急腹症的麻醉

急腹症是外、妇科常见的腹部疾病，其特点是发病急、进展快、变化多、病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给病人带来严重的危害和生命危险。由于发病部位不同，临床表现与出血量差异较大，所以麻醉的选择与处理有重要的临床意义。常见急腹症病人的病种分类见表6－1。

表6－1　常见急腹症病人的病种分类

一、麻醉前评估

（一）术前液体状态的评估

1．液体丢失的机制

（1）摄入不足或不能摄入：可出现于术前各个阶段。

（2）呕吐或胃肠引流：可引起明显的体液丢失。

（3）体液重新分布：肠梗阻时体液分布至肠腔，或腹膜炎时体液分布至间质组织。

（4）出血：多发生在外伤性及出血性急腹症。

（5）腹泻：多发生于本身存在胃肠道疾病的急腹症患者。

（6）发热：可增加不显性体液的丢失。

2．低血容量的体征　生命体征随体位的变化而改变（心率增快、血压下降），表明有轻度到中度的低血容量，严重的低血容量会引起心动过速和低血压。黏膜干燥、皮肤斑纹、皮肤的充溢及温度降低，表明低血容量导致外周组织灌注降低。

3．实验室检查　包括血细胞比容、血尿素－肌酐比、血清和尿中电解质浓度和尿量等的检测，有助于容量缺失的评估及对病人整体情况的评估。

4．有创检测　如单独通过临床评估无法确定患者的血容量状态，可通过中心静脉压和肺动脉压力进行判断，有创检测还可用于术中检测。

（二）电解质及酸碱紊乱的评估

低钾性代谢性碱中毒常见于大量胃液丢失的患者（如呕吐或鼻胃管引流）。大量腹泻或脓毒症能引起代谢性酸中毒，脓毒症也能引起DIC。

（三）手术持续时间的评估

受先前腹部手术的病史、此次病情、外科技术及外科医生的经验等影响。

二、麻醉前准备

1．纠正水、电解质和酸碱失衡，根据其病理生理特点及类型予以纠正。

2．存在出血性休克或感染性休克时，手术前应进行积极的抗休克处理。

3．高热时应采用物理或药物降温。

4．饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、腹腔内出血或弥漫性腹膜炎患者，术前应放置胃管胃肠减压。也可适当使用抗酸性药物。

三、麻醉方法

1．全身麻醉　最常用的方法。

（1）优点：保护气道并保证足够通气，麻醉诱导快，并易于控制麻醉深度和持续时间。对于严重失血性或中毒性休克、内环境紊乱、饱胃、腹胀或呼吸急促的患者，宜采用气管内插管全身麻醉。

（2）缺点：一是气道反应消失，增加误吸的危险性，为了把误吸的危险性降到最低，应当采取清醒气管插管。二是全身麻醉药物引起的潜在的不良血流动力学效应。

2．硬膜外阻滞　全身情况良好、循环和呼吸功能稳定的患者，可慎用硬膜外阻滞。

（1）优点：能保持患者自诉症状的能力，保持气道反射，硬膜外腔可用于术后镇痛。麻醉操作和安置体位需要患者的配合；麻醉失败需要改为全身麻醉。

（2）由于硬膜外阻滞可引起血管扩张，回心血量和心排血量减少，导致血压下降，对已有大量细胞外液丢失的患者，可引起低血压，如阻滞平面过高，可阻滞心交感神经，降低心脏代偿能力，甚至抑制呼吸。因此，急腹症施行连续硬膜外阻滞，必须分次小剂量给药，严格控制阻滞平面和范围，患者存在凝血异常及操作部位有感染时禁忌。

四、麻醉管理

（一）麻醉监测

加强生命体征和血流动力学监测：急腹症手术患者，应常规行连续心电图和静脉氧浓度等监测，及时发现和处理电解质紊乱、麻醉药物或缺氧等因素可能引起的心律失常，严重休克的危重患者，应做中心静压和（或）直接动脉压监测。

（二）麻醉诱导

1．补充血容量　在麻醉诱导前补充丢失的血容量，以提供更稳定的血流动力学状态。

2．快速诱导或清醒器官插管　宜选用对循环和心肌功能影响小的药物，如咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼等。肌松药可根据患者病情选用去极化或非去极化肌松药，琥珀胆碱是去极化肌松药，起效迅速，作用时间短，能提供良好的插管条件，除伴有高钾血症、假胆碱酯酶异常及饱胃患者外，可用于急腹症患者行气管插管。维库溴铵、罗库溴铵、顺式阿曲库铵均为非去极化肌松药，能提供满意插管条件。所有考虑“饱胃”的患者都要求清醒气管插管。

（三）麻醉维持

吸入麻醉药均可用于急腹症手术麻醉的维持，可使非去极化肌松药的肌松效果加强。有资料显示N2O可引起肠胀气，肠梗阻是使用N2O的相对禁忌证。可采用瑞芬太尼－丙泊酚微泵静脉注射（TCI或TIVA）维持麻醉，麻醉效果好，停药后恢复迅速，是急诊手术比较安全的麻醉方法。

1．液体治疗　要求适当给予维持液，并补充缺失和正在丢失的液体。

（1）等渗盐溶液。

（2）胶体液：对于有严重肝肾疾病或急性肺损伤的患者，适当予以白蛋白。

（3）血制品：使用血液制品时应当参照血细胞比容、血小板计数和凝血参数等。

2．术中常见问题

（1）肺功能受损：为了扩大手术视野而使内脏被压缩（如使用纱布填塞或拉钩牵拉）；腹腔镜时CO2吹入；取头高脚低位。这些操作可使膈肌抬高，减少功能残气量，引起低氧血症。PEEP的应用可改善这些问题。

（2）体温控制：开腹手术热量丢失不容忽视。

（3）粪便污染：常发生在消化道穿孔的患者中，易引起感染和脓毒症。

（4）呃逆：是阵发性的膈肌痉挛，可自发产生或由膈肌、腹腔内脏器受刺激引起。可增加麻醉深度以减轻刺激反应。

五、某些特殊急腹症手术的麻醉

（一）高龄患者的急腹症麻醉

1．重视术前准备和麻醉前访视　要进行术前访视，依病人麻醉危险分级、全身状况、合并症及各项检查结果评估耐受麻醉和手术的能力。高龄患者往往并存高血压、冠心病，术前应尽可能地进行调控，纠治心律失常，改善心功能，控制肺部感染，降低血糖，急症手术术前调控的时间有限，仍应尽可能使病人调控到适宜程度再行手术。

2．选择合适的麻醉方法　施行下腹部手术的病人，硬膜外阻滞可以达到阻滞区完善镇痛，对全身干扰少，尤其对呼吸系统的影响较小。上腹部手术创伤大，牵拉内脏等引起应激反应不能被硬膜外阻滞抑制；以及老年人迷走神经反射亢进，易出现血压下降和心率减慢；同时有心肺等合并症或病情危重者均应以全身麻醉为首选。选择全身麻醉既便于维持适宜的麻醉深度及血流动力学的稳定，抑制各种应激反应，又能充分供氧，维持心肌氧供需平衡。全身麻醉诱导插管和拔管都可引起明显的心血管反应，是麻醉最关键的时刻，要缓慢诱导，药量要适当，防止此期间的心血管不良反应。

3．麻醉管理　要尽力维持循环功能的稳定，保证生命脏器的血供，手术前常规建立有效的静脉输液通路1～2条，并建立有创动脉检测。在吸入纯氧的基础上，扩容，纠正水电解质平衡，改善心功能。输液种类以平衡液为首选，输以适量胶体或等量输血，适时调控达内环境平衡。术后根据病情保留气管导管，继续呼吸治疗等措施提高氧供，增加组织对氧的摄取。对于术后呼吸、意识恢复不佳的老年患者应考虑送入ICU进行观察治疗。

（二）小儿急腹症麻醉

1．麻醉前准备　术前应充分估计术中可能的出血情况，做好输血准备。新生儿肾脏浓缩和排钠功能较差，糖原储存不足，易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱及低血糖，麻醉禁食时间不宜过长，术前4h禁母乳，术前2h禁饮。

2．麻醉选择　所有患儿均应选择气管插管全身麻醉。

3．麻醉诱导及维持　由于小儿有相对较大的心排血量和肺泡通气量，功能残气量较小，各器官血运丰富，血／气分配系数较小，对吸入麻醉药吸收与排除均较成年人快，使用七氟烷诱导、苏醒均较快。丙泊酚用于小儿无明显蓄积，麻醉平稳，恢复快而完全，可安全用于小儿麻醉诱导。

4．麻醉管理　估计小儿的血容量和失血量，当失血量＞预计总血容量的10%～20%时可发生低血压，应补充含钠液或含5%白蛋白的乳酸林格液或血浆，失血量超过20%时应补充全血或输红细胞加5%白蛋白。新生儿体温调节功能发育不全，皮下脂肪少，产热少，而体表面积相对较大，容易散热，又缺乏有效的寒战反应，因此，体温易下降，麻醉易加深，引起呼吸抑制，致苏醒延迟，术后并发症较多。术前在手术台上铺置电热毯加温，环境温度保持在26～28℃，麻醉手术过程中及时对患儿进行覆盖，输血、输液时注意加温等。

六、术后处理

1．麻醉结束时，为消除全身麻醉患者肌松药残留作用，可根据情况使用新斯的明和阿托品以拮抗残留的肌松药。

2．术后疼痛的治疗可通过患者自控镇痛，经硬膜外或静脉内使用镇痛药物，有利于患者术后顺利康复。

（黄　怡）

参考文献

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［3］　庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学．第3版．北京：人民卫生出版社，2003．

［4］　廖志品，张毅，田玉科．机械通气在新生儿麻醉中的应用．中国妇幼保健，2006，21（6）：857－858．