危重病人评估

（一）危重病人评估的意义

1．判断病人的预后　通过评价疾病的严重程度，对病人面临的死亡或器官功能衰竭的可能性做出适时的估计，有利于对疾病的诊治过程和可能的后果有充分的思想和物质准备。

2．指导临床实践　不同的病情需要采取不同的临床干预措施，评价病情可以指导临床诊疗。通过对病情的动态观察，还可以评价某种治疗方法的临床效果和比较不同疗法的优劣。

3．提高医疗质量评价的科学性　不同医院、不同科室、不同医生的医疗质量可能是不同的，但即使是同样的医疗水平，危重病人的死亡概率也要高于一般病人，仅用治愈率、病死率等指标度量医疗质量的差别是不合理的，只有对疾病的危重程度有明确的界定，才能使医疗质量的评价具有可比性。

4．提高效率评价的可比性　严重程度不同的疾病对医疗资源的需求强度不同，在评价医疗服务效率时仅依据平均住院日、平均住院费用等指标而不考虑病人的危重程度，显然是不公平的。所以医疗效率的评价必须在病情标准化这个前提下进行。

（二）危重病人评估的方法

1．传统评估方法　将疾病的严重程度分为轻、中、重3级，住院病人疾病的严重程度也可以用护理等级来表示，一般来说，特级护理、一级护理，病情较重；二级、三级护理病情较轻。

（1）报病重标准：生命体征尚稳定，但病情随时可能加重，出现生命体征不稳定。如：①急性重要器官功能衰竭；②颈椎伤病致高位截瘫；③重度烧伤；④特殊复杂手术或大手术术后；⑤病情多变的早产儿；⑥各种原因引起伴中度休克或意识障碍；⑦住ICU病人。（注：其他有潜在生命危险的，各科可酌情确定）

（2）报病危标准：凡出现病人的生命体征，如血压、呼吸、心率（律）、神志等不稳定，随时可能出现生命危险者可报病危。如各种原因引起的大出血、呼吸衰竭、心力衰竭、肝肾功能衰竭及极度衰弱者，特殊复杂手术及大手术后、心脏等重要脏器的介入治疗前后等。

（3）临床科室病重病危参考标准（细则）：目前各种诊疗常规还没有明确的病重、病危的定义和参考标准。我院为了临床医师正确判断危重病人病情，规范抢救治疗流程，提高危重病人的抢救成功率，减少医疗缺陷，由各科室总结相关专业疾病的抢救治疗规律，并总结细化各专科疾病的危重病人标准，然后由医院科委会讨论修订。修订后将《临床科室病重病危参考标准》下发各科室执行。同时制定了《医技科室急危值报告制度》《医技科室急危值报告标准》等配套措施。

2．病例分型评估　按照“四型三线”病例分型方法，依据病人入院时的病情和应采取的医疗措施，将病例划分为4个类型：A型－单纯普通病例，可做一般处理；B型－单纯急症病例，须紧急处理；C型－复杂疑难病例，应慎重研究处理；D型－危重病例，要积极抢救处置。详见本章第二节。

3．常用的危重疾病评分工具　危重疾病评分工具可分三类：创伤评分工具、疾病严重程度评分工具和专科评分工具。

（1）创伤评分工具：包括简化损伤评分（AIS）、损伤严重程度评分（injury severity score，ISS）、创伤评分（traum a score，TS）、修正创伤评分（revised traum a score，RTS）、昏迷程度评分（glasgow com a score，GCS）、脏器损伤评分（organe injury score，OIS）、TRISS（traum a injury severity score）、ASCOT（a severity characterization of traum a）和24hICU创伤评分。后三者是用来预测伤员死亡危险性的方法，其余用来评估创伤严重程度，而OIS只为每一个损伤脏器评分。

（2）疾病严重程度评分工具：包括急性生理、年龄和慢性健康评价（acute　physiology，age，chronic　health　evalution，包括APACHEⅡ和APACHEⅢ）、简化急性生理参数评分（simplified　acute　physiology　score，SAPS）、死亡概率模型（mortality　probability　models，MPM）、多脏器功能不全评分（multiple　organ　dysfunction　score，MODS）、序惯性脏器衰竭评价（sequential　organ　failure assessment，SOFA）、脏器功能不全逻辑性评分（logistic　organ dysfunction　system，LODS）、ICU患者预后3d重新校正法（three days　recalibrated　ICU　outcome　score，TRLOS）、弥散性血管内凝血（DIC）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等评分方法。前4个工具除能评价疾病严重程度外，还能预测病死率。

（3）专科评分工具：这类评分工具很多，如腹内败血症评分、急性胰腺炎评分、吸入性损伤评分、截肢标准评分和心脏手术危险性评分等方法。

（4）如何选择评分工具：选择评分方法应根据应用目的和对象。创伤患者可选择创伤评分类工具，可评估损伤严重程度、预测结局，如ISS、TS、TR、ISS、ASCOT等。在创伤的后续救治中，也可用疾病严重程度评分工具，如APACHE、MODS、ARDS、MPM等评分方法等。通用的疾病严重程度评分工具，如APACHE、MODS、MPM、SAPS、TISS等适用于各科危重病患者，而在小儿患者中可选择小儿创伤评分（pediatric　trauma　score，PTS）、小儿死亡危险性预测（pediatric　risk　of　mortality，PRISM）等工具。专科疾病可选择专科专用评分工具。

4．APACHE评分法的应用　Knaus等在创立APACHEⅠ评分的基础上，于1985年删去了急性生理学评分方面不常用或意义不大的22项参数，剩下的12项简明常用参数加上年龄因素和慢性健康状况评分合成了APACHEⅡ评分系统。为了更准确地预测成年危重患者的死亡危险性，他们又进一步筛选、验证参数的分量（权重），优化检查参数，推出APACHEⅢ评分系统。

（1）APACHE评分系统：APACHE评分系统是1978年在美国健康治疗财政署的资助下，由华盛顿大学医疗中心的Knaus主持，经过三年对2000份病例的研究，于1981年正式推出急性生理和慢性健康评分系统（acute　physiology　and　chronic　health　evaluation，APACHE）。其主要目的是建立一套客观评估系统，以评定ICU病人的危重程度，预测病人的预后，同时对ICU的投资与效益进行比较。APACHE评分系统建立的基本指导思想是：一个急性危重病人的预后将取决于疾病本身及机体所储备的抗病能力，后者与病人的年龄、原健康状况的因素有关，而其严重性则由当时的生理紊乱程度决定。APACHE评分系统推出后立即被医学界所关注，并由美国全国健康服务中心向医学界推荐使用。经过3年临床实践，Knaus研究小组又对APACHE系统进行了进一步的完善，于1985年再次推出了APACHE　II评分系统。该系统缩减了一些临床不常使用的项目，调整了部分指标的权重，将年龄、既往健康状况直接纳入评分，并注意了急诊手术与非手术的区别。使其更趋合理，适合临床使用。

自APACHEⅡ评分系统问世以来，便以其简便和可靠的特点备受医学界的认可。目前已成为世界范围内ICU普遍使用的评分系统。在我国虽然ICU发展较晚，但在目前已普遍开始使用该评分系统。

继APACHEⅡ之后，Knaus小组又于1989年提出APACHEⅢ评分系统，该系统作为一种先进的评分方法已经应用于ICU临床。

（2）APACHEⅡ评分系统的内容（见表4－1）：APACHEⅡ评分系统由三部分组成。

A项：急性生理评分项（APS），此部分由12项最常用的生命体征、血常规、血生化及血气指标构成，各指标根据其偏离正常值的程度计＋1～＋4分，正常为0分。需要注意的是：①在评价肺氧合功能时，如FiO2＜0．5则不做A－DO2，应直接测定PaO2。②在急性肾衰时，血肌酐的计分应在原计分基础上加倍。③血液酸碱度以血气为最佳，如无血气资料，可以血HCO3表示。④Glasgow计分（15－GCS）直接计入。⑤APS应选择入ICU　24小时内的最差值（Knaus在研究结果中也提到可以应用初入ICU时的值以排除治疗因素对评分的干扰）。

B项：年龄评分项，从44岁以下到75岁以上共分5个阶段，其中＜44岁为0分；45～54岁为2分；55～64岁为3分；65～74岁为5分；≥75岁为6分。

C项：慢性健康评分，该项列举了急诊手术，非手术及择期手术时，能够给予加分的六个器官和系统的原有慢性病史的标准。其中非手术者或急诊手术者加5分，择期手术者加2分。器官系统功能不全的标准：①心血管系统，心功能IV级；②呼吸系统，慢性限制、阻塞性肺病致活动受限，不能上楼，操持家务，慢性低氧血症、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（＞5．3kPa）或依赖呼吸机者；③消化系统，已证实的肝硬化、门脉高压，曾有肝性脑病者，有消化道出血者；④肾脏系统，接受透析者；⑤免疫抑制状态，接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期大量服用激素或有白血病、淋巴瘤、艾滋病等抵抗能力下降者。

注：（APACHEⅡ评分系统的分值表：

http：／／www．vghtpe．gov．tw／～icu／APACHE．htm）

（3）APACHEⅡ评分系统的使用：APACHEⅡ评分系统是以其三个部分计分之和为得分，即：A＋B＋C，以表示病人的危重程度。在此基础上，如果引入病种风险系数，还将进行死亡风险预测，其公式为：

Ln（R／1－R）＝13．517＋（APACHEⅡ计分×0．146）＋0．603（急诊手术后）＋病种风险系数

（4）APACHEⅡ评分系统软件的使用：APACHEⅡ评分系统已经开发出相关软件，操作非常方便，有三个对话框，只要输入相关数据，就能自动计算出APACHEⅡ评分分值及该病人存活概率。

①急性生理评分。输入临床数据，睁眼动作、言语反应、运动反应3个单选组。

②年龄及慢性疾病（评分）。

③风险系数（评分）。

④APACHEⅡ评分分值及该病人存活概率。

危重疾病评分工具的另一作用是用来预测疾病预后或存活概率（Ps）。这类评分工具通常以0．5作为Ps的界点。Ps＞0．5为预测存活，Ps≤0．5为预测死亡。

（5）APACHEⅡ评分系统的作用：APACHEⅡ评分系统的临床应用有以下几方面作用：

①能较可靠地预测群体病人死亡率。一般情况下，APACHEⅡ评分越高，病种风险系数越大，则死亡率越高。尤其对群体病人预测的准确性较高。

②可对监护病人所需的选择性操作进行预测和评估。病人实际需要的监护操作，包括有创和无创的监测及治疗等都与APACHEⅡ评分密切相关。所以，有专家认为，APACHEⅡ评分可以作为指导第二个24h监测和治疗的依据。

③可计算“低风险监护收容”的比例。在ICU内有些病人评分较低且未给予特别监护，还有些病人虽评分较高，预测将给予特别监护，但实际并未实施。如果这部分病人占比例较大，则要考虑ICU的投资。所以，APACHEⅡ评分系统有助于指导资源的合理流向，以保证充分发挥ICU的效益。

④有助于评估ICU的工作质量。ICU中收治的病种复杂，且程度不一。所以，各ICU所报道的死亡率从2%～42%，变化颇大，使得各ICU的医疗质量无法进行比较。APACHEⅡ评分系统依据病人的病情，在提供客观数据的基础上，可使ICU的医疗质量能够进行合理的评估。

（6）APACHEⅡ评分系统临床意义：APACHEⅡ评分系统自1985年问世以来，已在ICU中得到广泛的应用，其临床意义有以下几点：①客观评定患者的危重程度，协助制定监测治疗方案，并且评价治疗效果。②预测群体及个体病人死亡率，尤其是群体病人死亡率。③准确评估ICU医疗质量。

（7）APACHEⅢ简介：APACHEⅢ与APACHEⅡ相同，也是由APS，年龄评分和CHS三部分组成，但每一部分的评分细则（或项目）和分值权重都做了比较大的改进，主要有以下几方面：

①每项参数的分值及总分值均较APACHEⅡ高，且各项参数的最高分值不相等，同一个参数不同变化程度的分值差异大。

②扩大了急性生理学评分的项目，增加了尿素氮（BUN）、总胆红素（TB）、血糖（BS）、血清白蛋白（ALB）动脉二氧化碳分压（PaCO2）和尿量。

③对中枢神经系统功能的评定，未采用传统的GCS法，而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼以及其语言和运动功能损害程度进行评分。

④APS中pH和PaCO2两项不能单独计分，而是由二者的组合共同决定分值。

⑤为排除入ICU后因治疗和人为因素的影响，APS参数不取前24h内的最差值，而强调使用到达ICU时的最原始数值。

⑥年龄评分和CHS进一步细化，且分值较APACHEⅡ有较大提高。CHS具体列出某一疾病的分值，不再区分手术与非手术的情况，为了增加对机体健康贮备评定的准确性，不仅要记录这些疾病的严重损害，而且要记录中等程度的损害，并给予计分。

⑦APACHEⅢ患者死亡危险性预测公式：Ln（R／1－R）＝APACHEⅢ总分×0．0537＋患者入ICU主要疾病分值＋入ICU前接受治疗的场所分值。其中疾病分值与APACHEⅡ的病种风险系数相似，只是APACHEⅢ将疾病种类及其对应的分值（风险系数）增加到75项。

（APACHEⅢ年龄及慢性健康状况评分标准、APACHEⅢ神经学评分标准、APACHEⅢ酸碱失衡评分标准见下网页：

http：／／www．c120．com／m／apache3．htm）［关于三代APACHE评分系统的介绍及评分表格（．xls格式，英文）见下列网址：http：／／www．medal．org／ch30．html］

（关于APACHEⅡ评分系统的应用软件可以参考yzhzcl文章：http：／／www．dxy．cn／bbs／post／view？bid＝112＆id＝1700688＆sty＝1＆tpg＝1＆age＝0）。