介入手术前期护理

手术前期包括从病人决定手术开始直至病人离开病房进入手术室的这段时间，护士在此期间扮演着重要的角色。护士应在充分评估病人的基础上，给病人以最佳的照顾和指导，提高病人手术耐受力，预防术后可能发生的并发症，确保病人以最佳的身心状态接受手术治疗。

一、术前评估

（一）一般评估

首先，应了解和熟悉病人的基本信息，包括病人姓名、性别、年龄、入院诊断、一般生理状况（如身高、体重、体温、血压、脉搏、呼吸等）、职业、家庭状况及心理状态等。

（二）影响手术健康因素的评估

术前评估总的目标是为病人接受手术创造尽可能多的有利条件。在实施介入治疗前，应了解病人的健康史并进行体格检查，记录生命体征，鉴别高危病人，以利于术前给予及时的处理措施，选择最佳的手术方案，为术后与术前的比较提供依据，提高手术效果和尽可能地预防术后并发症。评估检查时，凡对病人手术有影响的因素均应考虑，因此应从以下几个方面来评估病人的健康状态。

1．营养和体液　营养是促进术后伤口愈合、抵抗感染及预防术后并发症的重要因素。评估病人营养状态的信息有：肥胖、营养低下、体重减轻、营养不良、特定营养成分缺乏、代谢异常、药物影响等。

2．药物成瘾和酗酒　有饮酒史的病人往往存在营养不良和增加手术危险的其他系统脏器功能的问题，而且乙醇（酒精）在体内代谢的时间为72h，酒精浓度与病人术后死亡率的高低有相关性。因此，护士应通过耐心及客观的询问才能得到病人真实的健康史。当病人过度饮酒时，机体对损伤的抵抗力下降，应尽可能延迟手术直至乙醇基本代谢。对于急诊手术，可选用局麻、脊髓麻醉或区域神经阻滞麻醉，必须采用全身麻醉时，实施麻醉前应留置胃管以防呕吐和误吸。

3．呼吸状况　是否能进行充分的气体交换是影响手术治疗的因素之一，维持良好的呼吸功能是术前准备的目标。如果病人没有基础肺部疾病或明显的临床症状，且肺部检查正常，则无须进行更为深入的术前评估。

4．心血管系统　心脏储备能力和代偿能力降低，可导致心血管系统对麻醉和手术创伤的应激代偿能力明显减弱。Goldman心功能评分法可预测心脏病人行非心脏手术时的危险因素。年龄＞70岁，围术期心脏原因死亡危险性增加10倍；老年人行急诊手术，心脏并发症增加4倍。合并冠心病者应详细了解有无心绞痛史、发作情况、治疗效果；有无急性心肌梗死史、距本次手术的时间。合并高血压者应了解其高血压严重程度，血压控制情况，有无靶器官损害。重度高血压和难以控制的严重高血压并伴有靶器官损害者，围术期危险性明显增加。心血管功能检查有心电图（ECG），Holter监测，心脏超声检查，心肌酶谱，心肌肌钙蛋白，放射性检查等。对于年龄＞60岁，肥胖，有吸烟史、家族心脏病史、糖尿病和高血压的病人，均应行心功能的评定。

5．肝功能　维持良好的肝肾功能确保药物、麻醉剂、代谢产物及毒素得到充分的处理和排出，是术前准备的目标。肝对麻醉剂的生物转化非常重要，因此肝功能障碍影响麻醉剂的代谢。由于急性肝疾病可导致手术高死亡率，因此术前应仔细评估各项肝功能检查。

6．肾功能　由于肾参与麻醉药及其代谢产物的排泄，而酸碱度和新陈代谢也是麻醉管理需要考虑的重要因素，因此当病人患有急性肾炎，急性肾功能不全伴有少尿或无尿，或其他急性肾疾患时，应禁忌手术。除非是挽救病人生命的紧急手术或是提高肾功能的手术。术前肾功能障碍是预测术后急性肾功能最有价值的因素。术前血尿素氮或血清肌酐增高，可初步确定具有肾功能障碍病史，或存在其他肾病。此类病例在围术期容易发生肾缺血和肾毒损害。反映肾功能的主要指标有：内生肌酐清除率、血尿素氮、血肌酐、尿比重、尿渗透压、尿酚红排泄试验等，其中以前3项最为重要，内生肌酐清除率、血尿素氮、血肌酐主要反映肾小球的滤过功能，而尿比重、尿渗透压、尿酚红排泄试验是检查肾小管功能的主要指标，直接反映肾的浓缩功能。

7．内分泌功能　糖尿病病人在手术过程中有发生低血糖和高血糖的危险。麻醉期间或术后糖类（碳水化合物）补充不足或胰岛素补给过量均可引起低血糖。高血糖会增加感染的机会，因此术前监测血糖是非常重要的。应在术前3～4d测尿糖、尿酮体、血糖、钾、钠、氯、尿素氮、二氧化碳结合力及心电图等，通过检查对糖代谢、心肾功能有比较清楚的了解。

8．免疫功能　术前免疫功能评估的一个重要作用是确定病人是否有过敏史，包括是否为过敏体质。仔细询问导致病人发生变态反应的过敏原，包括药物、输血、对照剂、橡胶和食物，并描写由这些物质引起变态反应时的症状和体征。

免疫抑制通常发生在使用糖皮质激素治疗、肾移植、放射治疗、化疗及影响免疫系统的疾病中，如获得性免疫缺陷疾病（AIDS）和白血病。当出现轻微的症状和低热时应引起重视。因为患有免疫抑制的病人非常容易发生感染，需要更严格的无菌操作。

9．用药史　用药史对病人手术和麻醉期间的给药有一定影响，而且药物间可能存在相互作用，因此应了解每位病人的用药史。应记录病人正在使用的或曾经使用过的药物，包括非处方药及中药，并与麻醉医师做好交流。

阿司匹林是内科医师或病人自己为预防心肌梗死、脑卒中和其他疾病经常使用的非处方药物，因为阿司匹林等非处方药物和其他药物及麻醉剂间有相互作用，因此询问此类药物的用药史非常重要。应将用药史记录在病历中供麻醉师和手术医师参考。

10．体格检查　所有病人在进入手术室前病历中应有体格检查记录，体格检查在术前或手术日进行，然后麻醉师根据结果对其体格状态进行评分，评估手术危险性。

11．实验室检查　术前实验室检查包括许多生理指标的测定：X线胸片、心电图、血液检查（包括全血细胞计数、血色素、尿素及电解质）、血型及交叉配血试验（根据出血可能）、神经系统检查、尿液检查、动脉血气及血氧定量测定、凝血酶原及促凝血酶原激酶时间、空腹血糖、肌酐和血尿素氮、肺功能及妊娠情况等。

二、术前准备

（一）提高手术耐受性

1．营养不良　营养不良的手术病人，其手术风险远远大于营养良好的病人，因此往往需要在手术前给予营养支持。术前纠正营养不良的重点是纠正低蛋白血症，口服高蛋白食物为最好途径；为防止补充的蛋白质作为热能消耗，在补充蛋白质时应注意摄入足够的热量，给予高热量、高蛋白质膳食（热量3000kal／d，蛋白质150～200g／d）；不能进食时可鼻饲或静脉输入。此外，尚需对病人解释营养与手术的密切关系，耐心鼓励病人进食或执行营养支持，并根据病人情况及时调整饮食。

2．呼吸功能障碍　对于呼吸功能不全的病人，应在术前给予呼吸功能锻炼的指导以及相关护理。对有吸烟习惯的病人应劝其术前戒烟1～2周，以减少呼吸道的刺激及分泌物产生。有急性呼吸道炎症者，应待治愈1～2周后再行手术。训练病人做深呼吸，教会准确咳嗽和咳痰方法（即深吸气后再咳嗽），必要时行蒸汽或雾化吸入及使用抗生素；对慢性咳嗽病人祛痰镇咳；对常发哮喘病人术前口服地塞米松减轻支气管黏膜水肿。

3．心功能障碍　维持良好的心血管功能以满足病人围术期所需的氧供，体液和营养是术前准备的目标。包括：①改善全身状况，维持内环境稳定；②对于高血压病人，应先控制好血压再进行手术；③改善冠心病病人心肌缺血状况，调整心肌氧供需平衡。预防围术期发生心肌梗死或再梗死。有心肌梗死病史的病人，距手术时间越近，术后再梗死的发生率越高。而对于急性心肌梗死的病人，6个月内不施行择期手术，6个月以上，没有心绞痛发作在监护条件下可施行手术；④控制心力衰竭、改善心功能，处理心律失常。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后，再施行手术。

4．肝疾病　对于Child-Pugh肝功能分级为B级的病人，术前应积极采取措施，提高手术耐受力。对于合并急性肝炎或慢性活动性肝炎病人，择期或限期手术必须延期，接受严格的内科治疗，如应用干扰素和护肝、对症治疗等。对于感染有乙型肝炎病毒的病人，应待e抗原阳性转阴性或e抗体阴性转阳性和肝功能恢复正常后方才考虑手术。阻塞性黄疸常伴细胞外液减少、急性胃黏膜病变、心肌收缩力下降和免疫抑制者，术后肾功能不全、切口并发症和感染性并发症的发生率增加。

肝功能不全病人摄入不足、蛋白质合成障碍、血浆氨基酸谱比例失调（支链氨基酸不足）、肝糖原异生受限、必需脂肪酸缺乏时，临床上表现为明显的热量和蛋白质营养不良，应于术前给予极化液（葡萄糖、胰岛素和钾盐混合液），还可静脉补充白蛋白，除了纠正热量和蛋白质营养不良以外，关键是积极去除原发病因。

肝功能不全多合并凝血功能障碍，其处理包括：①维生素K110mg肌内注射，2／d；②对于肝细胞功能不良的病人，可输注新鲜冰冻血浆，以使其凝血酶原时间（PT）较正常对照延长不超过3s；③血小板计数＜50×109／L时，可输注血小板。

5．肾疾病　轻、中度肾功能损害病人，经过适当的内科疗法处理，都能较好地耐受手术；重度损害者，可以经过有效的透析疗法处理，最大限度地改善肾功能。

6．糖尿病　术前应使糖尿病病人接受合理的治疗以保证病情稳定。轻症糖尿病者单靠饮食疗法即可控制；饮食疗法不能控制的糖尿病者应改用胰岛素治疗；原使用口服降糖药者，应在术前1d改用胰岛素治疗；原用长效胰岛素者，应于术前改用胰岛素治疗，以便调节胰岛素用量。术前糖尿病控制标准，通常使空腹血糖保持在8．9mmol／L以下，24h尿糖定量低于10g，无酮症和酸中毒。

7．肾上腺皮质功能不全　除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用激素治疗或6～12个月内曾用过激素治疗超过1～2周者，肾上腺皮质功能就可能受到不同程度抑制。可在手术前2d开始，给用氢化可的松100mg／d；第3天即手术当日，再用300mg。

8．皮质醇增多症　由于长期高皮质醇血症给机体的新陈代谢、免疫功能和电解质的平衡带来了严重影响，引起了一系列的病理生理变化，因此在手术前，必须对因糖皮质激素过量对机体所造成的损害进行有效的处理和纠正，使病人的内稳态在手术前调整到最佳状态。

（二）知情同意

在非急诊手术实施前，病人需自愿签订知情同意书。签订知情同意书能避免病人在不知情的情况下手术，也保护医师免受未经许可手术的索赔。知情同意书对病人的利益给予最大关注，包括合理用药、伦理道德以及法律准则方面的问题。护士可以指导病人签订同意书并作为签订现场见证人。若病人已到法定年龄且具有自主行为能力时应亲自签订同意书。当病人尚未成年、存在意识障碍或无自主能力时，可指定一名家庭成员（首选直系亲属）或法定监护人代签。对于急诊病例，手术是挽救病人生命的必要措施时，或防止更严重的损害，而本人无法签字时，应该尽量联系其家属。若无直系亲属签字，医师可以直接根据治疗需要实施手术，但必须在病历中注明进行治疗的必要性。不应强烈要求或强制病人签知情同意书。病人有权拒绝手术，但必须文字记录在病历中并签字，医师据此选择其他治疗方案。

（三）心理准备

1．心理应激　由于手术会使病人的角色、身体完整性或生活方式产生改变，因此术前焦虑是病人的正常心理反应，而心理上的焦虑直接影响到病人的躯体功能。

2．心理社会干预

（1）早期术前指导：尽早进行术前指导能帮助病人减轻焦虑。

（2）认知应对策略：认知应对策略可帮助病人消除紧张、克服焦虑、减轻恐惧和身心放松。在术前评估期间，护士应帮助病人去识别那些能减轻焦虑的应对措施。

（3）音乐疗法：除了认知应对策略，音乐疗法不失为一种简单易行、无害的减少术前焦虑的方法。让病人选择自己喜欢的音乐，在安静无干扰的环境下欣赏音乐。

（4）尊重精神文化信仰：精神信仰在人们应对恐惧和焦虑时起到重要作用。信念支持作用很大，对病人的文化信仰表示尊重有利于增加护患间的沟通和信任。因此，应尊重和支持每位病人的信仰。

（5）社会支持系统：术前应评估病人的家庭及社会支持系统情况，了解对病人具有影响力和说服力的亲属或朋友，调动病人日常陪护者的情绪，为病人接受手术做好健康的心理建设和准备。

（6）有效交流：倾听是护士最重要的沟通技巧，尤其是在了解病史资料时。重要的信息可通过在交谈中采用交流和沟通技巧而获得。护士的从容形象、善解人意和精心护理可增强病人战胜疾病的信心。总之，护士应通过移情、倾听和指导帮助病人减轻忧虑。

（四）常规准备

1．药物过敏试验　术前应根据医嘱做好碘剂过敏试验，并认真记录，皮试前护士应了解病人有无诱发碘变态反应的危险因素，注意碘过敏试验应该选用同种、同批号的对比剂（如碘海醇、优维显、安射力等）1ml静脉注射。

2．皮肤准备　皮肤准备的目标是在不伤害皮肤的情况下减少细菌。传统的剃毛备皮只是简单地剃除表面毛发，无助于清除细菌，反而更容易损伤手术野皮肤，破坏皮肤完整性，使细菌易于侵入定植生长。不剃毛备皮是指除彻底清洁手术区域皮肤外不剔除毛发，或仅对手术切口区域可能影响手术操作的毛发如较长的汗毛、阴毛、腋毛等予以剔除或剪除。当必须剃毛时应尽量缩短备皮与手术之间隔时间，目前常规要求在术前2h内备皮。

介入手术前1d应督促病人沐浴，更换清洁衣服，最常用的穿刺部位为腹股沟区，应进行双侧腹股沟区皮肤清洁，并检查穿刺部位皮肤有无感染、破损等。其他部位的皮肤准备，根据疾病所采取的介入治疗要求准备。并注意穿刺侧足背动脉搏动情况，以便于术中及术后作对照。

3．胃肠道准备　介入治疗前1d给予易消化饮食，术前4h禁饮食，如果是全麻，需从术前一日20：00后禁食、禁水，以防止在麻醉或手术过程中呕吐发生误吸。

（五）术前指导

1．呼吸指导　呼吸训练有助于使肺最大程度地扩张，改善术前肺功能，并保证麻醉后达到理想的血氧饱和度，预防肺部术后并发症。术前呼吸训练方法有深呼吸法、进行有效咳嗽练习及吹气球练习。

2．床上排便训练　指导病人练习在床上使用便器排便，以免术后卧床、病人不习惯床上排便而造成尿潴留。

3．活动指导　早期活动有助于促进血液循环，防止静脉血流淤滞，改善肺功能等效果。应告知病人术后进行早期活动，首先定时翻身，其次进行下肢运动练习，包括髋、膝关节的屈伸及足部旋转运动。

（六）疼痛护理

需介入治疗的晚期肿瘤、血栓形成、急性出血等病人，都有不同程度的疼痛症状。护士应评估疼痛的病因、诱因、性质、部位、持续时间，动态观察疼痛的变化，可在介入治疗前6～10h使用芬太尼透皮贴剂，预防术后疼痛的发生。疼痛发生时，做好相应的护理如协助取舒适卧位，指导病人使用放松技巧，如搓擦、按摩、缓慢有节奏的呼吸、分散注意力等。必要时遵医嘱应用镇痛药，如美施康定、布桂嗪、吗啡、哌替啶等，定时做好疼痛复评。必要时采用病人自控镇痛泵（PCA）、硬膜外置管给药镇痛及病人自控硬膜外镇痛（PCEA）。与病人一起讨论其自愿选择的镇痛方法。

（七）术前用药

术前用药目的是减轻焦虑，镇静催眠，提高痛阈，与麻醉药物产生协同作用，防止恶心、呕吐，抵抗自主神经反射，减少麻醉药用量，减少呼吸道及胃肠道分泌作用。

临床常用的术前用药为：①苯丙二氮类，咪达唑仑、地西泮及劳拉西泮，用于减轻焦虑、镇静镇痛和催眠；②麻醉药，哌替啶、芬太尼及吗啡，减轻术前不适；③H2受体阻滞药，西咪替丁、法莫替丁及雷尼替丁，用于抑制胃酸分泌；④抗酸药，枸橼酸钠，用于增加胃pH；⑤止吐药，甲氧氯普胺、氟哌利多，用于促进胃排空，减少恶心呕吐；⑥抗胆碱能药，阿托品、格隆溴铵及东莨菪碱，用于减少口腔及呼吸道分泌物，镇静及防止心动过缓。另外还包括抗生素、肝素、眼药水和一些处方用药。

给药方式包括口服、静脉注射、皮下注射和肌内注射。口服药必须在病人进入手术室前60～90min给予，且只能饮少量水送服。肌内、皮下注射在进入手术室30～60min（至少为20min）前进行。静脉给药通常在病人一到手术室就进行。告知病人给予的药物有助于放松，当睡意出现时意识并未丧失。在病历中记录所用药物。

（八）手术当日护理

手术当日护士应对病人进行再评估以确认其能否接受手术治疗，同时遵医嘱完成相关准备。

1．病情评估　测量体温、脉搏、呼吸、血压；询问病人有无感冒或其他不适，询问女性病人是否月经来潮。

2．着装　嘱病人仅穿病员服，不穿任何内衣，不带任何金属物品。告知病人不可化妆、涂指甲油，以免影响术中对皮肤颜色的观察及血氧饱和度的监测。病人的贵重物品应交给家属保管或上锁。所有假体包括义齿、眼镜及隐形眼镜等必须取走以防遗失和损伤病人。

3．泌尿系统准备　应嘱病人排空膀胱，术前排空膀胱有利于防止病人麻醉后无意识的排尿，也可避免术中损伤膀胱，减少术后尿潴留的发生。必要时遵医嘱留置导尿。

4．术前用药　仔细检查术前医嘱是否完全执行，明确手术当天应给予病人的药物。必要时手术当天针对性给予心血管药、抗高血压药及治疗哮喘药物。

5．文书准备　打印术前医嘱单，确认未遗漏任何治疗和操作。在术前用药前，应确认所有术前医嘱、操作及医疗文书均已完成。检查手术知情同意书是否签字、病例中是否有实验室检查资料、体格检查报告、术前指导内容、基本生命体征及相关护理记录。根据医院要求给病人佩戴“手腕识别带”，按手术需要将病历、X线片、胸腹带及有关药物带往手术室，与手术室医护人员进行交接并填写《手术病人交接核查表》。

6．转运至导管室　手术前30～60min用床或平车将病人转移至手术室。平车应尽量舒适，并配备有足够保暖的被褥，以防病人在空调间受凉，并提供给病人一个小枕头。转运期间病人的安全应放在首位，必须仔细核对确认病人为拟行手术的病人，一旦发现有错，应立即改正。在术前应始终有人陪护在病人身边以确保病人的安全。

7．术前物品准备　导管室医护人员应根据病人实施手术的类型，备好术中可能使用的器械、材料与药品，并检查监护及抢救设备使之成备用状态，如心电监护仪、氧气、吸引器、除颤器、气管插管等物品。

8．认真填写介入治疗术前护理记录单　见表10-1。

表10-1　介入治疗术前护理记录单

三、手术后床单位准备

病人去手术室后，护士应根据不同手术和麻醉的要求铺置麻醉床。病室内应有输液架、吸引器、吸氧装置、急救车、急救用品，常用急救药都应齐全。