美国麻醉药品

1860年，彼时美国最著名的医生之一奥利弗·霍尔姆斯爵士（Oliver Wendell Holmes，Sr.，1809—1894）在谴责许多医生使用秘方药时宣称，如果“把现在使用的药材都沉入海底，那么对人类而言将是百利而无一害的——但对鱼儿来说则是百害而无一利的。”然而，就在对19世纪的药品不再信任之时，他却热情洋溢地接受了鸦片，赞誉它是“造物主为自己开列的”天然良药。^[6]这样的赞誉随后得到越来越多医学专家的力挺，鸦片俨然成了“上帝之药”（GOM）。

医学专家的看法一定程度上推动了鸦片类麻醉品的销售与使用，因为在当时，无论是医生开列的正式制剂，还是市场上直销的专利药品，均含有鸦片和吗啡。实际上，鸦片及其衍生物的流行与其说是因为它良好的治疗效果，毋宁说是因为它具有特殊的止痛作用。^[7]因为19世纪中叶以前，医学界对于许多疾病的病因知之甚少，他们只能转而治疗疾病的症状而非探究病因。^[8]研究者发现，鸦片等神奇的止痛效果往往掩盖了疾病症状而被广泛地用于治疗肠胃疾病，如霍乱、食物中毒和寄生虫病，以及困扰妇女的痛经等“女性疾病”。^[9]

然而，随着人们发现鸦片类麻醉品能够给吸食者带来快感、缓解压力等特性，在医学用途之外，鸦片还成为了“社会交换的媒介”、用于“自我放纵的糖膏剂”，使用者“以不同的方式来吸食”。^[10]这种状况实际维系的时间并不长。1856年，皮下注射器被引入美国；到19世纪60年代，它已经成为医生直接把吗啡注射到患者静脉的理想工具，进而加速了病痛的缓解，避免了由口服鸦片引起的胃肠不适。南北战争期间，吗啡作为重要的疗伤和止痛药物被大量使用，从而产生了一批患有“军中疾病”（army disease）的吗啡成瘾者。根据戴维·卡特莱特（David Courtwright）的研究，1842年，美国每千人中有0.72个成瘾者，而到19世纪90年代这一数字达到了最高峰，每千人中有4.59名成瘾者，其中医用鸦片成瘾者22.2万人，非医用鸦片吸食者9.2万人。^[11]

导致麻醉品成瘾人数增加的原因无疑是多重的，其中，医生和药剂师常常被认为扮演了不可或缺的角色。这一时期，医生可以“无限制地”（freely）向患者提供鸦片，^[12]致使医用麻醉品成为成瘾人数不断增加的主导因素。^[13]而药剂师为了谋利更是把鸦片和吗啡视为他们的“面包和黄油”，“因为没有比成瘾者更稳定的顾客了”。^[14]

可卡因的使用与鸦片及其衍生物如出一辙。19世纪中期，可卡因被分离出来；1884年，可卡因已经被视为“医学界前景最好的医疗制剂”，具有调节心情、表面麻醉、令人兴奋、镇痛之功效，^[15]其神奇的治疗效果在19世纪受到医学界的广泛认可甚至追捧。1886年3月20日，弗兰克·博斯沃思（Francke Bosworth）在《纽约医学杂志》上撰文指出，“最终至少有一种（药物）从未令我们失望”，“在我是应该放弃可卡因还是整部药典的问题上，我会毫不犹豫地选择后者”。^[16]同样，专利药品行业的兴起，加之庸医乱开处方，也助长了麻醉品的使用之风。^[17]

鸦片、吗啡、可卡因及1898年被提炼出来作为治疗吗啡成瘾的海洛因，在美国被普遍使用，因此19世纪的美国成为了名副其实的麻醉品使用者的“天堂”，只不过人们会逐步发现，这一“天堂”是个没有光明的“黑暗天堂”（dark paradise）。^[18]

图3-1　麻醉药品广告

19世纪80年代晚期与90年代初期，鸦片和可卡因的好名声开始大幅下降。医学界逐步关注到鸦片、吗啡以及可卡因成瘾的危害，而且意识到使用可卡因治疗鸦片成瘾或酒精中毒实乃荒唐之举。这一时期，《美国医学会杂志》、《纽约医学杂志》和《病案》（Medical Record）等医学杂志刊发了大量文章谴责使用可卡因的行为。^[19]

1895年之后，美国医学界日渐接受疾病的“细菌学理论”（germ theory）。细菌学理论的进步和更为安全的止痛药的出现强化了“麻醉品保守主义”，新一代的医学教育者发出严格禁止吗啡无限制使用的指示。而位于立法前线的医生与日渐增多的具有职业思想的药剂师联手迫使州和地方政府通过立法来限制麻醉品的获得。^[20]与此同时，医学界有识之士逐步认识到，麻醉品的使用特别是滥用造就了一批特殊的群体——成瘾者，成瘾对医学和立法机构形成的挑战，同样要求医学界与立法机构颁布立法来限制麻醉品的滥用。

然而，这一时期，管理行医实践是州独享的职责，^[21]联邦管制麻醉品使用和管制医学界开列处方通常被认为是违宪的。或许正是出于此种考虑，1900年前，国会没有颁布一项联邦立法来管制麻醉品的销售和处方的开列。作为替代措施，美国医学界仅能寄望于改革地方和州麻醉品法，以强化对麻醉品滥用的管理。1901年6月，美国华盛顿特区乔治敦大学的卫生学教授乔治·科伯（George Kober）在美国医学会第52届年会上发言时指出，需要修正州和地方的立法，给予药品和有毒物质的销售更多的限制。而且，州还有责任来关闭鸦片烟馆并限制毒药的出售，对于含有有毒成分的专利药品和专卖药，应在商标上标明其成分，并增加该药品含有有毒物质的语句。^[22]1906年，《美国医学会杂志》主编乔治·西蒙斯在一篇社论中也坚决反对允许制造任何含有少量鸦片、吗啡、海洛因、水合氯醛以及其他麻醉品的药物的法规。因为，允许生产这些药品是“险恶且无知”的，微小剂量加大了逐渐成瘾的危险。所以，他呼吁决不能对犯罪妥协。^[23]

医学界对麻醉品问题的揭发，为地方和州政府采取措施提供了理论资源。1911年7月1日，《美国医学会杂志》刊发社论支持纽约州通过《博伊兰法》（Boylan bill），该法案禁止未经医生或兽医的同意出售皮下注射器和针头的行为，视其为纽约州为管制日渐增加的吗啡和可卡因的使用所作的努力之一。社论进而强调，海关的记录显示，鸦片和可卡因进口的数量远远超过了医生用于合法目的的需求。无疑，多余的部分被用于满足毒品成瘾者的需要和制造新的受害者。限制这一可怕的贸易只能通过严厉的合法贸易管理来完成，仔细地记录所有这类药品的出售和购买情况是必要的。“即使这类管理给我们的业界带来某些不便，它仍必须被视为我们对国家和公众责任的组成部分而接受”，“我们祝贺纽约州首先通过这类议案，希望所有其他州能以其为榜样迅速采取行动”。^[24]

然而，寄望于州和地方立法来管制麻醉品的贸易显然仅是权宜之计。据公共卫生署公报统计，至1912年，在48个州和哥伦比亚特区中，仍有22个州可以不需要处方出售鸦片。^[25]更为重要的是，这些州和地方的法规一般规定吗啡和可卡因要经过医生开列处方才可以获得，同时处方需要保留一年，以备检查之用。然而，这些法律有个巨大的漏洞：专利药品制造商可以通过不断地获得豁免而令其专卖药中含有适量的麻醉品。

在控制麻醉品的非医用销售方面，法律也显得无能为力。一是各州没有足够的人力来进行监督；二是州与州之间对违法者惩治的差异致使管制形同虚设。据《加州医学会杂志》刊登的一篇文章显示，美国南部的一些州中四分之三的黑人成年人使用可卡因，这些州的管理措施特别严厉，但仍然毫无成果。“州管理的失败源于它可以被轻易地从一州运到另一州”。^[26]“毒品医生”可以绕开通过处方和药店来监督麻醉品使用的法律，轻易地从其他州邮购麻醉品，然后分发给他们的“患者”。^[27]

这样，美国医学界就必须面对诸多问题，诸如如何既能消除“毒品医生”的恶名，又能打击普遍流行的“自我治疗”；既打击社会化医学，保证医生作为药品市场和患者之间看门人的角色，又在谋求经济利益的同时最终确立组织化医学的权威地位？诚如研究者指出的那样，无论是出于道德还是物质的原因，美国医学会都对管制成瘾药品和麻醉品表示支持。医学界的代言人，如同药学界的代言人一样，发现把职业化与进步主义改革结合起来将益处多多。他们希望借此取缔给医学界带来恶名的边缘医生。^[28]因此，麻醉品问题成为改组后的美国医学会谋求拓展其权势网络和确保其作为医学界代言人所面临的核心问题之一。^[29]