健康教育评估

社区居民躯体、肢体疼痛状况问卷

××同志：

我们是从事社区卫生服务的医护人员，为了了解您在生活或工作中发生躯体或肢体各关节的疼痛、损伤、意外等情况及其原因，便于今后更好地为您服务，避免疼痛、防止损伤、保持健康、提高生活质量，我们特设立了此问卷。填写本问卷需占用您5～7分钟时间。谢谢您的合作！（答案可在题后的提示中寻找，在相应答案前的□内打“√”。）

（一）个人情况

1．您的性别： □男 □女

2．您的年龄： □60岁以上 □65岁以上 □70岁以上□75岁以上 □80岁以上 □85岁以上

3．您的职业： □工人 □农民 □干部（请参考以下项目单选）□企业工人 □搬运工 □司售人员 □售货员□军人 □教师 □医务人员 □无业（家务）

4．您的文化程度：□文盲 □小学 □初中□高中及中专 □大专及以上学历

5．您的婚姻状况：□已婚 □未婚 □其他

（二）您的身体状况

Ⅰ 您的颈椎疼痛麻木吗？□痛、麻木 □不痛、不麻木（您若选前者，请回答下列问题）

1．若痛、麻，您认为其导致的主要原因是什么？（多选）

□不详 □久坐 □久立 □外伤 □扭伤 □落枕 □疲劳□寒冷 □潮湿 □围生期 □突然转颈或用力 □肩背部超力负重

2．您的颈椎痛、麻已有多少年？□半年 □1年 □3年 □5年 □10年 □10年以上 □没有时间间隔

3．您是否为颈椎痛、麻而就医？□是 □否

4．您是否接受过治疗？□是 □否（您若选前者，请回答下列问题）（多选）

（1）西医：□口服药 □肌内注射 □封闭 □理疗 □外用擦剂 □外用贴剂 □牵引

（2）中医：□口服药 □非药物疗法 □火通药 □洗药 □针灸 □按摩 □拔罐

5．您感觉治疗效果如何？□显效 □有效 □无效 □说不清

Ⅱ 您的腰部疼痛、麻木吗？□痛、麻木 □不痛、不麻木（若选择前者，请回答下列问题）

1．若痛、麻，您认为其导致的主要原因是什么？（多选）

□不详 □久坐 □久立 □外伤 □扭伤 □疲劳 □寒冷□潮湿 □围生期 □转身或负重 □突然转身或用力 □超力负重 □弯腰拾物或取重物

2．您的腰部痛、麻已有多少年？□半年 □1年 □3年 □5年 □10年 □10年以上 □没有时间间隔

3．您是否为腰部痛、麻而就医？□是 □否

4．您收否接受过治疗？□是 □否（您若选前者，请回答下列问题）（多选）

（1）西医：□口服药 □肌内注射 □封闭 □理疗 □外用擦剂 □外用贴剂 □牵引

（2）中医：□口服药 □非药物疗法 □火通药 □洗药 □针灸 □按摩 □拔罐 □外用贴剂

5．您感觉治疗效果如何？□显效 □有效 □无效 □说不清

Ⅲ 肢体

1．您的上肢：肩肘腕关节疼痛、麻木吗？□痛、麻木 □不痛、不麻木（您若选择前者，请回答下列问题）

（1）若痛、麻木，您认为其导致的主要原因是什么？（多选）

□不详 □外伤 □扭伤 □落枕 □疲劳 □寒冷 □潮湿□围生期 □突然转颈或用力 □上臂突然外旋或外展 □肘、腕部超力、超时 □肩背部超力负担

（2）您的腰部痛、麻已有多少年？□半年 □1年 □3年 □5年 □10年 □10年以上 □没有时间间隔

（3）您是否为上肢痛、麻木而就医？□是 □否

（4）您是否接受过治疗？□是 □否（若您选前者，请回答下列问题）（多选）

①西医：□口服药 □肌内注射 □封闭 □理疗 □外用擦剂□外用贴剂 □牵引

②中医：□口服药 □非药物疗法 □火通药 □洗药 □针灸□按摩 □拔罐 □外用贴剂

（5）您感觉治疗效果如何？□显效 □有效 □无效 □说不清

2．您的下肢：髋膝踝关节疼痛、麻木吗？□痛、麻木 □不痛、不麻木（您若选前者，请回答下列问题）

（1）若痛、麻木，您认为其导致的主要原因是什么？（多选）

□不详 □外伤 □扭伤 □落枕 □疲劳 □寒冷 □潮湿□围生期 □蹲位转身或移位 □突然转身或用力 □超力负重、超力转身或移位 □弯腰拾物或取重物 □下肢突然外旋或外展

（2）您的下肢痛、麻已有多少年？□半年 □1年 □3年 □5年 □10年 □10年以上 □没有时间间隔

（3）您是否为下肢痛、麻木而就医？□是 □否

（4）您是否接受过治疗？□是 □否（选1者请回答下列问题）（多选）

①西医：□口服药 □肌内注射 □封闭 □理疗 □外用擦剂□外用贴剂 □牵引

②中医：□口服药 □非药物疗法 □火通药 □洗药 □针灸□按摩 □拔罐

（5）您感觉治疗效果如何？□显效 □有效 □无效 □说不清

（三）您对生活中如何用力的知识的了解程度

1．□了解 □了解不多 □不了解（您若选前两者中任何一项，请回答下列问题）

2．引起躯体、肢体疼痛、麻木的发病原因：□久坐、久立、疲劳过度 □长期生活或工作在寒冷、潮湿的环境中 □蹲位转身或移位 □突然用力或超力转身或负重移位 □弯腰拾物或取重物 □突然转头部；上肢、下肢突然外旋或外展