和免疫学检查结果制定治疗方案。如有免疫机制参与应使用免疫抑制或兴奋剂，有高凝状态存在应使用抗凝剂，但在临床上两者往往难以区分，这样的病例应使用联合疗法。文献报道，近年常用的联合治疗方案有下列几组，可根据情况选用：四联疗法：强的松（Pred）+ CTX+肝素+潘生丁。双P疗法：Pred每日1mg/kg+PSS0.2g静滴，每日1次，全程4周。强的松龙与苯丁酸氮芥交替使用，强的松龙每日1g，静滴，连用3天改为每日0.5mg/kg，每1、3、5月；苯丁酸氮芥每日0.15mg/kg，第2、4、6月；全程6个月。地塞米松、CTX冲击疗法：地塞米松每日0.5～1mg/kg，静滴，CTX每日15～20mg/kg，4天为一疗程。结束后用Pred，隔日疗法巩固治疗。CTX+华法令+潘生丁：用于不适于激素治疗者。抗栓酶、肝素交替疗法：蛇毒抗栓酶每日0.25～0.5U，静滴，用7天；再用肝素每日50mg，静滴7天。如此交替用4周。
5.左旋咪唑 为T细胞调节剂，能延长频繁复发缓解时间或减少发作次数，并能减少激素用量。用法：隔日2～2.5mg/kg，口服，疗程1年或更长，无明显副作用。
6.预防并发症 有效地控制各种并发症，不仅能加速病情缓解，而且还能预防复发，改善病儿预后，所以，应十分重视各种并发症如感染、血栓形成和激素的不良反应的防治。
三、护理问题
（一）体液过多 与低蛋白血症导致的水钠潴留有关。
（二）营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白由尿中丢失有关。
（三）有皮肤完整性受损的危险 与高度水肿导致局部抵抗力下降有关。
（四）有感染的危险 与免疫力低下、糖皮质激素的使用有关。
（五）潜在并发症 药物的不良反应、电解质紊乱、血栓形成等。
（六）体像紊乱 与长期使用糖皮质激素有关。
（七）焦虑 与病情反复及病程长有关。
四、护理措施
（一）一般护理
1.休息 重症儿应卧床休息。一般患儿每日定时起床后活动，保持较为正常的日常生活，并对预防血管栓塞有利。过分劳累可引起病情反复，应予制止。病情完全缓解后，即使仍服用维持剂量的激素，可根据具体情况，就近上学，免体育活动。
2.饮食 可进低盐饮食。若水肿严重，尿少接近无尿时进无盐饮食。蛋白质以高生物价的优质蛋白为主，还应供给足够的钙剂和维生素D。消肿，尿量正常后切勿过分限制食盐。
3.加强基础护理 重点为皮肤护理。静脉穿刺要选好静脉，要求一次穿刺成功以减少皮肤感染机会。重度水肿时尽量少用肌肉注射以免引起注射处感染或引起深部脓肿。另外要注意患儿安全，预防骨折。
4.心理护理 本病多为学龄前及学龄期儿童，病程较长，一般要休学6～12个月，因此必须做好心理护理。主动向病儿说明病情。让其耐心配合治疗，树立信心，克服焦躁心理，争取早日缓解。病情稳定后可帮助其复习文化课，安排规律生活。激素治疗后出现肥胖等副作用时，要耐心解释，尤其对女孩，要帮助其克服害羞及恐惧心理，坚持治疗。
（二）病情观察与护理
1.一般观察 水肿期注意观察体重、血压、体温；水肿程度、腹围；尿量、尿色及尿蛋白量；精神、食欲；有无恶心、呕吐、腹痛；面色及皮肤有无破损及感染等。凡治疗后体重减轻，水肿消退，尿量增多，尿蛋白量渐减少，精神食欲正常，提示病情好转。若经治疗体重增加，水肿加重，尿量减少，甚至不能平卧，出现呼吸困难，应及时与医生联系。
2.并发症观察
（1）感染：激素治疗可掩盖感染症状，必须提高警惕，及早识别。应用免疫抑制剂后，舌感染水痘或带状疱疹时，常常症状严重，应注意预防。
（2）腹痛：若出现剧烈腹痛应密切观察腹痛部位、性质，有无腹膜刺激征等，观察有无肉眼血尿，检查白细胞和分类，除外原发性腹膜炎或静脉栓塞。
（3）电解质紊乱：注意观察有无精神不振、无力、腹胀、心音低钝等低钾症状；有无食欲减退、恶心、呕吐、头痛，甚至发生惊厥等低钠症状；有无肢体疼痛、手足搐搦、惊厥等低钙症状。发现上述症状，及时报告医生处理。
（4）低血容量性休克：如病人出现呕吐及腹泻，要注意有无面色苍白、口渴、舌质干燥、四肢发凉、脉搏细弱、脉压差变小、尿量减少等低血容量休克的表现。及时通知医生，并送验血渗透压。
（5）急性肾上腺皮质功能不全：长期使用激素治疗的病人，要注意急性肾上腺皮质功能不全合并症，当发生感染及手术等应激情况时，应注意观察有无出冷汗、皮肤花纹、血压下降等表现。若有上述表现，应及时与医生联系，准备好静脉补充肾上腺皮质激素。
（6）血栓形成：注意观察有无腰痛、血尿等表现。有无下肢疼痛、肢体皮肤颜色改变、发凉等下肢血栓形成的表现。一旦发生肺血栓，可导致病人死亡或发生严重肺部病变。应及时报告医生，并协助抢救。
3.观察药物副作用 强的松每日大剂量分服时很快出现柯兴综合征，甚至高血压，骨质疏松，偶见精神症状，要密切注意其发展，采用对症治疗。免疫抑制剂服用期间，应定期复查白细胞及其分类，血小板数。当白细胞少于3.0×109/L，血小板少于5×109/L时需停药观察。观察尿色，鼓励多饮水，预防出现出血性膀胱炎。
（三）健康教育
1.帮助家长及病儿掌握本病有关知识，了解感染是本病最常见的并发症及复发的诱因，并采取措施积极预防。如避免受凉，防止感冒，避免劳累。
2.保持室内空气新鲜，定时开窗通风避免对流风。
3.指导饮食调配：①蛋白质：适量优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉、瘦肉等）每日2～3g/kg。②钠：适量限制钠盐的摄入，1～2g/日，尿蛋白转阴后改为普通饮食。③钾：适当地补充含钾食物，如桔子、柚子、绿菜叶等。
4.加强皮肤护理。
5.注意用药监护，观察患儿对药物的反应，及时检查尿常规。
（王爱红）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
