临证验案释脑病

案1　失语案　李男，12岁。

初诊日期1985年1月29日。病人于1984年11月12日摔伤右侧头部，当即昏迷数分钟。送往医院后，出现剧烈头痛，伴有呕吐、鼻衄，继之持续昏迷13天。CT扫描提示：脑膜动脉出血，颅骨线状骨折。又经2次开颅手术后，肢体活动不灵活，头晕耳鸣，视物不清，失眠，腰酸软，大便干结，舌红无苔，脉细。证以肾阴不足为主。拟补肾填窍法。处方：黑芝麻20g，熟地黄18g，桑椹15g，何首乌、菟丝子、羌活各12g，山茱萸、龙眼肉、女贞子、巴戟天、枸杞子、桃仁各9g，7剂。

二诊：1985年2月14日。服上药7剂后，自觉颇适，故又服7剂。服后说话较以前清楚，睡眠好转。时有腰酸，现症以肢体活动不利为主。舌红少苔，脉细。原方加活血通络、润肠通便之品。初诊方加火麻仁15g，地龙、川芎各9g，7剂。

三诊：1985年2月28日。病人说话清楚，肢体已能活动，惟有大便稍干，舌尖红，少苔，脉细微弦。继用上方调理，以收全功。

原按：补肾填窍法是余临床常用的治疗失语的一种治法。本法与开窍解语法的适应证不同。前者为虚，其病在本，因内夺而失语；后者为实，其病在标，为窍闭而失语。少阴肾脉，循喉咙，系舌本。肾主藏精，精血互化，肾虚则舌本不用，故当以补肾为主。此病例病程短，年龄小，临床能抓住主症而不为病人的年龄所限，亦为一得。

案2　脊髓空洞症案　齐女，32岁。

右上肢及腰椎1～4两侧呈节段性麻木不仁，不知痛温，有时感觉到自发性闷痛。表面皮肤干燥，触之有感觉，右臂运动无力，肌肉萎缩，脊椎弯曲。舌质淡嫩有齿痕，舌边暗紫有瘀点、无苔，脉细涩而结。经北京某医院确诊为“脊髓空洞症”。历经5年医治效不显，转来诊治。辨证：先天不足，精髓不充，气虚血瘀。拟补肾填精，益髓健脑，益气活血调治。处方：萸肉30g，枸杞子、黄芪、鸡血藤各20g，丹参、怀牛膝、桑寄生、菟丝子各15g，巴戟天、仙灵脾、当归、龟甲胶、狗脊、太子参、熟地黄各12g，鹿角胶、赤芍各9g，川芎6g。

守方60剂后，感觉稍复，痛已消除，麻而不木，舌色淡红，瘀点消失，脉弦细。减活血化瘀药用量，重用补肾填髓益气之品。继服80剂，腰背感觉基本复常，右臂活动有力，肌肉渐丰，苔脉复常。处方制丸以调治：黄芪、鸡血藤、枸杞子、肉苁蓉各30g，川续断、桑寄生、怀牛膝、菟丝子各20g，巴戟天、熟地黄、当归、仙灵脾、狗脊、太子参各15g，鹿角胶、龟甲胶、丹参、桂枝、穿山甲各12g，赤芍、川芎各6g。共研为粉，制蜜丸，丸重9g，每次1丸，每日3次。

服药半年左右，症状体征消失，活动如常，复经原北京某医院检查：节段性感觉分离、节段性肌肉萎缩、临床症状等均消失。检查无异常发现，病告愈。1年后经追访，未见复发。

原按：本案选择了补肾、填精益髓、补气活血等法。方选补肾益髓的左归饮合补气生血的当归补血汤；并用血肉有情之龟鹿二仙胶等复方投治，灵活加减，取得了满意疗效。补肾药具有益精填髓，促进生长和发育的作用，能促进萎缩功能的恢复，为补益先天之大法。“补后天以养先天”，补气健脾，使水谷之精微滋养周身，用大补气血之品，扶植正气。“久病必有瘀”，以活血通络以祛其瘀，此寓消于补之法也。根据病变具体表现，采取辨证论治原则，或补或通，兼施并用，灵活机动，方能得心应手。

评述：脑为“元神之府”，为髓之海，与人的精神活动密切相关，人之轻劲有力或懈怠安卧皆由髓海充足与否来决定。案1因头部外伤，髓海受损而不能维持其正常运动，出现了失语、肢体不遂等症。案2则由于先天不足，髓海不充，则见肢体不遂而失用、肌肉消脱之症。治疗均以补肾荣脑收效。李孩头痛剧烈，故谢老还用祛风开窍、引药上行之羌活引领诸药直达病所，配合活血法（用桃仁、川芎等），终获全功。谢老一再强调，在组方配伍中，除注意君臣佐使等组方原则外，还应根据治法要求，处理好“散与收、攻与补、温与清、升与降、动与静”五个辩证关系（参见1982年版《名老中医之路》第2辑“治学杂谈”）。一味羌活之用，含有攻与补、动与静两个辩证关系，配伍可谓妙也。鉴于案2患者病程较长，且病机复杂，配合益气活血等法，需长期服药，故以丸药缓图收功。

案3　颅脑外伤继发癫案　李女，38岁。

1979年7月23日初诊。3年前头部外伤，当即昏迷，经抢救脱险。后经常有癫大发作，每月约发作三四次，伴剧烈头痛，失眠多梦，目眩，易疲乏，不欲食，恶心等，脉弦细，舌暗红，苔薄白，脑电图示“广泛轻度异常”。核素扫描：额顶中线偏右占位性病变。西医诊断：颅脑外伤继发癫，颅内占位性病变（血肿）。中医辨证属血瘀痰阻，肝肾亏损。患者目前头痛难忍，先拟化痰通络，佐以豁痰定痫法治之。处方：鸡血藤24g，忍冬藤、钩藤、龙葵、赤芍各15g，泽兰、连翘各12g，刘寄奴、鬼箭羽、苏木、藁本、桃仁、蔓荆子各9g，胆南星、莪术各6g。10剂。

1979年9月30日二诊：服后头痛明显减轻，仍有癫大发作，失眠多梦、心悸诸症，脉弦细，舌质淡红，苔薄白，拟豁痰息风、逐瘀开窍法治之。处方：丹参15g，陈皮、半夏、菖蒲、茯苓、远志、川贝母、僵蚕、麦冬、藁本各9g，川芎、胆南星、全蝎各6g，琥珀粉（冲服）3g，朱砂粉（冲服）2g。

上方加减服用2个月，癫发作次数明显减少，核素扫描未见占位病变。仍头痛头晕，乏力嗜寐，脉沉弦，舌质淡，继用化瘀通络、补肾荣脑法调治。处方：桑椹子、胡桃肉各30g，苏木、制首乌、生熟地黄各15g，茺蔚子、白芍、泽兰各12g，葛根、菖蒲各9g，土鳖虫6g，琥珀粉（冲服）3g。

1982年3月22日复诊，癫已一年未发，仅时有失眠多梦，继以补肾荣脑调治善后。随访4年未再发作，临床治愈。

案4　外伤后头痛案　肖女，16岁。

初诊日期1982年5月31日。患者于1982年5月5日候车时，突被无轨电车挂倒拖曳，昏迷十余分钟。经送某院抢救脱险。当时诊断为“头皮外血肿”“脑外伤”。后左颞部触电样痛，伴头晕恶心，右胁疼痛，多梦少寐，纳呆便干。脉弦细滑数，舌淡红苔黄。骤然跌仆，撞击头颅，脑络损伤，血外溢而瘀积，以致头破血肿。血内滞阻脑窍，则脑髓失养而致头痛、头晕、失眠诸症纷现。《脉经》云：“跌仆不分十二经络，血必归肝，留于胁下……。”故胁痛时作。综上所述，本病系由瘀血留阻，脑髓失养，故法取活血化瘀、通络定痛为主，佐以补肾荣脑。处方：白蒺藜、苏木、赤芍、何首乌、威灵仙各15g，枸杞子、泽兰、茺蔚子各12g，菊花、菖蒲、生熟地黄各9g，土鳖虫、羌活各6g。7剂。

复诊：症情稍有改善，而无其他不适，再服7剂。大黄虫丸30丸，每次1丸，日2次。

三诊：药后觉颇好，又自购7剂。现胁痛消失，头痛显减，饮食睡眠正常，仅偶感双上肢轻度麻木。脉弦细而滑，舌淡红苔薄，边有齿痕。继投活血化瘀，补肾荣脑。处方：黑桑椹子、黑芝麻各30g，鸡血藤20g，丹参、女贞子、制首乌、苏木、制黄精各15g，茺蔚子12g，刘寄奴、鬼箭羽各10g，川芎、生熟地黄各9g，羌活、土鳖虫各6g。14剂。大黄虫丸30丸，每次1丸，日2次。

四诊：药后诸症若失。近因学习紧张，微头晕。脉弦细，舌质淡，苔薄。上方去鬼箭羽、刘寄奴、苏木，再服5剂。减去大黄虫丸，加首乌片、桑椹膏各2瓶。

2个月后随访已愈，学习成绩仍保持优秀。

评述：活血化瘀法适用于瘀血阻于髓海的病症。谢老认为在脑髓病中，瘀血形成主要有四方面原因：一为外界暴力，使瘀血内阻于脑，新血不生，神明不能自持；二为血随气逆，外溢脉外，留滞脑窍；三为气虚血溢，由于阳气无力运行，致血流不畅形成阻滞；四为久病入络，由于病邪误治失治难以祛除，从外而内，从表入里。案3和案4均是外伤所致，虽然临床表现不同，但其机制则一。所不同的是案3兼有痰阻脑络和肝肾亏虚，乃用二陈汤合胆南星、菖蒲、远志、川贝母、僵蚕、全蝎、藁本等豁痰息风，后期更用生熟地黄、白芍、制首乌、桑椹子、胡桃肉等补肾荣脑。案4头痛乃瘀血留阻，脑髓失养所致，故在活血化瘀、通络定痛的同时，佐以补肾荣脑，并以大黄虫丸增强活血通络定痛作用。谢老在两案中均佐用了较多虫药，此是宗叶桂“通络之法，每取虫蚁迅速飞走诸灵”之旨，非对各家学说了如指掌者，难为也。

案5　一氧化碳中毒案　李男，77岁。

1980年2月2日初诊。春节之际，炉火生后即置于室内，独卧而眠，待家人发现，已昏迷多时，急送医院抢救，3天后脱险，出现种种意识及智能障碍表现，请邀中医诊治。诊时患者意识朦胧不清，言语蹇涩，二便失禁，吃、穿、行均不能自理。脉弦劲有力，舌质暗红。神经科检查：定向力差，早晨吃饭、上午看病均不能记忆，不会计算，瞳孔等大，光反应灵，面肌无力，伸舌正中，四肢肌张力正常，腱反射对称，未引出病理征。诊断：一氧化碳中毒性脑病。辨证：脑为清窍，异毒之气内袭，留阻经脉，痰瘀互阻窍络，痰扰神明，蒙蔽清窍。急拟化痰开窍，养心通络。处方：天竺黄、郁金、海浮石、当归、白芍各15g，柴胡、香附、石菖蒲各10g，莲子心5g，淡鲜竹沥水30ml（冲服），7剂。

药后可不要人扶持略走数步。于上方增加活血通络、补肾养脑之品。成药用首乌延寿丹、活血通脉片、桑椹蜜丸等。

1个月后仅服成药。3个月后记忆力恢复，生活基本可以自理，遂改间断服用成药调理。半年后语言流畅，步态自如，表情自然，生活全部自理，还可以上街购物，操持一些家务。再经神经科检查，一切正常。两年半后随访，健如常人。

原按：一氧化碳中毒，分轻、中、重三种程度。重度中毒者，往往有很多并发症，尤其可见精神症状，是因为一氧化碳中毒导致脑功能失调而发，西医称之为“一氧化碳中毒性脑病”。本病在中医古籍中似无专文记载，这可能与古今生活条件不尽相同有关。在中医有关山岚瘴毒认识的启示下，余思此病，主要由于口鼻吸入异气，邪毒入扰人体，骤感此异毒之气，易致气血紊乱，阴阳失调，以致诸症丛生。治疗此类疾病，并无一成不变之法方，临证当依中毒轻重，视发展变化的症状表现，辨证投方。余治此病主要参照中风之治疗，投化痰开窍、活血通络、养心安神、补肾荣脑四法，解毒祛风之法亦在选用之列。遣方用药上，则常用刘河间《宣明论方》“地黄饮子”为主方。化痰开窍除菖蒲郁金汤外，常喜选用清心滚痰丸、淡鲜竹沥水等方药。诸法中以化痰开窍为先，补肾荣脑（养心安神）、活血通络二法则贯彻治疗之始终。因本病涉及脏腑主要为心（脑）、肾，肾为先天之本，心（脑）为神明之府，故补肾荣脑（养心安神）乃从本图治之法。另要注意化瘀通络，乃因本病系恶毒异气侵袭人体，邪毒留阻血脉，必滞血为瘀，欲清其毒，必祛其瘀，瘀去方可新生。化痰开窍乃循常法。

评述：痰饮内阻可见于多种疾病，亦多发为怪病，故前贤有“怪病皆因痰作祟”之论。痰阻于脑窍，则宜涤痰醒脑，但将其辅以补肾荣脑、活血通络二法，用于治疗一氧化碳中毒，确是谢老的一大创举，体现了谢老精娴于理论、思辨于实践的大家风范。原按中谢老所言其喜用的清心滚痰丸，出自清代沈金鳌《杂病源流犀烛》，该方系由王隐君的礞石滚痰丸（礞石、黄芩、大黄、沉香）加犀角、麝香、皂角、朱砂组成，主治痰火郁结而致的癫狂。20世纪80年代甘肃名医陈家扬治一氧化碳中毒亦有独到经验，她对急性中毒者，常用白萝卜汁或渍酸菜水或兑服等量冷开水的醋或浓茶灌服。续用藿香、佩兰、苍术、辛夷、荷叶各10g，浓煎送服苏合香丸一丸，读者亦可参用之（参见本书第10讲）。

案6　重症肌无力案　王女，42岁，医生。

1999年6月8日就诊。近感头昏体倦，少气懒言，目喜闭、难睁，眼上睑下垂，纳少便溏，舌淡胖，苔薄白，脉细弱。西医诊为重症肌无力。辨证：脾虚气陷，清阳不升。治法：调补脾胃，益气升阳。处方：黄芪、党参、白术、炒山药、茯苓各15g，炙甘草、当归、葛根各10g，羌活、陈皮各6g，升麻、柴胡各3g，7剂。

二诊：1999年6月16日。药后纳增，精神好转，大便基本成形，余症同前。宗上法不变，原方加蔓荆子10g，枳壳15g。14剂。如效可不更方，而继服多剂。

三诊：1999年7月7日。连服21剂后，眼睑基本恢复正常，目开合自如，余症皆除，舌淡红，苔薄润，脉细缓。改以中成药补中益气丸，巩固疗效。1年后随访，并未复发。

原按：脾胃乃后天之本，气血生化之源，是气机升降出入的中枢。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾的这一系列生理功能，就是“清阳上升，浊阴下降”，即“升清降浊”。李东垣对“清阳”“清气”解释说：“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”患者因饮食劳倦伤脾，清阳不能上达，空窍失养，故头昏；清阳不达肢体故体倦、少气懒言；目为肝窍，脏腑精气皆上注目，眼睑属脾，脾虚则精气难上升目，故目喜闭难睁，当上睑下垂；纳少便溏，舌淡胖，苔薄白，脉细弱，皆脾弱，气虚难鼓充血脉。宗《内经》“形不足者，温之以气”之旨，治以调补脾胃，益气升阳之补中益气汤。方中之升麻善升阳明清气，柴胡善升少阳清气；故又佐入羌活善升太阳清气；葛根善升阳明清气，且鼓舞胃气上行生津；蔓荆子升清明目。此五药合用使升举清阳之力倍增，寓与参、芪等补益之品同用，健脾益气、升举清阳之效则倍显。重用枳壳长于理气宽中，与补气药相使为用，既有补中兼疏之义，又有益气升提之功，可谓“双向调节”之用。

综观全案立法用药，以补中益气汤为主方，辅以茯苓运脾化湿，佐以枳壳补中兼疏，调畅气机；使以升举清阳之品组合，则有如虎添翼之效。

评述：谢老根据脾主升清的理论，将其用治多种脑病，是对脑髓病治疗的拓展。益气升阳、调补脾胃，可达以下目的：①使清气上升，浊气下降，使脑保持清灵特性；②脾主升清，可将水谷精微等吸收并上输于脑，使脑保持充足的滋养物质，功能得以正常发挥。此外，还能通过脾主升清，使营养物质布达肢体。就本案而言，通过益气升阳、调补脾胃治重症肌无力，较单纯补益治法，既无壅滞之弊，同时可调节脾胃与脑的功能，实为治本之法。谢老临证颇喜用羌活，他在《治学杂谈》文中指出该药“具宣通气机，促进生化之力，用补药之法时，均可佐入，甚得其益。但亦应注意动中有静，通中有补，防其用过，伤其正气。”其临证遣药细微之处，可见一斑，学者尤应重视之。

案7　反应性精神病案　姜男，24岁，农民。

1982年3月15日初诊。1周前因未被招工，遂心情不畅，渐而妄言多语，自责自罪，喋喋不休，心烦不宁，神显呆滞，表情淡漠，夜难入寐，寐则多梦，头痛头昏，大便5日未行，小便黄赤，脉弦滑数，舌红、苔黄腻，神经科诊为“反应性精神病”。辨证为阳明腑实，痰蒙心窍，拟清热通腑，化痰开窍：淡鲜竹沥（分冲）30g，郁金12g，菖蒲、陈皮各9g，生大黄（后下）、玄明粉（分冲）、炙厚朴、炒枳壳各6g，又礞石滚痰丸3袋，每次半袋，日2次。3剂。

药进10剂，大便日行十余次，说话减少，睡眠转安，继进温胆汤与黄连阿胶汤清热化痰、解郁安神，头脑转清。再投豁痰开窍法，以甘麦大枣汤合百合、知母、栀子豉汤及菖蒲、郁金、竹沥等化裁。服药3个月，多言之症状消失，观察2个月未再复作。

评述：此案为气郁化火，传于阳明，热与燥屎相结，不得宣泄，腑气上冲，扰乱神明，发为癫病。谢老以大承气汤清泄阳明腑实，伍以菖蒲、竹沥、陈皮、礞石滚痰丸等化痰开窍。俟神志转安后，续投温胆汤与黄连阿胶汤、甘麦大枣汤合百合知母汤、栀子豉汤及菖蒲、郁金、竹沥等清热豁痰、开窍安神，终于使神志转清。

菖蒲郁金汤出自《温病全书》，由鲜竹沥15g，石菖蒲、炒栀子、鲜竹叶、牡丹皮各10g，郁金、连翘、灯芯各6g，木通4.5g，玉枢丹（冲）1.5g组成。因谢老治学能海纳百川，故将经、时方合用的佳案甚多，极值传学。

案8　脑瘫、昏厥（浊厥）案　于女，34岁。

2002年7月23日初诊。家属代诉：患者原有脑瘫病史，近3～4日大便不行，小腹硬胀，小便不利，突然昏厥，就诊时全身瘫软，小腹拒按，舌红苔黄，舌下静脉曲张，脉弦小滑。辨证：腑实痰瘀阻滞，浊气上逆为厥。治法：通腑降逆，兼消腹胀、化痰瘀、利小便。处方：乌药、益母草、炙百合、赤白芍、白茅根各15g，大腹皮、焦槟榔、生枳实、厚朴、车前子（包）、地龙各10g ，玄明粉6g（分冲），生大黄3g（后下）。3剂。另服：首乌益智片2瓶，每次6粒，每日2次。

二诊：2002年7月30日。家长来诉：上方1剂后，大便2～3次，3剂后，每日泻4～5次，大便硬结、腹胀痛消失，精神恢复正常，现大便日一行，能食，眠可，惟腿软无力。舌暗红，脉沉细。治法：益气养血，滋补肝肾，健步增力。处方：熟地黄、白芍、菟丝子、制何首乌各18g，补骨脂、桑寄生、钩藤各15g，杜仲、党参、当归、白术各12g，茯苓、炙甘草、川芎各10g，天麻6g。7剂。另服：八珍益母丸（晚服），补中益气丸（早服），首乌延寿丸（常服）。

原按：患者原有脑瘫病史，因大便多日不行，燥屎内结于下，浊气冲逆于上，乃致昏厥窍闭，故称之为“浊厥”。如《景岳全书·厥逆》说：“厥逆之证……即气血败乱之谓也。”《类经·厥逆》还指出：“厥者，逆也，气逆则乱，故忽为眩仆脱绝，是名为厥……轻则渐苏，重则即死，最为急候。”此例系腑实痰瘀阻滞，浊气上逆为厥，故急投通腑降逆之剂为主，兼消腹胀，化痰瘀，利小便之法。方以大承气汤泻热通便，行气荡积。大腹皮行气止痛，利水消肿。《本草经疏》曰：“大腹皮即槟榔皮也。槟榔性烈，破气最捷；腹皮性缓，下气稍迟。”焦槟榔行气导滞，利水消肿，二药同用，既增强行气导滞之功，又有通利小便之效；车前子、白茅根协同为伍，既增强利水通淋之力，又有利不伤阴之特点；地龙、赤芍、益母草三药组合为用，活血利水之力显著。白芍养血平肝，长于敛阴；炙百合滋阴润燥，《本草纲目拾遗》曰：“消痰火，补虚损。”二药配伍，寓于诸药之中具有攻邪不伤正，扶正不恋邪之功。故3剂后燥屎得下，患者精神恢复正常。但因患者原有脑瘫病史，腿软无力，最后改拟益气养血、滋补肝肾、健步增力为法，以缓治本病。方取八珍汤气血双补，含桑寄生、菟丝子平补肝肾，滋阴助阳；补骨脂善补命门之火，壮火益土；杜仲、制首乌补肝肾强筋骨；且何首乌还善于益精血。五药合用，增强补益肝肾，强筋壮骨之功。天麻独入肝经，为治风之圣药，长于平肝潜阳，息风止痉，又能通络止痛；钩藤甘而微寒，偏于清肝热，息肝风。二者相须为伍，平肝息风之力倍增。综观本案，先投大承气汤为主，乃急则治标之法；佐以何首乌益智片，兼顾其本，攻邪不伤正也。后以益气养血、滋补肝肾、健步增力兼施之法，缓则治其本，此之谓也。

评述：本案为腑实阻滞、浊气上犯、蒙蔽清窍所致的厥证，治疗过程充分体现了中医学“标本缓急”的治疗原则，符合脑髓病的临床发病特点。首乌延寿丹又名延寿丹，出自清代陆九芝《世补斋医书》，由制首乌、豨莶草、桑椹子、黑芝麻、金樱子、墨旱莲、菟丝子、杜仲、怀膝、女贞子、桑叶、忍冬藤、生地黄组成，主治肝肾不足，眩晕耳鸣，四肢酸麻，腰膝无力，须鬓早白，夜尿频数。药理证实可降低实验性动物的血清胆固醇，减轻动脉内膜斑块的形成和脂质沉积。

谢老用丸药对患者调理时，常晨服气分药、暮进血分药，此系宗名医薛立斋之用药法，也颇合今人对中医时间医学的研究结论（参见胡剑北著《中西医结合时间医学》），谢老与时俱进、衷中参西的治学方法，堪为后学楷模。

案9　昏迷（弥散性脑病）案　李男，61岁。

2004年7月5日初诊。2004年4月6日，患者邀友喝酒大醉被送医院急救，次日酒醒回家，即现言语减少、反应迟钝、健忘。4月25日外出，一夜未归，次日倒卧街头，不能言语，行走不稳，某医院以“原因不明性脑病”急诊留观。4月29日头颅MRI未见明显异常，但病渐发展，出现昏睡，不能识人，完全性失语，吞咽困难，四肢强直，二便失禁。5月26日复查MRI示：双侧大脑皮质下白质对称性病变，诊断为：弥散性脑病，中毒可能性大。家属请求中医针灸治疗，于6月25日转入我院，7月5日邀请谢老会诊。刻下症：表情呆滞，呼之不应，言语不能，鼻饲饮食，双下肢偶有不自主活动，二便失禁，低热（37.5～38.2℃），舌暗淡苔白，右脉小弦，左脉沉。拟诊酒精中毒性脑病可能性大。证属酒毒湿浊阻络闭窍。治以解毒利湿、醒脑开窍、补肾填精为法。葛花解酲汤化裁：何首乌、菟丝子各20g，土茯苓、败酱草、马齿苋、石菖蒲、山茱萸、仙灵脾、巴戟天、生地黄各15g，川芎、生蒲黄、葛花、羌活、枳椇子各10g，升麻5g，羚羊角粉（分冲）0.6g，配合紫雪丹1.5g。每日2次，清热解毒开窍。

复诊：服药4天，体温降至36.8～37.4℃，1周后意识渐清，可随呼唤移动目光。服药20天后意识状况进一步好转，可自主转动头部，偶有语言，可经口进少量饮食，查体有自主配合动作，排便亦可示意，家属及医生均喜出望外。

7月27日再邀谢老会诊，患者平卧，呼之有应，仍失语，右侧肢体活动不利，喉中有痰咳出不畅，大便3日未行，脉细小弦，舌淡红苔厚。仍以解毒开窍、解语醒脑为治。上方去败酱草、马齿苋、川芎、山茱萸、生地黄、仙灵脾、巴戟天，加黑桑椹、黑芝麻各30g，明天麻9g，真牛黄（分冲）0.15g，淡鲜竹沥水（冲服）20ml。1周后病情进一步好转，仍失语，肢体不利，但神志清楚，示意应答正确，出院回家调养。随访半年病情平稳。

原按：葛花解酲汤出自李东垣《兰室秘藏》。葛花性甘凉，入胃经，功擅解酒、止渴；枳椇子甘平，入心、脾经，解酒毒，利二便，平肝息风，与葛花同用可加强解酒毒之力，减轻酒精蓄积导致的脑损伤；石菖蒲辛温，芳香化浊，能开窍豁痰、醒神健脑；真牛黄苦甘凉，入心、肝二经，擅长清心开窍、豁痰定惊、清热解毒；羚羊角粉咸寒，入肝、心经，能平肝息风、清热镇惊解毒；明天麻以平肝息风见长，对虚风内动尤宜；淡鲜竹沥清热化痰；升麻升清阳以开窍。诸药合用共收清热解毒、平肝息风、祛痰醒脑、宁神开窍之功。首诊偏重祛邪，用土茯苓、败酱草、马齿苋等清热祛湿解毒；次诊重在补益肝肾，用何首乌、菟丝子、黑桑椹、黑芝麻填精生髓、益肾补脑。两方无论清热解毒，还是祛湿涤痰，或为补肾健脑，最后的落脚点皆是醒脑开窍。谢师独具匠心之处是对羌活的应用，一味羌活，量少味轻，但寓意深刻：该药气雄而散，味薄上升，作为动药，而将诸药活动开来，防止滋腻呆滞，且能带药上行直达巅顶，使清阳之气灌注于脑。全方攻补兼施，结构严谨，配伍精当，故获佳效。

评述：毒邪致病往往传变迅速，易于恶化，常夹痰瘀为患，入经窜络，伤阴损阳。本案为酒毒湿浊蓄积，阻络闭窍致病，所以治疗先祛邪毒，次补肝肾，治疗层次分明，为中医治此类急性神志疾患又拓一新途，值得效法。近年来，酒精中毒者明显增多，西医对酒精所致的蓄积性中毒症状，常无好的治疗手段。谢老将马齿苋等清解祛湿药、制首乌等益肾填精药合入前贤最佳解酒名方葛花解酲汤中，使酒精中毒疗效显著提高。陈家扬对酒精中毒昏迷较深者，倡用白萝卜或甘蔗绞汁灌服，或用黑豆半斤或樟木二两煮汁灌服。她还创用醒酒汤（生石膏24g，枳椇子15g，葛花、菊花、远志、茯神各10g，黄芩、焦栀子、石菖蒲、五味子各6g，黄连3g），对慢性中毒所致精神障碍、躁动不安、震颤性谵妄等，效尚满意。

案10　脏躁（郁证）案　林女，39岁。

1965年10月初诊。因半年前长女突病故，遂恍惚怔忡，晕烦不寐，骨蒸潮热，或悲或喜，反复无常，欠伸频作，时而喃喃自语，时又放声嚎哭，周身疼痛，引及两胁，其痛楚难以名状。素多忧喜虑，喜叹息。憔悴，消瘦，神情不能自制，手足心热，舌偏红少津、苔少，脉弦细弱。曾多方求治，未效。辨证：此显系脏躁，乃肝郁化火，累及中宫，上扰心神，下灼肾阴之候。处方：枸杞子12g，北沙参、川楝子、粉丹皮、当归身、寸麦冬各9g，生地黄、瓜蒌仁、炙桑白皮各6g，乌梅肉3g。2剂。

二诊时，纳增寐安，诸症悉除，偶觉头晕，拟增疏肝扶脾之品于前方之内。加白蒺藜、薏苡仁各18g，山药12g，石决明8g，石斛6g。再进2剂痊愈。嘱家属劝慰开导，以免再发。

原按：患女多忧善感、头晕、喜叹息，乃肝阴虚，失其调达，风阳上扰之象；周身痛楚牵及两胁乃肝气横逆经脉阻滞；或自语或嚎哭，或喜或悲，反复无常，精神恍惚，怔忡烦躁，舌红少苔，是心血亏虚神不守舍之征；憔悴，消瘦，脉细弦弱，此因脾阴不足，不能为胃行其津液，中焦不健，化源衰微，形体失其所养。况病程迁延半年，阴精气血殆耗较久所造成。骨蒸潮热一症，示劳瘵已现端倪。该病症状繁多，纷纭杂沓，且病势较重，殃及肝、心、脾、肾四脏，然肝气郁结、脏阴亏损实为症结之所在。《金匮要略》甘麦大枣汤为仲景治妇人脏躁之首方，意在甘润生阴，补脾养心，滋血柔肝，润肝之体，缓肝之急。但恐甘麦大枣汤力缓不能胜任四脏俱累之证，我取其治脏燥之法，毅然舍其方，选魏柳洲一贯煎为主，滋养肝肾，略参疏利，化裁治之。川楝子一味，遂其肝经调达之性，乌梅味酸，取“肝欲酸”，补用酸之意。川楝子、乌梅一开一合，相反而相成；牡丹皮凉血活血，凉而不滞，散而不燥，切中病情；蒌皮配桑白皮，有清金抑木之功；用生地黄易熟地黄，乃因中运不健，熟地黄有腻膈之嫌故去之，而生地黄养阴清热，两擅其长故取之。诸药协同，共奏安神定志之功。

评述：《金匮要略》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”后贤多将其归属于郁证范畴，乃因患者之发病大多缘于七情太过也，颇似今之神经官能症中之癔症。由于患者多无明显的器质性病理改变，故西医缺少有效的治疗手段。谢老对该病探微索隐，疗效显著。在其著作中还详载了他用疏肝清热、交通心肾法配合十香返生丹（乃《春脚集》十香返魂丹的通用名，该药由麝香、沉香、檀香、木香、藿香、降香、香附、公丁香、苏合香、安息香与诃子、天麻、郁金、瓜蒌仁、僵蚕、礞石、牛黄、朱砂、琥珀、莲子心、生甘草、冰片、金箔组成。主治痰厥中风或诸风狂死、小儿急慢惊风等症，为急救成药），治愈一例服西药年余、疗效欠佳的青春期抑郁症，颇值借鉴。

在近70载临证中，谢老深刻体会到：“人以正气为本，尤其要重视脾肾在脏腑活动中作为先、后天之本的重要地位”；还认为“气血是脏腑生理活动的物质基础，也是病理变化的依据，调养气血为摄生之首务，论治之中心”。故他立法遣药时，常在程钟龄所高度总结出的“汗、吐、下、和、温、清、消、补”治疗八法基础上，以扶正固本、活血化瘀、清热解毒三法为习用之法，对脑（髓）病的治疗更是如此。在上文介绍的10则验案中，即充分体现了他的这种学术思想。他还依据中医理论，将一些脑、脊髓等中枢系统疾患归于脑髓，而将一些造血系统疾患归于骨髓，提出了补肾养脑生髓的治法，自拟“补肾养脑汤”（比“补肾荣脑汤”少了远志、黄芪）和“补肾生髓汤”（紫河车、熟地黄、龟甲胶、党参、黄芪、黑桑椹、制首乌、黄精、当归、仙灵脾、砂仁、鸡血藤）。前方也是以补益、活血与清热解毒药共用的，而后方则重在予补益活血的同时伍以芳化运脾，以促进机体对药力的吸收。学者需鉴别用之。

谢老不仅在书海中不断汲取治病的经验，且还虚怀若谷地向有一技之长的道友求教。他早年一邻人谷男患精神分裂症，服西药效不显，他投养心益脾、安神镇惊、豁痰开窍，甚至用了安宫牛黄丸，效仍不满意。他久闻北京郊区张仲元老中医治精神病有专长，遂介绍谷男前往，二诊后收显效，七诊而痊，服药还不到30剂，遂亲自走访张老先生。张告其癫狂病因，不外意伤与风淫，前者为思虑伤脾，后者为暴怒伤肝。就癫证而论，虽则癫为重阴，但阴中有阳，即癫之痰郁常可火化现狂证表现。在用归脾汤治疗时，若已有狂证表现，当加治狂药，狂证平伏后可仍宗原方治脾为本。谷男之治，也是采取调理肝脾而获效的。张老先生还被谢老的真诚所感，介绍了积多年经验所拟的治狂验方：川牛膝12g，钩藤、竹茹各10g，通草6g，煎汁，兑入鲜竹沥水30～90g，冲服琥珀粉、辰砂粉各3g，若证重，再加生龙牡、珍珠母、石决明之类。又告之：《医学心悟》中生铁落饮（贝母、胆南星、远志、橘红、钩藤、连翘、朱砂、石菖蒲、丹参、玄参、天麦冬、茯苓神）加寒水石、生石膏、赤石脂，治狂亦佳。但无论用何药，待病情安定后，一定要用六郁汤（栀子、川芎、木香、郁金、白豆蔻、薏苡仁）或其他开郁之法以善后，谢老学其经验后，果使治该病疗效大大提高。

（陶夏平　乔兆丰　马继松）