护理书面语言沟通的常见错误与矫正要领

(一)护理书面语言沟通的常见错误

1.不能准确使用医学术语　少数护士在进行书面语言沟通时，不能准确使用医学术语，如在护理记录中把 “四肢厥冷”写成“手脚冰凉”，在交班报告中把“液体渗入皮下组织”写成“注射部位鼓起一个大包”，在特护记录中把“体温不升”写成“测不出体温”等。

2.自创简化字和代用字　用字不规范的现象普遍存在于护理书面语言中。据广州某医院调查统计显示：100份护士交班记录中，有书写缺陷的占调查总数的61%，其中错别字占52%。如将“哌替啶”写成“杜冷丁”，“年龄”写成“年令”，“阑尾炎”写成“兰尾炎”，“烦躁”写成“烦燥”等。

3.乱用简称和符号　护理文件中乱用简称和符号的现象时有发生。如将“精神分裂症”写成“精分症”，“甲状腺功能减退”写成“甲减”，“细胞色素C”写成“C色素C”，“肺动脉”写成“肺A”等，这些不规范的简称和符号，既容易使护理书面语言凌乱，又不便于他人阅读理解，更缺乏参考价值。

在数字使用方面将汉数字(一、二、三)与阿拉伯数字(1、2、3)混用，如将“2004年5月1日”写成“04年五月1日”。在单位剂量方面也经常发生错误，如把瞳孔的毫米(mm)单位写成厘米(cm)单位，将术前用药阿托品的剂量毫克(mg)写成克(g)等。

4.记录形式上的缺陷

(1)页面不整洁：护理文件要求书写规范，字迹工整，不许涂改。但临床护理工作中存在涂改护理记录的现象，如用刀片刮、用涂改液涂等。还有的护士字迹潦草，致使他人阅读时既耗费时间，又容易引起误解。

(2)措辞不恰当：如“在护士的精心照顾下，患者的病情已逐渐愈合。”这句话主语与谓语搭配不当，“病情”只能“好转”不能“愈合”，应改为“患者的病情逐渐好转”。再如“遵医嘱吸氧”，“遵医嘱”的行为主体是护士，“吸氧”的行为主体是患者，句中两个主语被省略，从字面上看，吸氧的行为主体就不是患者，而是护士自己了。应改为“遵医嘱给患者吸氧”。

(3)项目有遗漏：护理记录中有忘记填写部分项目的现象，如忘记填写病历页码，患者姓名、所在科室以及床号等。

5.记录内容上的缺陷

(1)重点不突出：观察、记录抓不住主要症状的临床特征，是护理记录中经常出现的问题。如“患者今日腹泻6次，精神欠佳”，而对患者每次腹泻的量、粪便的颜色、性状等并未交代，这样的记录没有参考价值，不利于医师的处置和下一班护士的观察。在交班报告中，缺少能够反映患者病情主要症状特征的内容，千篇一律地使用一些无特殊意义的套话，如“饮食不好，睡眠尚可，病情无特殊变化”等。

(2)缺乏连贯性：记录时间和内容缺乏连贯性，不能准确反映患者的病情动态。如一位胃大部切除的患者，白班护士的交班记录是：“患者术后回病房，神志清楚，腹腔引流管通畅”，但在夜班护士的交班记录却是：“患者血压下降，呼吸急促，神志昏迷”，患者什么时候出现的病情变化，采取了哪些救治措施，无法从护理文件中找到答案。

(3)内容不完善：应该记录的内容有漏记现象。如对于腹水的患者，记录24小时出入水量非常重要，但有些护理记录中却没有记录，或者只记录入量，没有出量等。此外，不重视对患者心理状态的观察和记录。患者因病住院后，医院环境对患者造成的心理压力，住院期间患者远离亲人内心产生的孤独感等，这些对患者心理状态造成重要影响的心理、社会因素往往被排除在各项记录之外。

(4)缺乏一致性：主要表现在医师和护士的记录不一致。如护士把患者入院记录上的入院诊断“腹痛待查”按部就班地写在出院记录单的出院诊断栏上，而医师的出院诊断却是“慢性阑尾炎”，护士没有注意医师的最后诊断，导致医护记录缺乏一致性。

(二)护理书面语言常见错误的矫正要领

1.注重语言的规范性　护理书面语言讲究语法修辞和规范书写，其目的就是为了客观、科学地反映事情真相。护理书面语言写作的基本要求是语句规范，逻辑清楚，表义准确，准确使用医学术语，能够正确传递信息和客观反映事情真相。护理书面语言中的简化字应符合国家语言文字工作委员会1986年公布的《简化字总表》，使用的数字应按照国家语言文字工作委员会等单位公布的《关于出版物上数字用法规定》，使用的医学名词术语应参照全国自然科学名词审定委员会公布并由科学出版社陆续出版的《医学名词》《生物学名词》《人体解剖学名词》等工具书的统一标准。不要随便缩略医学名词，对已是通用简称的医学名词(如“风心病”、“冠心病”)，在一篇文章中首次出现时要用全称，并在括号内注明简称，后面再使用这个医学名词时可用简称。因此护士应该加强人文基础知识，提高语言文字修养。

2.要有强烈的责任感　护士工作与患者的生命紧紧相连，必须有强烈的责任感。如果护士对患者的痛苦、安危等置之不理，麻木不仁，不负责任，就会在护理工作中疏于观察病情，甚至凭着自己的推测书写护理记录，最终导致护理记录内容空洞，失真失实，既无重点，也无内容。因此，要写出符合要求的护理记录，就必须加强工作责任心，必须在护理工作中想患者所想，急患者所急，严密观察患者的病情变化，认真履行护士的工作职责。病情观察是护理工作的一项基本功，也是护理记录的资料源泉，只有加强病情观察，才能及时发现患者的病情变化，预测疾病的发展趁势，确定护理记录的内容和重点。

3.重视工作的连续性　护理记录和交班报告都是临床护理的重要资料，也是处理医疗纠纷的法律凭据。目前各医院的护理记录主要是由当班护士轮流书写，这就容易导致记录内容出现前后脱节，甚至相互矛盾的现象。因此应当加强护士对护理记录重要性和连续性的认识，要求在加强病情观察的同时，重视病情处理过程的记录，既体现了护理记录的连续性，也能够使其他医护人员从护理记录中动态了解患者的病情变化。记录患者病情发生发展的过程时，应将发生变化的时间，症状、体征如何演变，采取了哪些治疗和护理措施，效果如何等连续完整地记录下来。否则将流于形式，使记录失去了真正的作用和价值。

4.体现内容的整体性　医学模式的转变使护理理念也发生了相应的变化，新的医学模式要求护理记录中应包括患者的生理、心理和社会等各方面的资料。

(1)心理活动：观察和了解患者在想什么是护理记录的主要内容之一。如一位乳腺癌手术的妇女，为什么会在即将手术前表现出过度恐惧?这是护士在工作中应该积极、主动探询的重点，是患者害怕手术后体形改变，还是担心手术能否成功?是担心医药费用过高，还是挂念家人和工作等。护士应将了解的真实情况记录下来，如“某患者恐惧的原因主要是害怕手术不成功，甚至出现病情恶化，通过与患者沟通……患者能够坦然接受手术。”通过护理记录把患者的心理活动状态记录下来，可引起医护人员注意，并采取针对性的心理护理。

(2)对疾病的认识和社会支持系统对患者的影响：如一位黄疸性肝炎患者，刚入院时认为自己的病虽有传染性，但可以治愈，在配合医护人员治疗疾病的同时，迫切希望亲朋好友前来探望。但是随着住院时间的延长，却很少有家人或同事来看望，有的甚至拒绝看望，从而使患者丧失恢复健康的信心，认为自己得的是不治之症，从而拒绝配合治疗。而护士在交班报告中只写了“生命体征正常，病情稳定，无特殊变化”。没有交代心理问题，致使这一问题未能得到及时解决。

另外，患者的认知能力、文化素养、对护理的要求以及家庭经济状况的好坏都会影响患者的病情和心理情况。

许多研究表明，心理、社会因素既可“致病”，也可“治病”。这说明许多疾病的发生、发展及其转归与心理、社会因素有关。因此，护士应注重对患者身心整体状态的记录，以适应新的医学模式对护理工作书面语言沟通的态度要求。