护理书面语言沟通的书写要求

护理工作中的书面语言既要符合一般的写作规律和方法,又有其护理学科的专业特点。护理书面语言沟通的书写要求如下。

(一)准确性

护理书面语言沟通直接关系到患者的健康和生命安全,这就要求护理文件内容的书写必须准确可靠,客观真实,没有任何个人的猜测、臆造和偏见。用数字或数据表示时应反复核对,如对高血压患者应在正确测量后准确记录,不要随便用“大概”“一般”“可能”等含糊不清的词语记录,要慎重使用“很”“极”等表示程度的副词。记录的时间应是治疗护理的实际时间,而不是事先排定的时间。记录护理措施实施情况应是实际过程和效果,而不是理想的过程和效果。例如一位住院患者因故外出没有向护理人员请假,当班的护士没能实际测量该患者的生命体征,而是凭想象记录了患者的生命体征,不巧这位外出的患者却在此时发生了车祸,患者家属为此与医院打官司,结果医院败诉。

(二)及时性

及时性是护理书面语言的特点之一,护理文件记录应该做到及时,不允许提早或推后,更不能漏记或补记,以保证记录的时效性,维持最新资料。特别是对于抢救过程中或术中的口头医嘱,操作结束后应立即与医生核对,做出完整、详细的记录,以免遗漏。

(三)规范性

护理工作中各种文书、表格的设置,大多有通用的格式,具体项目和书写方式都有一定的规范要求,书写时各有一套规范的用语,这是护理科学性的体现。如体温单、医嘱单、病室交班报告、特别护理记录等,有关表格的式样、医学术语、缩写、符号、计量单位等,都有规范化、标准化规定。护理记录书写也有较为固定的格式,在《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》等相关配套文件中,对护理记录的书写规范及要求做了明确的规定。如护理目标的主语必须是患者或患者的一部分,护理措施一定要有其针对性和科学性。如果记录内容不按系统逻辑填写、栏目不全、次序颠倒,势必会影响到沟通的效率和目标的达成。因此,护理记录既有通用文字书写的一般规范性,又有专业书写的特殊规范性。

(四)内容完整,表述简洁

护理文件书写应该体现出严密完整性,一份完整的记录,不仅是治疗护理过程的完整记录,眉栏、页码等也都必须按规定填写完整,内容不得涂改,否则便会失去其法律凭证的效力。此外,护理书面语言应简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写,避免笼统、含糊不清或过多的修辞(将琐碎的、没有实际意义的文字删减掉),以方便医护人员快速获取所需信息,节约时间。

(五)科学性

准确性、规范性、完整性、及时性原则都是科学性原则的基本要求。此外,科学性更高的要求是写护理文书时不能违背护理专业本身的科学规则和科学原理,特别是撰写学术论文、科研立项时更要遵守科学规律,凡未经查实的数据不应使用,技术上不过关、理论上不成熟,或未经验证的材料,不能轻易得出结论。

(六)伦理性

有些护理研究或护理论文,常涉及具体的病例,交流发表时应注意保护他们隐私,尊重他们,不要损害了他们的名誉。