膝盖急性损伤怎么治疗

（一）概述

急性肾衰竭（ARF）是指肾功能在短期内（数小时或数天）突然急剧进行性下降所导致的一系列临床症候群。主要表现氮质潴留，水、电解质和酸、碱平衡失调。本病发病率高，病死率也高。如及早诊断及救治，则肾功能可完全恢复。少尿可能是ARF最早出现的临床征象，但非少尿性急性肾衰竭尿量可以正常。

不同的病因所致的ARF发病机制不同，治疗及预后亦不同。

（二）病因和发病机制

ARF是临床常见的一种危重病症，它可以是肾疾病急剧发展的后果，也可以是外来因素作用于肾造成的后果，根据病因可分为3类。

1.肾前性ARF 战争期间肾前性ARF发生率明显高于和平时期，肾前性ARF是指各种原因引起的循环血量不足，使肾血供减少超过一定限度而导致的ARF。常见原因如下。

（1）缺血或体液丢失：各种火器伤出血，闭合伤内出血，如血胸、腹腔内出血，高强度训练后的大汗，高热脱水均可引起有效循环血量的减少，导致肾缺血；高强度训练引发肌损伤后，大量液体积聚于损伤的肌肉组织中，挤压伤大量细胞外液和离子蓄积在伤部，烧伤大量渗液，食物中毒或急性胃肠炎引起的严重呕吐、腹泻，各种腹膜炎伴体液渗出，使有效循环血量减少，导致肾缺血。

（2）感染性休克：各种严重感染均可导致感染性休克。战争条件下战伤继发感染引起休克比较常见，如组织清创不及时、不彻底出现脓毒血症，伤口污染伴转移性感染，严重者均可引起休克。

（3）其他各种休克或低血压等：过敏性休克，心源性休克以及药物、麻醉、脊髓损伤所诱发的低血压休克，创伤（疼痛）休克，急性缺血（缺氧）再灌注损伤，急性肾上腺皮质功能不全。

2.肾后性ARF 肾后性ARF是指各种原因引起的尿路梗阻、尿路内压增高、尿液形成减少而导致的ARF。平时常见原因为结石、肿瘤、前列腺肥大等；战时常见原因为尿路损伤、血块堵塞、炎症、水肿、手术后，还见于脊髓及外周神经损伤所致神经源性膀胱和尿潴留。膀胱以上梗阻除非为双侧性或一侧肾已丧失功能，否则很少发生ARF。

3.肾性ARF 肾性ARF是指各种肾疾病导致的ARF，可以急性起病，也可因肾本身疾病突然恶化发病。

（1）横纹肌溶解症：高强度的军事训练可以导致横纹肌溶解症的发生。横纹肌溶解综合征是指由于运动、感染、挤压等多种原因导致的横纹肌损伤，细胞膜破坏，释放大量肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶和电解质等细胞内容物进入外周血的综合征。运动性横纹肌溶解症（ER）是指运动后出现肌肉疼痛、“可乐色”尿等症状，特征性表现是CK、Mb升高，其严重并发症为肾衰竭。ER的主要发病机制有：①肌肉缺血和缺血再灌注损伤，引起组织内ATP耗竭，可产生炎症介质，并介导毛细血管通透性增高，引起局部水肿，以及激活中性粒细胞进一步加重肌肉的损伤；②细胞内钠和钙超载，加剧细胞已存在的能量危机，最终导致细胞死亡。RM致ARF的发生率为10%～50%，而且RM在ARF的发病原因中占5%～20%。RM所致ARF的重要因素是低血容量或脱水、酸性尿。缺血性肾损伤、肾内血管收缩、肌红蛋白管型阻塞肾小管以及肌红蛋白在尿液酸性环境下的直接肾毒性是RM患者发生ARF的主要发病机制。

（2）肾小球肾炎：包括急性链球菌感染后肾炎、急进性肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作、肾病综合征、紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、感染性心内膜炎性肾炎、肺出血-肾炎综合征（Goodpasture Syndrome）等。或因肾小球病变急剧恶化，或因肾血管广泛受累，均可迅速出现肾衰竭。

（3）小管间质病变：包括各种感染、溶血、药物及中毒、生物毒素等所致的小管间质损害。

①感染：如重症急性肾盂肾炎伴小管间质炎症，尤其在老年人，可发展为ARF。除细菌感染外，流行性出血热、钩端螺旋体病亦可引起ARF。野战条件下，部队士兵易发生流行性出血热。一定要加强流行性出血热的防治工作。

②血管内溶血：包括血型不合的输血、蛇毒、蜂螫伤、烧伤等诱发的急性溶血，产生大量血红蛋白及红细胞破坏产物，后者使肾血管收缩，血红蛋白在肾小管腔中形成管型，堵塞管腔，引起急性肾小管坏死。此外，挤压伤时大量肌红蛋白及肌肉破坏产物损害肾小管，高强度训练引发肌损伤后释放入血液循环的肌球蛋白在肾小管中可形成管型造成肾内梗阻，引起ARF。

（4）肾血管病变：恶性高血压诱发的肾小动脉纤维素样坏死常可导致肾功能恶化，弥散性血管内凝血可导致两侧肾皮质坏死。各种原因引起的双侧肾动脉血栓形成或双侧肾静脉血栓形成也可致ARF。

（5）肾乳头坏死：糖尿病或尿路梗阻伴感染时可发生双侧肾乳头坏死，在镰状红细胞病急性发作时，乳头部血供不足也可出现双侧乳头坏死，导致ARF。

（6）其他：移植肾急性排异，多发性骨髓瘤的凝溶蛋白在肾小管中沉积，急性尿酸性肾病的尿酸钠在肾小管中沉积，均可导致ARF。

（三）临床表现

由于引起ARF的病因不同，临床表现亦不同，病情轻者可仅有轻度少尿或短暂的血尿素氮、肌酐增高，重者则需要透析治疗。多数患者发病前有前驱症状，随原发病而异。创伤、感染者常有休克、发热、少尿史；高强度军训后的RM并发ARF除有ARF的典型表现外还多有高热，运动当时出现一过性意识障碍，严重者出现昏迷，抽搐，运动后肌痛及肢体肿胀，棕色或黑色尿，镜检无红细胞但尿隐血强阳性，实验室检查表现为低钙、高磷、高钾血症及血清酶的明显增高，严重者表现为多器官多系统损害；药物或毒物所致ARF，常有各种中毒表现，有时也可以ARF为主要表现；少数病例发病无明显诱因，突然出现ARF。根据是否存在少尿或无尿，可将ARF分为少尿型和非少尿型两类，因前者占绝大多数，故重点介绍少尿型ARF。急性肾衰竭的临床过程可分为3期。

1.少尿期 是指在血压平稳、有效循环血容量不足纠正后，24h尿量仍在400ml以下，或每小时尿量在17ml以下。病程历时数天至数十天不等。由于水、盐、代谢产物的潴留，可出现相应的症状和实验室检查异常。

（1）高血压：主要是容量性高血压，收缩压升高较舒张压显著，脉压差较大，浆肾素活性增加在血压升高中不占主导地位，重者可出现高血压脑病。

（2）心力衰竭：多由于水盐潴留所致，有的原发病已有心肌损害，更易发生心力衰竭。患者常出现水肿、高血压、心界扩大、心率快、肺部哮鸣音或肺底湿啰音，甚至出现胸闷、气急、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等急性肺水肿症状。

（3）高血钾：血钾过高可严重威胁患者生命，是少尿期的首位死因。少尿期钾排泄减少，加上组织损伤及分解代谢增强等因素，往往出现高血钾，若伴有出血、溶血、严重感染，更易引起高血钾。患者可有烦躁、嗜睡、恶心、呕吐、四肢麻木、胸闷、憋气等症状，并致心搏缓慢、心律不齐，甚至心室纤颤、心脏停搏。

（4）酸中毒：酸性代谢产物在体内蓄积引起酸中毒，组织破坏及感染可使酸中毒加重，患者表现为呼吸深大、恶心、呕吐、腹痛、疲倦、嗜睡、烦躁、头痛甚至昏迷。此外，酸中毒降低了心肌和外周血管对儿茶酚胺的反应性，抗休克能力下降，易出现低血压、休克。

（5）消化系统症状：表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，重者胃肠黏膜糜烂或应激性溃疡，可出现呕血、黑粪，使病情加重。

（6）血液系统症状：患者多有贫血，除失血性、溶血性贫血外，主要为稀释性贫血。同时由于毛细血管脆性增加，血小板功能异常，并发消化道出血等可加重贫血。

（7）神经系统症状：神经系统症状是各种因素综合作用的结果，可表现为烦躁、头痛、嗜睡、神志淡漠、反应迟钝，也可表现为抽搐、癫样发作、昏迷等。

2.多尿期 少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500ml时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000～6000ml，甚至可达到10 000ml以上。在多尿期初始，尿量虽增多，而肾清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。4～5d后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状随之好转；钾、钠、氯等电解质也从尿中大量排出可导致电解质紊乱及脱水。需注意少尿期的高钾血症在多尿期的高峰阶段可转变为低钾血症。此期持续1～3周。

3.恢复期 多尿期后肾小管上皮细胞再生、修复、肾功能逐渐恢复，肌酐清除率逐渐上升，血尿素氮、血肌酐降至正常范围，肾小管浓缩功能及酸化功能亦逐渐恢复。由于患者经历了少尿期、多尿期后体力消耗大，身体虚弱、消瘦、疲乏无力，常需3～6个月才能复原。肾功能的完全恢复需半年至1年时间，少数患者可遗留不同程度的肾损害。一般认为少尿期越长，肾功能损害越重。老年人肾功能恢复较年轻人差，有的甚至可发展成慢性肾功能不全，重者需长期透析治疗。

（四）治疗

本小节着重介绍军事训练引发的横纹肌溶解症伴发急性肾衰竭的治疗。吴广礼等人的研究结果表明，高强度军训后的RM并发ARF患者生存率的高低一方面取决于肾功能障碍的程度，更重要的是取决于其他脏器的损伤程度，其最终预后取决于其他器官的功能恢复情况，因此其治疗原则应强调以器官支持为主的综合治疗。早期应用适宜剂量多巴胺、酚妥拉明、盐酸山莨菪碱及速尿有助于肾功能的恢复，另外，一旦出现少尿、无尿，ARF确立或即使尿量正常，血Cr、Ur升高幅度尚不大，但血清酶特别是CK值超过正常的10倍以上时，建议尽早介入血液净化治疗。研究结果和文献均表明，血液透析、血液透析滤过、血浆置换、连续性血液滤过单独或联合应用对抢救患者的生命均有重要意义。

以下是肾衰竭不同时期的治疗方法。

1.少尿期的治疗

（1）药物：少尿早期可试用血管扩张药，有时可达到增加尿量的目的。在血容量不足情况下，该法慎用。

（2）保持液体平衡：一般采取“量出为入”的原则。每日入量要略少于出量，一般每日入量为500ml左右。

（3）饮食与营养：保持足够的热量供给，以牛奶、蛋类、鱼或瘦肉为佳，葡萄糖不应＜150g/d，据病情给予适量脂肪，防止酮症的发生，重症可给全静脉营养疗法。

（4）注意钾平衡：重在防止钾过多。要严格限制食物及药品中钾的摄入，避免应用陈旧的库存血。对有消化道出血者，应设法清除胃肠道积血；对于创伤者，彻底清创，防止感染。如已出现高钾血症应及时处理外，对其他电解质紊乱亦应做相应处理。

（5）纠正代谢性酸中毒：根据血气、酸碱测定结果，酌情补给碱性药物。

（6）心力衰竭及高血压的药物治疗：ARF引起的心力衰竭和高血压，常为血容量过多所致。左心衰竭时，患者取坐位，双下肢下垂，给予吸氧，镇静，同时给予降低心脏后负荷的药物。

（7）积极控制感染：急性肾衰竭患者易并发肺部、尿路或其他感染，应选用针对性强、效力高而对肾无毒性的抗菌药物。

（8）中药：大黄10g、牡蛎30g、蒲公英20g，水煎至200～300ml。高位保留灌肠，每天1～2次，使腹泻每天3～4次为宜，促进粪氮排出增加，有助于度过少尿期。应用该法时，须注意水、电解质平衡及营养问题。

（9）血液净化疗法：是救治急性肾衰竭的主要措施，可选用血液透析、腹膜透析或血液滤过。一般宜首选腹膜透析，该法操作简便、疗效可靠。

2.多尿期的治疗 对未做透析治疗的患者，多尿期开始时常为尿毒症和高血容量的高峰，病情仍处于危重时期，有一定的病死率，因此不能放松警惕，仍应按少尿期各种治疗措施处理。其后尿量增多，水肿消退，可有失钾、失钠、脱水现象，要注意及时补充。

对在少尿期已进行透析的患者，病情相对稳定，进入多尿期时可减少透析次数，适当补充钾。此期患者消瘦、乏力明显，抵抗力低下，要预防感染，加强支持治疗，除补充足够的热量外，还应增加蛋白质、各种维生素、微量元素的补充，以利于机体的康复。

3.恢复期的处理 恢复期无需特殊处理，但应避免使用肾毒性药物，用药应根据血清肌酐清除率或血肌酐调节药量及间隔时间。对肾功能恢复良好者，应注意加强营养和适当锻炼。对仍有肾功能损害者，应定期随防，适当治疗。

（五）预防

虽然目前还不能做到有把握地预防ARF的发生，但对某些病例采取一些预防性措施后，对防止ARF发生仍具有重要的意义。比如说在高强度军事训练引发的肾衰竭的预防上应根据军队任务的需要，进行科学施训，掌握动态作业时的单兵负荷量标准，缩短训练极量的持续时间，减轻训练极点的深度，平素加强系统的、循序渐进的体能锻炼，同时考虑气候因素的影响，注意训练时机和季节的选择，避免高热潮湿环境进行高强训练，可能会减少高强度军训后RM致ARF的发生。

以下是几条相关的预防措施。

1.积极纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，恢复有效循环血容量。细胞外液丢失、血容量不足、低血压、电解质紊乱、酸中毒在ARF发病中起重要作用；创伤、烧伤、严重感染、大手术者，ARF发病率高。因此，对上述患者尤应积极补充血容量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

2.有效的抗感染治疗 积极清创、清除感染灶和引流均是防止ARF发生的重要环节，对局部或全身感染者，有效、足量的抗菌药物治疗也是防止ARF发生的重要措施。

3.预防弥散性血管内凝血 创伤、休克、感染均可激活凝血因子，引起弥散性血管内凝血（DIC），促发ARF。有效控制感染和休克是防止DIC及ARF的重要治疗手段。

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