附案：失眠案、振摇案、血尿案
一、方剂简介
【组成】 人参9克，白术9克，当归12克，茯苓12克，炙黄芪15克，远志12克，龙眼肉12克，酸枣仁15克，木香3克，炙甘草3克。加生姜2片，大枣3枚，水煎服。
【功效】 益气补血，健脾养心，安神定志。
【主治】 多用于心脾两亏之面色萎黄，体倦食少，发热盗汗，心悸怔忡，健忘失眠，舌淡，苔薄白，脉细弱。另外，也可用于脾不统血所致之皮下出血性紫癜，吐衄便血，崩中漏下，月经超前，量多色淡等。
二、来源
本方出自宋代严用和之《济生方》，后经明代医家薛立斋加入当归、远志，成为沿用至今之归脾汤。
三、组方之义
一般认为，本方以参、芪、术、甘草益气健脾；当归、龙眼肉补血养心，酸枣仁、茯苓、远志宁心安神；妙在以木香一味理气醒脾，以防补益气血药壅滞碍胃。全方心脾兼顾，气血双补。
这就有一个问题，既然是心脾兼顾，为何方名“归脾汤”呢？
要回答这个问题，首先要看一下本方的主治之症是什么，另外，还要研究一下脾在五脏中的地位如何。
本方证可分为两组，一是因思虑过度，劳伤心脾，气血亏虚所致；二是因脾不统血所致。
对于第一组症状，治疗当然应该养心补脾，且方中也有当归、龙眼肉及枣仁、茯苓与远志诸药以养血宁心，余如参、芪、术等补脾，与治法并不矛盾。对于第二组症状，乃由脾不统血引起，自然要益气健脾，以恢复其统血功能。
我们知道，脾为后天之本，为仓廪之官，气血生化之源，说白了，就是其余脏腑的“后勤部长”。心血不足，心神失养，治以养血宁心固然不错，然总不若益气健脾，令“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”（《灵枢•决气》），令气血生化不绝更为高明。又脾属土居中宫，中焦为枢，在圆运动中处于轴的位置，轴一动，则轮随转。而轮转之义，亦无非让其余四脏能恢复并发挥各自的正常功能，如此，则脾主运化，气血生化有源，肝能藏血，心能主血而藏神，肺肾二脏亦能协助敛藏之职。因之，汗不敛而自敛，血不止而自止，心悸失眠亦随之而安。故云“归脾”，“归脾”者，归土也，土者，坤也，坤主藏也，藏什么？无非藏气血也，此即归脾汤言“归脾”之深义也。
四、主治之理
本方主治心脾气血两虚之证及脾不统血证。
对于此方之作用，我们不妨换个角度来看一下。方中参、术、苓、草四味，正是益气之祖方四君子汤的成分，此是全方之基础；黄芪一味，更强化了益气健脾的功效，然黄芪尚有大补元气之功，可补益五脏，故不仅协助四君以运轴，更可以其自身之力来转轮，虽云运轴，而实暗含轴轮同运之法也。又黄芪与当归正是当归补血汤之成分，与四君同为全方之基础。再加上枣仁、远志等药，共奏健脾养心、气血双补、宁心安神之功。
若以气血论，气行则血行，气足则血足，气固则血固，所谓“气为血之帅”是也。全方以四君与黄芪大补中气，且配少许木香，令气足而不壅，如此，则中气进可生血，退可摄血，气血生生不息，故诸证可愈。
五、临床应用技巧
（一）如何扩大应用范围
1.本方是治疗心脾气血两虚证的常用方。临床应用以心悸失眠，体倦食少，便血或崩漏，舌淡，脉细弱为辨证要点。对于失眠、心悸由气血不足引起者，临床疗效较好。但临床应用时，亦不必诸症同见。
2.加减应用。若在本方基础上，再加熟地黄一味，则为黑归脾汤。其滋阴养血之力更著，此时更要留心木香之应用。
（二）用药略例
要注意本方中木香之用。正如张璐所说：“此方滋养心脾，鼓动少火，妙以木香调畅诸气。世以木香性燥不用，服之多致痞闷，或泄泻，减食者，以其纯阴无阳，不能输化药力故耳。”依笔者粗浅体会，若舌苔白腻者，木香可用至6～10克，取芳香醒脾以畅气机，亦可再加苍术一味以燥湿。若舌无腻苔，木香用量不宜大，用量一般控制在1.5～3克。
若患者因脾虚致大便稀溏者，则方中当归可去。
若血虚明显者，可酌加何首乌、首乌藤及柏子仁等加强养血安神效果。
崩漏下血偏寒者，可加艾叶炭、炮姜炭，以温经止血；偏热者，加生地炭、阿胶珠、棕榈炭，以清热止血。
六、附案
失眠案
胡某，女，70岁。2005年2月21日初诊。
其女因失眠服吾中药调理而愈，故带其来诊。约大半年来失眠，不易入睡，睡后易醒，醒后不易再入睡。后半夜周身发热而醒，继则周身出汗，汗出不冷。性素急躁。于去年夏天时发心悸，心中悬空感，发则胸闷，下肢发软，纳可，二便调。今日外院查心电图未见异常。舌黯苔润，舌底青筋粗胀，脉虚。此气血两虚，心脾共亏，拟归脾汤气血双补，心脾同调：党参10克，白术10克，炙黄芪10克，当归15克，炙甘草6克，茯神15克，炙远志15克，酸枣仁15克，木香3克，桂圆3个，大枣6枚，合欢皮30克，首乌藤30克，生龙牡各30克，7剂。药后诸症减轻，仍心悸，脉力起。原方加柏子仁15克。7剂后睡眠进一步好转。惟查血总胆固醇稍高：6.39mmol/L，前方加生山楂30克，制何首乌10克，以消息之。7剂。后寐安悸宁，血脂以他药治之。
编者按
该患者以失眠为主诉，兼有心悸，虽然并无食少之症，仍以归脾汤加味治之，即本归脾之意，令气血生生不息，心血得充，心神得养，而诸症渐愈。
本案需要关注以下两点。一是患者失眠较为顽固，表现为不易入睡，睡后易醒，醒后不易再入睡。以笔者之经验，此种失眠治疗非易，因其长时间失眠，肝气易郁，故在疏以归脾汤时，又于方中增加合欢皮以解郁安神。而长时间的心神不宁，心血更易暗耗，故加首乌藤以助酸枣仁、龙眼肉养心安神。至加生龙牡者，以其气血久亏，不易速补；且气血亏虚，易致虚阳上浮，这从其不易入睡及醒后不易再入睡可以看出。故用生龙牡以潜敛虚阳，重镇安神，加强全方之宁心安神效果，否则，初治不效，患者更易烦躁（从患者性素急躁可以想见），而影响后期治疗。二是该患者并无食少之症，如何从益气健脾论治？细观案中，患者发作心悸时，表现为心中悬空感，此即虚象。而下肢发软表现，实与体倦之理相近，非气血不足，何来肢体发软？脉虚者，亦多由气血不足所致。故以此三点，断为气血不足所致，而以归脾汤治疗。故前文讲到辨证要点时，笔者曾云“不必诸症同见”即是此理。主要还是要抓病机，所谓审因论治也。
振摇案
胡某，男，58岁，于1989年9月19日初诊。
患者因1968年患十二指肠壶腹部溃疡做胃次全切手术后，患有失眠症，发作时服镇静药即可缓解。于1987年11月突然出现四肢抖动，抖动频率相当快，动作范围很大，白天不抖动，晚上只要躺在床上立刻开始，持续时间一般从22：00开始，不停地抖动到次日晨3：00～4：00，严重时直至拂晓。由于抖动夜不得寐，致白天头晕眼花，更不能看书报和写字，精神恍惚，烦躁不安。在此期间曾在神经内科、中医科、理疗科、针灸科等各种治疗近10个月，但都见效不大，夜间持续性抖动未减轻。诊见患者精神委靡不振，面色灰黯无华，体倦神疲，懒言少语，舌质淡紫，舌苔白，脉细弱微涩。证属气血俱虚不能濡养筋脉，治应补养心脾、益气生血以濡养筋脉；佐活血息风，以舒筋活络。方用归脾汤补养心脾以生血，加女贞子、何首乌补养肝肾之精血，加丹参活血祛瘀、除烦安神，加生龙牡平肝息风、收敛固涩，加生山楂消食化瘀，诸药共奏滋阴养血、息风止搐之功效。处方：
党参15克，黄芪30克，白术10克，当归15克，炙甘草10克，云茯苓15克，远志15克，炒枣仁15克，木香10克，桂圆肉10克，女贞子30克，何首乌15克，丹参20克，生龙牡（各）10克，生山楂15克。
患者共服该方21剂后抖动症基本消失，晚间可安然睡眠7～8小时，精神明显好转，由原来一次步行1千米增至4～5千米。食欲增加，看书报及写字如常人，已恢复工作。随访近一年未再发病。（周荣医案）
【理法方论】持续性抖动症属中医身振摇症范畴。《证治准绳•伤寒》中曰：“凡振者，大抵气血俱虚不能荣养筋骨，故为之振摇不能主持也。须大补气血，予曾用人参养荣汤得效。又一人身摇不得眠者，以十味温胆汤倍加人参遂愈。”该患者曾做过十二指肠壶腹部溃疡胃次全切手术，术后残胃仍有慢性炎症，加之患者有较严重的失眠症，迁延日久，致气血双亏，损伤阳气，阳虚不能主持经脉，则为振振抖动持续不解。故用养血补气安神，佐以活血息风舒络之法，选用归脾汤加味，使沉疴乃愈。（乔模，张慧贤，王笈．名方治疗疑难疾病．北京：中国中医药出版社，1993：180 -182）
编者按
此例在理法方论中已经分析得较为详尽，不必再赘言。值得注意的，一是其失眠起病于胃病术后。可能是由于当年医疗条件的限制，或者患者当时没有经过中医治疗，仅因 “十二指肠壶腹部溃疡”一病就做了胃次全切除，殊为可惜。至于是否因为其他并发症而需要手术，亦不得而知。本来中医就有“胃不和则卧不安”的论述，现胃虽手术，然得十二指肠壶腹部溃疡一病之病机尤在，且术后更伤中气，遂致脾胃虚弱，气血生化乏源，心神失养，失眠因此而作。有此因果关系，加之归脾汤可以治疗由于心脾两虚、气血不足之失眠，故可作为振摇一病选方的参考，甚至是辨证论治的眼目所在。此其一。
其二，患者之气血双亏，在患失眠后也未得到进一步有效地调治，仅在失眠发作时服用镇静药，此又误也！由是迁延日久，虚风内生矣。虚风之由有二：一者，“人卧则血归于肝”，今长期失眠，肝魂失养，肝木遂失于濡润也；二者，因脾胃虚弱，阴血生化乏源，易致血不养肝，正所谓“土不植木”也。由是，则肝木失于阴血濡养，遂成木摇生风，此虚风之由作也。
本案，初看甚奇，为何如此顽固之疾，仅以归脾汤加味即奏速效？若能理解以上两点，则奇者不奇矣！
又，从中医的圆运动理论来看，则东方肝木虚摇，风因由作，遂表现为四肢抖动，此轮之运动过度也。今以归脾汤治之，是治轴之法，令脾胃中土得气血充养，以轴运轮，则轮之假性兴奋自然受到抑制，而虚风自止，抖动自然渐渐停止了。
血尿案
何某，男，40岁，教员。
患肉眼血尿3个月余，无尿频、尿急、尿痛，头晕，神疲。曾到省某医院泌尿科检查，除尿常规可见红细胞以外，均无异常发现。前医遂用小蓟饮子、导赤散等30余剂，症无缓解，且头晕愈甚，食纳减少，脉弱无力，舌质淡，证属脾虚不能统血，气弱不能摄血。治宜健脾补气，统血摄血，拟归脾汤加减：
炙黄芪25克，党参25克，炙甘草10克，白术10克，当归10克，茯神10克，远志5克，龙眼肉10克，大枣15枚，灶心土15克，血余炭10克。
服上方7剂，尿色变清，小便化验：红细胞（＋）。继投原方10剂，药后诸症悉除。（董树华医案）
【理法方论】本案前医误在不分阴阳寒热虚实，见血尿即以热论治，故30余剂未能获效。董氏接诊后，辨其寒热虚实，识证准确，以脾虚论治，复佐以灶心土、血余炭止血补阴，故服药17剂而诸症悉除。（乔模，张慧贤，王笈．名方治疗疑难疾病．北京：中国中医药出版社，1993：183）
编者按
血尿之作，有实有虚。依其伴“头晕”与“神疲”来看，当时即有气血不足的证据。奈何时医一见血溢脉外，即认作血热妄行，遂迭予小蓟饮子、导赤散等清热凉血之剂，历30余剂而不悔，吾不知其缘何无视患者之“头晕愈甚，食纳减少”等症耶？
虽归脾汤创方者未将尿血作为其适应证，然既可治脾不统血之便血，则一样可治脾不统血之尿血，因机制相同也。
因此本案用方之根据有五：一者，原有神疲、头晕；二者，久用清热凉血止血之剂无效，既寒之无效，则非热证可知；三者，久病失血，易致气血双亏，而气血生化之源在脾胃中宫；四者，脾虚之象显然：食纳减少；五者，脉弱无力。
至于加用灶心土者，因久用寒凉，虑脾阳被戕，用之以温脾摄血也；又久用寒凉，虑有留瘀，故加血余炭，在补血之外，尚可化瘀。因药证相符，故收效甚捷。
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