书面语言沟通在护理工作中的应用

第四节　书面语言沟通在护理工作中的应用

书面语言沟通是护理工作中不可缺少的重要沟通方式，护士借助书面语言的沟通手段，可以有效地搜集病人的有关资料，确定护理诊断、制订护理计划，并完成有关医疗文件的整理工作。

通过书面语言沟通，可以建立起良好的护患关系、医护关系、护士与患者家属的关系等。因此，书面语言沟通是护理工作中应用广泛的沟通方式。

一、护理文件的类型

护理文件是护士工作行为记录的文字材料，是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。护理文书的质量高低，不但能反映医院正规化、规范化的管理水平，而且能反映每个护理工作者的学识水平。

随着护理学科的发展，护理用文的使用范围日益广泛。主要内容包括：体温单、医嘱单、病室交班报告、护理记录单（一般患者记录单、危重患者记录单和手术护理记录单）、护理论文以及护理管理方面的工作计划、总结、报告等。

（一）体温单及医嘱记录单

体温单及医嘱记录单是病历的重要组成部分。体温单是记录病人生命体征的记录单，护士每次为病人测量体温、呼吸、脉搏、血压后，都要按规定的符号和格式在体温单上记录下来，为医生诊断治疗病人提供基本的信息。如系危重病人，除生命体征外，还根据病情的需要记载病人的出入水量、体重、腹围、血压等，可以说它是一份反映病人情况的综合记录单。

医嘱记录单是诊断、治疗方案的记录，是医生根据病人的病情需要拟定的书面嘱咐，是护士执行治疗措施的依据，也是处理医疗纠纷的重要凭据。因此，医嘱内容应准确清楚，在书写过程中的任何错误不但使记录失实，而且可能给患者带来危害。所以，医护人员要以严肃认真的态度，一丝不苟地进行填写。

（二）病室交班报告

病室交班报告是值班护士的重要工作记录和交班的文字依据。因为书写无需归档，不属病历内容。由白班（上午、下午班）、小夜班、大夜班护士负责填写，内容主要为病人流动情况，重点观察对象的病情变化及医疗、护理措施的效果等，要求做到时间准确、内容完整、前后连贯、重点突出。

（三）特别护理记录单

特别护理记录单是护士对病情危重、大手术后，以及特殊治疗或需记录出入量等病人在住院期间病情动态及护理过程的客观记录，应根据相应专科的护理特点书写。

病情危重、大手术后需特护的病人，24小时均有专人护理，并要求随时记录病情、治疗、护理等，这是反映患者病情的原始资料，可为诊断、治疗和护理提供依据，并评估效果。

（四）护理病历

护理病历内容包括能反映病人一般资料的病历首页、病史、体检、护理诊断、护理计划、护理记录、阶段小结、出院小结及出院指导。

总之，病历反映出护理程序的每个环节，记载了护士对病人实施身心整体护理的全过程。它要求护士不但具有较好的写作能力，而且要有较高的专业水平。

（五）个案护理病历与个案护理报告

个案护理病历是护理人员在护理某些疑难、典型病例时，为学习、探索护理规律和总结护理经验所写的较为完整的病历。

个案护理报告是临床报道的一种特殊形式，写作格式比较灵活，结构简单，主要是围绕某一病历进行写作，形式为一例一议，短小精悍，不拘一格。关键是善于发现和选择具有报道价值的病历。一般可以在护理罕见或疑难病例后总结出该病例的护理特点和方法而予以报道。

（六）护理管理应用文

护理管理应用文是护理行政和业务管理方面的应用文体，除具有应用文共同的功能外，还具有专业的特色和个性。其内容是紧紧围绕着护理专业，以传达和贯彻上级的方针、政策，联系和处理各级机关、部门的行政事务，在上传下达，以及部门、单位间互通情况，及时总结和交流经验、教训等方面发挥极为重要的作用。因此，正确书写护理管理应用文，是维持正常工作和提高护理质量的基本条件。

（七）护理论文

护理论文是以说明和议论为主要表达方式，以护理学科及相关学科的理论为指导，经过科研设计、实验和观察，取得原始资料，再经归纳分析和必要的统计学处理，而撰写成的护理科技作品。

二、护理文件的写作特点

护理用文的写作，既具有一般写作的方法和规律，又具有护理学科的基本规律和专业特点，这些特点和写作要求主要有以下几方面。

（一）科学性

护理用文写作的科学性非常重要，这是由于护理学科本质属性所决定的，它要求写作客观、及时、准确、真实。

1．及时　与病人生命相关的事，应及时地记录下来，尽量不追记或补记。因间隔时间长了容易因遗忘而欠准确。抢救危重病人时，抢救过程中的病情变化，如呼吸、心跳停止的时间，复苏措施和开始时间、效果等均应作简明扼要的原始记录。特别是抢救过程的用药，多为口头医嘱，护士应先作初步的记录，急救告一段落后，立即复查核对，并准确无误地作出完整、详细的记录。

2．准确　护理书面语言沟通直接关系着患者的健康和生命安全，因此不能凭想象、猜测去书写，一定要做到准确无误。如护士没有为病人测试体温、脉搏、呼吸，凭空书写是违背科学和职业道德的行为。另外，不能随便使用大概、可能、一般等模棱两可的词语，要慎用很、极等标志程度的副词。能用数字、数据表示的，需经反复核对后应用准确数字描述，如记录病人饮食情况，应记录进食量；记载病人发热，应准确记录体温度数；描记小儿脑积水的头围大小，应测量枕额径线多少厘米；描述病人腹水的增减，应用皮尺测量腹围等。

3．真实　从信息论的角度，信息从输入到输出不走样、不歪曲就是真实。护士在记录病情时，要做到一丝不苟，事事经过自己实地观察、检测、分析才能作记录。因为有时看到的仅是一种假象，并不能反映病人的真实情况。如当你记录病人“睡眠良好”时，应具体观察患者睡眠的深浅度，不能把思睡、嗜睡、昏睡等都认为是正常的入睡。记载病人失眠时，应具体描述失眠的原因、用药情况、采取了什么措施等。只有科学、具体地记录，才能对诊断、治疗、护理提供有参考价值的资料。

（二）实用性

护理用文如护理病历、病室交班报告、护理论文、护理管理用文等都有明确的读者对象，都是为了解决预防、治疗、护理和增进健康中的实际问题。现代医学模式要求医护人员不仅要关注病人身体健康，而且要关注心理、社会的各种因素对健康的影响，这就决定了护理文体的实用性。

目前在临床护理过程中的每个环节，几乎都离不开书写。如护理程序需要文字写作，其中的护理诊断、护理计划是护士进行身心整体护理的重要依据；又如病室交班报告，是接班护士工作的依据；而护理论文则是护理科技信息的交流、普及、储存的主要手段，其作用愈来愈显著，其实用性也更广泛，至于护理科普文章则更是面向社区、面向人群的卫生宣教手段。总之，护理用文已经成为不可缺少的医学、护理学的组成部分，它的实用价值是不可置疑的。

（三）规范性

在长期的临床护理实践中，护理文体的写作已经有了较为固定的格式，因此其具有约定俗成的规范性。随着医学及护理学科的发展，写作的基本格式正趋于统一和标准化。如体温单、医嘱记录单、病室交班报告、护理记录、护理病历等，有关表格的式样、写作的内容、名词、术语、缩写、符号、计量单位等，都有规范、标准的规定，这样既有利于信息的交流和沟通，也有利于上级部门的检查与评估。

因此，护理工作者一定要很好地学习、熟练地运用、自觉地遵守，不能违反规定或标新立异。当然，规范并不是要求一成不变、墨守成规，特别是对个别病人有着特殊含义的项目，该展开的要展开、该延伸的要延伸。

诚然，护理文体的固定格式和写作方法是在长期实践中约定俗成的，必然也会在实践中随着护理学科的发展而发生变化，也应该进行改革，但是改革一定要在大多数人取得共识后，经一定的组织机构鉴定，统一、慎重地进行改革。

（四）简洁性

护理用文大多以表格形式出现，因此常常受版面限制，即使是科技论文，也有字数限制，加上写作目的以临床实用为主，这就决定了护理用文写作应力求确切、简洁，句型简练、陈述简洁、一目了然。

在短小的篇幅中，既要求记录病人的主诉、临床表现，还要把治疗、护理经过及效果等一一反映出来，这就要求护士在写作上做到语言简练、详略得当、结构紧凑，并能熟练运用医学术语。因为医学术语言简意赅，即可使篇幅缩小，又符合护理用文的写作规范。如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”可缩略为“冠心病”；病人诉“拉肚子”，应写“腹泻”等。

三、护理文件的写作要领

（一）观察认真细致、掌握资料准确

护士应认真细致地观察，掌握准确的资料，不能自己想当然，凭空臆造，记录的内容只能是护士亲临床前观察、询问、检测得来的资料，并经过护士的分析判断而作出的准确记录。如果护士能对病人进行周密细致的观察，并经过分析判断就能写出科学具体的记录，就不会出现记录的病情欠准确，内容不具体，或空洞无物等缺陷。

（二）记录要重点突出、详略得当

指从宏观上要求交班报告对本病区重点观察对象的病情变化，护理工作重点作详细、清楚的交代，次要的省略疏写，使记录的篇幅不长，但重点突出，各项问题无遗漏。从微观上则要求对每个病人的情况能抓住本质性的数据和病情变化进行记录交代。

在临床观察中，往往存在许许多多的问题，哪些应重点交代，哪些可简略交代，这就要求护士不但能深入细致地观察，而且要有一定的业务水平，特别是要熟悉常见病的主要症状和疾病发展的特点，才能突出重点地进行交代，才不至于出现本末倒置、喧宾夺主的缺陷。

（三）记录病人的身心状态完整

生物—心理—社会医学模式要求护理记录应连续地、全面地、动态地观察和记录病人在住院期间的整个身心状态，护士应改变过去只注重记录身体疾病变化而忽视心理、社会因素对人产生的影响的倾向。新的护理观要求护理记录应从以下两个方面进行了解、观察和记录。

1．心理活动　应观察了解病人在想什么。失眠的患者，护士应主动了解分析失眠的原因，是恐惧陌生的环境还是担心手术的成功与否；是对某些药物敏感、兴奋性增高还是担心医疗费用或挂念家事等。护士应将情况完整地记录下来。如“失眠原因是担心手术是否会成功，经……结果……”。这样可引起医护人员的注意，以便针对原因进行心理护理。

2．社会支持系统　据报道一名黄疸性肝炎病人，刚住院时他认为自己的病虽有传染性，但不是绝症，是可以治愈的。可是由于家属及同事嫌弃他，住院期间很少有人来看他，他失望极了，不愿吃药打针，不配合治疗。而交班报告中写了“T．P．R．Bp正常，病情稳定，无特殊变化”，而不交代心理问题，致使这一问题得不到及时解决。

许多研究表明，消极的心理、社会因素可“致病”，而积极的心理、社会因素又可“治病”。这说明许多疾病的发生、发展及其转归与心理、社会因素有关。因此，护士应注重对病人身心整体状态的记录，以适应新的医学模式对护理工作的要求。

（四）文件书写规范、使用医学术语

护理用文的写作，虽然不要求像文艺作品那样应用许多华丽的词藻去塑造艺术形象，也不像报道某些典型人物那样，刻意追求闪光的句子将英雄写出一定的高度，但这并不等于护理用文就不要在文字上下工夫。

相反，护理用文很考究语法修辞，但其目的不是为了塑造艺术形象，而是着眼于客观而科学地反映客观事物的真相，以求语句通顺，语义准确，语法规范，医学术语使用得当，这样才能正确地传递信息。