常见呼吸系统感染性疾病

呼吸系统感染性疾病居于各种感染性疾病之首，如肺结核、流感均是一种全球性传染病，其流行或局部暴发几乎每年都有发生。我们国家也不例外。军队是一个特殊群体，由于部队人群的聚集性、流动性、兵源多元性的特点很容易发生疫情并造成区域性暴发、流行。另外，不少部队驻守在条件艰苦、环境恶劣的地区，加之在执行多样军事任务中，精神刺激、劳累、创伤、炎热、寒冷、烧伤、缺氧等应激因素导致呼吸系统防御功能下降，呼吸系统感染性疾病剧增是导致部队非战斗性减员和战斗力下降的重要原因之一，给部队卫勤工作带来沉重负担，因此应激状态下呼吸系统感染性疾病的预警和防治，对部队平、战时卫勤保障具有重要意义。

（一）上呼吸道感染

1.概述 上呼吸道感染是鼻、鼻咽或咽、喉部炎症的总称。占急性呼吸道疾病的半数以上。病原体主要是病毒，小部分为细菌所致。

2.病因 健康军人的鼻咽部常有上述病毒和细菌存在，当气候变化、受凉、疲劳、淋雨，特别是战争条件下战士体力和精神过度疲劳、居住环境简陋拥挤、营养供给不足因素存在，以及粉尘、烟雾、有害气体、化学毒剂等理化因子刺激，减弱机体全身抗病能力和呼吸道局部防御功能，易使寄殖在呼吸道的病毒和细菌或外界侵入的病原体迅速生长繁殖而致病。

军人经常要进行高强度的训练，运动强度大。杜建雄等人的研究证实：长时间大强度训练会造成免疫系统短暂改变，导致一段时间的免疫抑制。重复进行高强度训练，缺少足够的恢复时间，会明显增加上呼吸道感染的概率。

本病主要是在谈话、咳嗽和打喷嚏时通过空气传播；少数也可通过与有病毒污染表面接触的手、食用污染的食品传播。鼻咽部是感染进入的门户。

3.临床表现 因感染的病原体不同，临床表现稍有差异，可分成以下几种。

（1）病毒感染：①普通感冒，以鼻咽部炎症为主要表现；②急性咽喉-气管炎：临床表现与溶血性链球菌感染极为相似，主要症状有咽痛、声音嘶哑、轻度干咳等；③咽-结膜炎，临床主要表现为咽炎与结膜炎，常可伴有耳前淋巴结肿大；④疱疹性咽炎，临床表现为急骤发病，有明显的全身中毒症状。

（2）细菌性感染：细菌引起的上呼吸道感染常继发于病毒感染后，少数也可直接细菌感染。病原体常见为溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌。其特点为起病急，有畏寒、高热和咽痛，表现为急性咽—扁桃体炎。

4.诊断 根据病史、发病季节、流行情况、临床表现和体征，不难做出临床诊断。

5.治疗

（1）一般疗法：发热及全身症状明显者，应卧床休息，进半流食，多饮水。

（2）对症治疗：发热头痛、全身酸痛可用阿司匹林类解热镇痛药，鼻塞流涕可用1%麻黄素滴鼻，咽痛者可用草珊瑚等喉片含化，卡他症状重时可加用抗组织胺类药如扑尔敏等。合并细菌感染时加用抗生素。

（3）控制感染

①病毒感染：无有效抗病毒药物治疗。主要为对症处理和预防并发症发生，目前常用抗病毒药物为病毒唑。最近认为免疫调节药例如干扰素等也可用于抗病毒治疗。葡萄糖酸锌喷鼻剂直接作用于鼻腔，锌离子渗透到鼻黏膜内，与鼻黏膜细胞膜上的ICAM-1受体结合，能够抑制病毒复制。研究证明如在上感初期使用可以缩短病程，减轻上感症状。

②细菌感染：应针对不同致病菌选用合适的抗生素或磺胺类药物。常用药物如复方新诺明每次2片，每日2次口服。

（4）中草药：板蓝根、银翘、柴胡等制成的冲剂，针剂或药片，对本病均有疗效。白云苹等人的研究证实，双黄连注射剂治疗急性上呼吸道感染的疗效优于西医抗感染治疗，但不良反应发生率高；与其他中药注射剂效果比较差异无统计学意义，双黄连注射剂与抗感染药物联合使用退热、咳嗽和咽痛消失时间均短于单纯抗感染治疗。

6.预防

（1）积极组织部队官兵，加强体育锻炼和耐寒锻炼，特别是在寒冷冬季多做室外活动和训练，增强体质，提高机体抵抗力和呼吸道防御能力。

（2）避免发病诱因，根据气候变化，教育部队战士搞好防寒措施。冬季行军时，不要随便脱衣帽，休息时间应短，休息次数应多；在行军、劳动或运动出汗后，应防止直接冷风吹袭；淋雨或出汗后及时更换湿衣服，并用干毛巾擦干，可饮热姜汤。

（3）注意在发病季节，做好疾病隔离及预防。

①本单位若有局部小流行，应做好患者隔离，尽量减少部队集会，必要时戴口罩，以防止扩散。

②搞好室内和环境卫生，经常开窗通风，保持空气流通。

③食醋熏蒸对部队集体防止呼吸道感染有一定效果。具体方法为每立方米空间用市售食醋5ml以1～2倍水稀释后加热，每次熏蒸2h，每日或隔日熏蒸一次。

④必要时组织部队官兵服用预防方剂。例如口服贯众汤。

（二）急性气管-支气管炎

1.概述 急性气管-支气管炎为气管-支气管黏膜的急性炎症，多由病毒、细菌感染、各种化学、物理刺激或过敏等引起，往往在受凉、过度疲劳或机体免疫力低下时发病。本病与上呼吸道感染一样是一种极为常见的呼吸道疾病。在部队训练、施工中战士过度疲劳、气候多变、环境简陋，特别是野外、坑道等因素常易诱发，是造成部队非战斗减员的一个重要因素。

2.病因和发病机制

（1）继发于上呼吸道感染：临床上最常见急性支气管炎的病因是引起急性上呼吸道感染的病毒或细菌进一步向下蔓延所致。往往是病毒感染破坏了支气管黏膜的完整性，使呼吸道局部黏膜防御功能减退，引起继发细菌感染。

（2）化学、物理因素：过冷空气、粉尘、一些刺激性气体或烟雾的吸入，对气管、支气管的急性刺激，亦可引起此病。在部队平时训练、国防施工、坑道作业及战时均可发生。战时化学毒剂如刺激毒剂、糜烂毒剂、窒息毒气等，均可引起呼吸道黏膜和肺的急性损伤。

（3）变态反应原：寄生虫对气管、支气管黏膜的急性刺激。常见的变态反应原、寄生虫或对细菌蛋白质的过敏，均可引起气管-支气管炎，呈现急性炎症反应。

在上述病因中，感染是引起急性气管-支气管炎的最常见的病因。气候变化，如风、寒、热、燥等自然环境的突然变化，是很重要的诱因。化学、物理因素及变态反应原和寄生虫引起的气管-支气管局部的防御功能减退为病毒或细菌的继发感染创造了条件，可促使急性气管-支气管炎的发生及发展。而过度疲劳、受凉、营养不良等使全身抵抗力和局部呼吸道防御功能降低，可在上述发病因素作用下诱发急性气管-支气管炎。急性支气管炎的中医解释为外邪犯肺，肺失宣降所致。

3.临床表现 起病急，常先有鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、声嘶等上呼吸道感染症状。上述症状若未消除，炎症沿气道向下蔓延累及气管-支气管，可出现咳嗽。可有发热（38℃左右）、头痛、全身不适等全身症状，也可不发热。

4.诊断和鉴别诊断 根据急性发病的病史，咳嗽、咳痰等症状，两肺散在的干、湿啰音体征和胸部X线无明显异常变化，可初步诊断本病。然后须注意与支气管周围炎，有急性支气管炎表现的急性传染病早期，以咳嗽为主要症状的支气管哮喘，肺结核等疾病相鉴别。

5.治疗 本病的治疗原则为对症处理、恢复机体抵抗力、预防或控制感染、避免发展为慢性支气管炎。

（1）积极治疗上呼吸道感染：可适当使用抗生素治疗，有条件时，可根据痰液细菌培养结果选择敏感的抗生素。防止病变进一步向下蔓延。双黄连粉针剂其抗菌作用有别于其他常用的抗感染药物，具有清热解毒，辛凉解表的作用。

（2）一般治疗：休息是重要的治疗措施，特别是全身症状明显时，过度劳累不但可使病况拖延，也可能引起并发症。保证充足的水分和维生素C的摄入。室内保持良好的通风，注意保暖。

（3）对症治疗：咳嗽可以清理气道，推动分泌物的咳出，但过度的咳嗽会影响正常休息，甚至会对肺造成一定伤害。因此对重咳嗽者可以开一些止咳药，但用药不可过量，以免抑制分泌物的咳出。祛痰治疗便于清除气道黏液，疏通气道，所以医生应该鼓励患者适当进行咳嗽排痰。

在治疗急性支气管炎上的技术手段都较成熟，只要引起足够的重视一般都会得到确切的治疗效果。若患上急性支气管炎则应当尽快就医，因为炎症如果不及时控制住则很可能向下蔓延，引起肺炎，到时再治疗起来就比较棘手。

6.预防

（1）积极预防和治疗急性上呼吸道感染，防止病变向下蔓延。

（2）改善劳动卫生条件，防止空气污染，防止有毒气体、烟雾对呼吸道的刺激。

（3）其他预防措施同“上呼吸道感染的预防”。

（三）肺炎

在当今高技术、高强度的战争条件下，在残酷、恶劣、多变的战争环境中，部队官兵因精神极度紧张、体力大量消耗、疲劳、饥饿、寒冷等因素，易造成机体抵抗力减弱，引起各种疾病的发生和传播，其中肺炎是野战条件下的主要呼吸系统疾病之一，是在战争环境或野外住训环境下发生的肺实质炎症。

肺炎一直是危害官兵健康的主要疾病。在朝鲜战争期间，我军每年肺炎的发病率为0.79%～0.87%，肺炎发病人数占病员总数的0.45%。在1979年中越边境自卫还击作战中，肺炎和上呼吸道感染住院者占总住院人数的14.2%。此外，肺炎也是伤员肺部疾病中主要的一种。肺炎是野战条件下的一种常见病、多发病。

肺炎有以下几种分类方法：①按解剖学分类，肺炎可分为大叶性、小叶性和间质性肺炎。②按病因学分类，现多采用此种分类。肺炎的病因有感染性、理化性、免疫和变态反应性。战时的主要病原体是病毒、细菌和支原体。③与创伤直接有关的肺炎称为创伤性肺炎。④根据肺炎发生的场所分为社区获得性肺炎和院内感染性肺炎，野战条件下的肺炎主要是社区获得性肺炎。

1.病毒性肺炎

（1）概述：病毒性肺炎是由多种不同种类的病毒侵犯肺实质而引起的肺部炎症，通常由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。引起病毒性肺炎的病毒主要有：呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞病毒（CMV），水痘带状疱疹病毒、鼻病毒、麻疹病毒、流感病毒、腺病毒。其中，后三种是引起成人病毒性肺炎的主要致病微生物。近年来SARS和禽流感给人类造成了较严重的危害。本病一年四季均可发病，但以冬春季较多。其流行形式多表现为散发流行或暴发。一般以空气飞沫传播为主。

（2）病因：病毒性肺炎的易感因素是多方面的，主要是机体免疫状态和局部防御机制。临床上根据宿主免疫状况将成人病毒性肺炎可以分为两类[9]：一类即所谓的非典型肺炎，另一类就是免疫妥协的宿主。另外机体局部防御机制遭受损害时亦易发生病毒感染。

（3）临床表现：在分析病毒性肺炎的临床表现时，重要的是应确定是由流感病毒本身所致的原发性病毒性肺炎或是继发性细菌性肺炎。一般病毒性肺炎起病缓慢，绝大部分患者开始都有咽干、咽痛，继之喷嚏、鼻塞、流涕、发热、头痛、纳差及全身酸痛等上呼吸道感染症状。病变进一步向下发展累及肺实质发生肺炎，则表现为咳嗽，多呈阵发性干咳、气急、胸痛、持续高热。有关病毒性肺炎病变类型分为以下4型。①继发于流感的但尚无肺炎X线征象的下呼吸道感染型；②继发于流感的细菌性肺炎；③原发性流感病毒性肺炎；④流感病毒和细菌混合感染性肺炎。

（4）诊断鉴别诊断：在病毒性肺炎的诊断上，依据有关病毒感染的基本特征、肺炎的临床表现及实验室检查。临床信息包括患者年龄、免疫状况、症状的发生和持续时间，是否出现皮疹是帮助诊断病毒性感染的重要信息。由于各型肺炎间缺乏明显的特异性，因此最后确诊往往需要借助病原学方面的支持。

鉴别诊断主要是与细菌性肺炎相鉴别。一般病毒性肺炎发病前多有上呼吸道感染、周身不适等前驱表现，白细胞总数正常或偏低，中性粒细胞不高。细菌性肺炎则以成人多见，无流行性和明显的前驱症状，白细胞总数及中性粒细胞均明显升高。

（5）治疗：由于目前尚缺少特效的抗病毒药物，因此本病仍以对症治疗为主。

①一般治疗：注意保暖，保持呼吸道通畅、给氧、及时纠正水及电解质和酸碱失衡。

②抗病毒药物治疗：常用的抗病毒药物有金刚烷胺、病毒唑等，对防治流感有一定效果。

③中草药治疗：某些中草药对病毒感染有一定疗效，如板蓝根、黄芪、金银花、大青叶、连翘、贯众、菊花等。

④生物制剂治疗：随着近年来各种生物制剂的不断问世，已发现干扰素、胸腺素、转移因子等对病毒性肺炎有一定疗效。

⑤抗生素治疗：继发细菌感染时应给予相应的敏感抗生素，以控制和消除细菌感染。

（6）预防：流感疫苗、水痘疫苗、麻疹疫苗接种对预防相应病毒感染有一定效果。此外，早期较大剂量注射丙种球蛋白对麻疹和水痘的发病具有一定的预防作用；应用含有高滴度巨细胞病毒抗体免疫球蛋白被动免疫，对巨细胞病毒肺炎有一定预防作用。

2.肺炎链球菌肺炎

（1）概述：肺炎链球菌肺炎也称肺炎球菌肺炎，是肺炎球菌引起的急性肺部炎症，病变常呈叶、段性分布，是社区获得性肺炎（CAP）中最常见的一种。本病主要见于冬季和早春，有一定的传染性，在军人群体中有一定的发病率。男性的发病率约为女性的2倍。70%的肺炎患者在发病之前有上呼吸道感染病史，受寒、饥饿、疲劳、酒醉、吸入有害气体等是发生肺炎的诱因。

（2）临床表现：起病急骤，先有寒战，继之以高热，体温可达39～41℃，多为稽留热。早期有干咳，渐有少量黏痰、脓性黏痰或典型的铁锈色痰，咯血少见。3/4病例有针刺样胸痛，下叶肺炎可刺激膈胸膜，疼痛放射至肩部或下腹部，可误认为急腹症。全身症状有头痛、肌肉酸痛、全身衰弱感。少数出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。重症肺炎可有神经系统症状。肺炎的自然病程为5～10d。

（3）诊断与鉴别诊断：CAP的诊断标准为①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移；⑤胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上①—④项中任何1项加第⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

（4）治疗：我国CAP诊断和治疗指南中指出抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断后4h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。除抗菌药物治疗外，对症治疗和支持疗法也应重视。治疗中毒性肺炎的关键在于及时诊断，并在有力抗感染的情况下按感染性休克进行抢救。

（5）预防：戒烟、戒酒，加强身体锻炼，生活作息规律。IDSA/ATS、BTS在成人CAP指南中强烈建议对于有肺炎链球菌感染高危因素的人群注射肺炎链球菌多糖疫苗。

3.肺炎支原体肺炎

（1）概述：肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的肺部炎症。本病通过飞沫传播，全年均可发生，晚秋及早冬为发病高峰季节，男性多见。其中临床表现为肺炎者占受染者的3%～10%。国内的研究显示，CAP（社区获得性肺炎）支原体肺炎占30%左右，高于肺炎链球菌肺炎。

（2）临床表现：肺炎支原体感染的潜伏期一般为2～3周。本病常以上呼吸道感染起病，一般症状较轻，常有畏寒、发热，体温多在38～39℃，伴有咽痛、头痛、乏力、全身不适等。刺激性咳嗽为本病突出症状，无痰或仅有少量黏液性痰，无咯血，但偶有咳痰带血丝者。本病病程一般为3～4周，发热可持续1～2周。

（3）诊断：肺炎支原体肺炎的临床表现、胸部X线征象及一般实验室检查均缺乏特征性。

（4）治疗：对于支原体肺炎的治疗，ATS指南及我国CAP诊治指南对CAP的治疗推荐方案均建议联合大环内酯类或者应用呼吸喹诺酮以覆盖支原体为代表的非典型致病菌，但近年来大环内酯类的耐药问题受到了关注。

4.衣原体肺炎

（1）概述：衣原体是一种可在光学显微镜下观察到的细胞内寄生物，近几年新发现的一种衣原体-肺炎衣原体，可引起许多急性呼吸道感染疾患，临床表现以肺炎为主。肺炎衣原体感染见于许多国家和地区，四季均可流行，通过人与人传播。它可引起地区性流行的急性呼吸道感染。

（2）临床表现：肺炎衣原体肺炎的临床表现类似肺炎支原体肺炎，无特征性，可有发热、咳嗽、寒战和肌痛，肺部可有湿啰音，胸片主要为单个浸润病灶，位于肺段或亚段，下叶多见。

（3）诊断：确诊主要依靠分离培养、血清学检测等。由于检测方法及解释标准相差较大，具有诊断价值的就是检测的准确度。目前一致认为这种病原体无症状携带极少，所以一旦分离出来即可诊断感染。

（4）治疗：衣原体肺炎的治疗原则与一般肺炎的治疗原则大致相同。

①一般治疗：注意加强护理和休息，保持室内空气新鲜，并保持适当室温及湿度。保持呼吸道通畅，经常翻身更换体位。烦躁不安可加重缺氧，故可给适量的镇静药物。供给热量丰富并含有丰富维生素、易于消化吸收的食物及充足水分。

②抗生素治疗：可选用大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等，磺胺异恶唑可用于治疗沙眼衣原体肺炎。

③支持治疗：对病情较重、病程较长、体弱或营养不良者应输鲜血或血浆，或应用丙种球蛋白治疗，以提高机体抵抗力。

5.金黄色葡萄球菌肺炎

（1）概述：金黄色葡萄球菌肺炎（下称金葡菌肺炎）是由金黄色葡萄球菌引起的急性化脓性肺部感染。近年其发病率有增加趋势，且可造成小的流行。金黄色葡萄球菌可通过两种途径引起肺炎。一为将口咽部带菌分泌物误吸入肺导致感染；另一途径为身体其他部位的感染灶中的病原菌经血行播散至肺部引起肺炎。

（2）临床表现：金黄色葡萄球菌肺炎的临床表现无特异性，随患者的年龄、基础健康状况及感染途径不同而存在很大差异。无基础病变，平素身体健康的成人患者及并发于流感后的病例亦常为急性起病，临床上表现为寒战、高热、大汗、肌肉和关节酸痛、胸痛、发绀，甚至末梢循环衰竭，呼吸道症状主要有咳嗽、咳黏黄脓痰，有时痰中带血。经血行播散引起的金葡菌肺炎则往往以原发感染灶的表现及毒血症状为主，尽管胸片可显示多发性肺部病灶，却常可没有呼吸系统症状。早期体征不明显，与严重的中毒症状和呼吸道症状不相称。

（3）诊断

①血象变化：白细胞计数增高，常大于15×109/L，伴明显中性粒细胞核左移。

②胸片改变：血行播散性金葡菌肺炎的X线胸片主要表现为两肺多发性结节病灶，以两下肺野为著，且倾向于发生在胸膜下部位。金葡菌肺炎的X线胸片表现具有多形性和易变性的特点。因此短期X线胸片随访对本病的诊断有重要价值。

③痰涂片变化：患者咳出的痰液涂片行革兰染色可见大量成簇的革兰阳性球菌和脓细胞。但若于痰涂片上发现白细胞内有吞噬的革兰阳性球菌则对本病诊断有较大帮助。另外还可行骨髓、胸腔积液、心包液及脑脊液等培养，协助诊断。

（4）治疗：治疗通常首选对β-内酰胺酶稳定的新型半合成青霉素或头孢菌素。对青霉素过敏者，可选用林可霉素或氯林可霉素。头孢菌素类可选用头孢唑啉治疗。严重黄色葡萄球菌感染应联合用药，一般二联即可。

6.创伤性肺炎

（1）概述：与创伤直接有关的肺炎称为创伤性肺炎，分为原发性和继发性。前者是指胸部受伤时，肺组织直接受到损伤而发生，是机体对创伤的反应及肺部原有细菌和（或）致伤武器带入的感染；后者是发生于对侧胸部或远处脏器受伤后，是由细菌移位、细菌毒素、误吸、肺不张及淤血引起的肺部炎症。创伤性肺炎是伤员肺部疾患中最主要的一种。

（2）特点：①在创伤后不同阶段，肺炎发生率不同；②受伤部位与肺炎的发生率有关，脊柱伤易发生肺炎，头颅伤其次，腹部伤和胸部伤居三、四位；③伤情的轻重与肺炎的发生率有明显的相关性；④发生率与伤员的功能状况有密切关系；⑤伤员肺炎在冬季发生率最高；⑥伤后的不同时期，不同的受伤部位，肺炎发生的时间不同，头颅伤、颜面伤、胸部伤、腹部伤伤员肺炎发生较早，而骨盆伤、下肢伤，特别是并发脓毒血症的下肢伤，肺炎的发生时间较晚。

（3）发生机制：创伤性肺炎的发生机制与上述肺炎不同，主要是因机体功能障碍而并发肺炎，可因肺循环调节障碍而发生神经反射性肺炎；也可因误吸、排痰能力下降而致阻塞性肺炎或肺不张；四肢、皮肤损害发生脓毒血症，可继发肺炎。创伤性肺炎的病原体较复杂。

（4）临床表现：创伤性肺炎的临床表现常因创伤部位的不同而各具特点。除注意伤员的原发伤、新的症状外，应仔细观察病情并对伤员进行认真的体格检查，必要时，进行胸部X线和辅助检查，以帮助诊断。

（5）治疗：对创伤性肺炎的治疗应积极治疗原发伤，并及时、有效、足量的抗生素进行防治；在环境稳定设备完好的后方医院，做进一步的诊断和深入治疗。

（四）肺结核

但近年来，结核病发病率呈明显的回升之势，除了结核菌耐药、HIV感染等生物因素外，还与社会、经济、行为等多种非生物学因素相关。

肺结核是结核分支杆菌入侵机体后在一定条件下引起发病的肺部慢性感染性疾病。我国将肺结核分为四型，但在野外驻训时主要有血行播散型肺结核、继发型肺结核及结核性胸膜炎。

在野外驻训条件下，肺结核发病率明显增加。野外驻训的环境不仅影响肺结核的发病率，而且，在这一特殊环境中，肺结核亦具有其特点：①血性播散型肺结核及肺部浸润性病灶较多；②干酪性肺炎伴发的渗出性胸膜炎及咯血等并发症增加；③急性症状及病程者较多，部分病情很急。

具有上述特点的主要原因是军事人员体力消耗大，精神高度紧张，而且处于抵抗力降低及各种致病因素增强的各种影响之中。比如，体力及精神疲劳、着凉、浸湿、气候多变等，使机体防御能力降低，加以黏膜灌注反射性减弱，维持个人卫生困难，以及在不良卫生条件下许多人挤在一个狭小的室内等，均是影响肺结核流行病学及病程的重要因素。本节主要阐述野外驻训条件下常见类型的肺结核。

1.血行播散型肺结核

（1）概述：血行播散性肺结核是结核分枝杆菌进入血流后广泛散布到肺或各器官引起的结核性疾病，是一种严重的全身性结核病。一般起病急，并发症多。常见于儿童或青少年，近些年来本型结核病患者有增多趋势。

（2）发病机制：原发感染后，隐潜性病灶中的结核菌进入血液循环，肺或其他脏器的继发性活动性肺结核病灶侵蚀淋巴道亦可引起。由肺静脉入侵经体循环可引起全身播散性结核病。野外驻训条件下，由于精神疲劳、着凉、寒冷等，都可损害机体的免疫功能，导致机体抵抗力降低而发病。

（3）临床表现：①症状，主要有发热，咳嗽与咳痰，呼吸困难，神经精神症状等表现；②体征，可出现鼻翼扇动、发绀。肺部可闻及湿性啰音，部分有干啰音。

（4）诊断与鉴别诊断：根据患者发热、咳嗽、咳痰，结合痰抗酸杆菌、血细胞沉降率、X线片等检查，一般可做出诊断，但应注意与可表现为肺部粟粒阴影的其他疾病相鉴别。这些疾病包括细支气管肺泡细胞癌、肺转移癌、硅沉着病（矽肺）及水痘-带状疱疹病毒肺炎等。但在野外驻训条件下的军事人员中，主要应与水痘-带状疱疹病毒肺炎鉴别。国内外学者报道，血行播散性肺结核半数以上并发肺外结核病，结核性脑膜炎所占比重较大。入院均应给予腰椎穿刺，有时急性血行播散性肺结核患者没有脑膜刺激征，而腰穿脑脊液有典型改变，故及时做腰穿是必需的，以免延误诊断和治疗。

（5）治疗：主要包括抗结核治疗，肾上腺皮质激素治疗等。对呼吸衰竭者，应予吸氧，合并ARDS者，应采取相应治疗措施。此外，应注意水电解质平衡。

2.继发型肺结核

（1）发病机制：原发感染经血行播散（隐性菌血症）而潜伏在肺部的结核菌绝大多数逐渐死亡，在机体抵抗力降低的情况下，如在野外特殊环境中、寒冷、感冒等，使原已潜伏在病灶内的结核菌重新繁殖，引起继发性肺结核。

（2）临床表现

①全身症状：可有午后低热、盗汗、乏力、食欲缺乏、伴体重减轻等全身毒性症状。野战时，肺部病灶广泛者较多，因此可有高热。女性可有月经不调或闭经。

②呼吸系统症状：一般有干咳或少量黏痰，伴继发感染时痰量增多，呈黏液脓性或脓性。约1/3患者有不同程度的咯血。

（3）诊断与鉴别诊断：当患者有不明原因的发热，或迁延不愈的咳嗽、咳痰或呼吸道感染经抗感染治疗3～4周仍无改善，痰中带血或咯血，体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音，应考虑到继发性肺结核的可能性。痰抗酸杆菌检查、结核菌素试验及胸部X线片检查可明确诊断。以渗出浸润为主病变应与各类细菌性或非细菌性肺炎鉴别；干酪性肺炎应与大叶性肺炎鉴别；当肺结核空洞周围有炎性浸润时，应与肺脓肿鉴别。

（4）治疗：①抗结核治疗，原则及用药同血行播散型肺结核；②其他治疗，有低氧、呼吸衰竭者应吸氧，咯血者应用止血药物。

3.结核性胸膜炎 胸膜炎是指由致病因素（通常为病毒或细菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症，又称“肋膜炎”。部队的年轻战士以患结核性胸膜炎为多见。本小节重点阐述结核性胸膜炎相关知识。结核性胸膜炎是我国常见的胸膜疾病，其发生率占胸腔积液的54.87%以上。

（1）发病机制：结核性胸膜炎是结核杆菌或其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。

（2）临床表现：本病多发生于儿童及青壮年。起病较缓或较急，早期可有发热及胸痛，胸痛部位多在腋前线或腋后线附近，并随深呼吸而加重。随后胸膜腔浆液渗出增多，胸痛可逐渐减轻，患者感胸闷、气短，有中等量以上积液时，可出现典型的胸腔积液视、触、叩、听异常体征。全身表现乏力、食欲缺乏等。

（五）诊断与鉴别诊断

根据病史、临床表现、X线及胸腔积液检查，诊断本病一般不难。但急性早期X线表现不典型，或有胸腔积液时尚需与其他疾病引起的积液进行鉴别。需要与肋间神经痛和流行性胸痛，细菌性肺炎等相鉴别。

（1）治疗

①病原治疗：及早采用抗结核药物治疗，注意用药前及过程中检查肝功能，必要时加服保肝药物。

②胸腔抽液：中等量以上胸腔积液时，应尽早行胸腔穿刺抽吸胸腔积液，可促进胸腔积液吸收，减少纤维素沉积导致胸膜增厚及粘连。每次抽液800～1000ml，首次不超过800ml，每周抽液2～3次，抽液时速度不宜过快，防止发生复张性肺水肿。马永昌的研究证明，积极抽取胸腔积液具有以下益处：一是可尽快消除胸液；二是可排除胸液中的细菌及代谢产物，有利于体温恢复正常；三是积极抽液可防止胸膜肥厚及包裹性胸膜炎的发生。

③肾上腺皮质激素：在全身中毒症状明显、急性渗出期、积液量大时，在强有效的抗结核治疗的同时，可加用泼尼松，每日30mg口服，激素有减少胸液渗出，促进吸收及减轻全身中毒症状之作用。待体温正常，胸液有减少时，逐渐减量至停药。糖皮质激素具有免疫抑制作用，能够拮抗体内炎症介质的释放，减少炎症介质持续释放引起的胸膜通透性增高，促进胸膜炎症的消退。

④支持及对症治疗：国内有报道约50%结核病患者存在不同程度的营养不良，营养不良可严重影响肺的防御功能和机体免疫功能，使感染不易控制。所以营养支持治疗就显得尤为重要，急性渗出期应卧床休息，加强营养，发热时进易消化的流食或半流食。咳嗽咳痰可用镇咳祛痰药。

（2）预防：对部队的全体官兵做定期体格检查及结核菌素试验，发现早期结核病患者，应加以隔离及治疗，对结核菌素试验阴性者，应行卡介苗接种。训练期间注意加强营养及劳逸结合。