家庭健康问题评估

五、家庭健康问题评估

如何评介所照顾家庭的状况，以便及时提供全面的照顾是全科医师重要的工作。这就需要全科医师掌握家庭评估的技巧，合理使用家庭评估工具。一旦所照顾的家庭出现下列问题，必须及时地进行家庭评估，了解问题的症结所在。

（1）患者因为非特异性的症状频繁就诊：比如头痛、背痛、腹痛等，特别是经过检查没有发现任何器质性病变的。

（2）家庭成员过度利用医疗保健机构或出现不同家庭成员频繁就诊。

（3）在治疗慢性疾病时遇到问题，如遵医嘱性下降；高血压患者血压控制不佳；糖尿病患者血糖控制不佳、反复波动，甚至出现昏迷；哮喘患者频繁发作等。

（4）所照顾的家庭出现“涟漪效应”（ripple effect）：这是指家庭中的不同成员出现同样严重疾病的症状或家庭中接连出现严重疾病患者。

（5）家庭成员出现情绪或行为方面的问题。

（6）夫妻之间出现问题，包括婚姻、性方面的问题。

（7）家庭中出现“代罪羔羊”或“三角关系”：这是指家庭将家中不能解决的问题或压力以“情感转移”的方式转嫁到某一成员身上（通常是子女）。

（8）家庭成员患上与生活方式、环境因素有因果关系的疾病，如酗酒与肝脏疾病、吸烟与肺部疾患、情绪压力与消化性溃疡等。

（9）需要进行促进健康与预防疾病的活动，如预防接种、遗传性疾病咨询、营养指导等。

（10）家庭因家庭生活周期预计中的问题而出现焦虑等问题，如新生儿的诞生、子女出现青春期问题、中年危机、“空巢综合征”（empty nest syndrome）等。

（11）出现家庭危机（家庭成员丧失、失业、分离等）。

（12）发现不能用严格的生物医学模式解释患者所存在的问题时。

全科医师在临床上常用以下的家庭评估工具对家庭进行评估。

1.家系图　家系图是用绘图的方式来表示家庭的结构以及家庭各成员之间的关系，家庭成员间的关系属性、亲密程度、健康状况以及社会属性均可以表现，能提供简洁明了的家庭评估资料。在临床工作中，一份完整的家系图应该包含以下资料。

1）家庭结构

（1）家庭组成：如完整的核心家庭、单亲家庭、联合家庭等。

（2）在家庭中每位子女出生的时间：子女的特性、父母为子女拟订的计划等。

（3）异常的家庭结构：血亲婚姻、多次结婚等。

2）家庭周期

（1）家庭目前所处的阶段。

（2）家庭周期的变化或发展阶段出现的危机。

（3）家庭周期中异常事件：早死、延迟离家、年龄差距过大的婚姻。

3）世代间重复出现的模式。

4）生活经验。

5）家庭关系模式。

6）家庭结构平衡或失衡。

具体的家系图以及示范图见图4-1。

图4-1　家系图常用符号及图例

2.家庭圈　该工具主要是利用心理投射原理，让家庭成员用代表其主观认识的家庭每一成员的圆圈绘制在代表家庭的大圈中。圆圈越大，代表在家庭中的权利越大，圆圈越靠近，代表相互间的关系越亲密；反之即表示相互间的关系越疏远。需要注意的是，圆圈可以不代表人，宠物、学校、宗教场所，甚至工作机构均可以绘入。全科医师需在家庭成员所绘制的家庭圈下根据其解释加以注释，方便以后的随访及其他医师查阅。家庭圈简单容易绘制，可以用来比较家庭中不同成员对家庭权利分配以及相互间关系的不同认知，同时也可以作为全科医师进一步了解其家庭状况的引子。但家庭圈存在不容易标准化，非患者及其家庭医师本人难以理解的缺点。

3.家庭APGAR问卷　该问卷是由Smitkstein设计评估家庭功能的工具，主要是用于全科医师初次与家庭接触时，通过该问卷尽快对该家庭的情况作较为全面的了解。它的含义如下。

（1）A（Adaptation）：适应度，是指当家庭面临危机或压力时，如何利用家庭内外资源来解决问题。

（2）P（Partnership）：合作度，是指家庭成员如何分享决定权和责任。

（3）G（Growth）：成长度，是指家庭成员经过相互支持指导而达到生理、心理、社会上的成熟以及自我实现。

（4）A（Affection）：情感度，是指家庭成员间相互关爱的关系。

（5）R（Resolve）：亲密度，是指家人彼此共享的时间、空间以及经济资源。

该问卷主要分为2个部分，第1部分为封闭式的问题，见表4-3共5题，由家庭成员就各个问题的满意程度按经常、有时、偶尔这样进行填写，分别计为2分、1分和0分。5题总分在7～10分表示该家庭功能无障碍，4～6分说明该家庭功能中度不良，0～3分则表示该家庭功能重度不良。第2部分为个人与其他家庭成员关系的调查表，分别选择关系良好、普通或不好。该问卷已经使用较长时间，其信度和效度均已经被肯定。在临床上发现，家庭APGAR评分与儿童学校行为与成绩、使用降压药物的依从性、造口术后患者的依从性、父母身份的适应成正相关，而与抑郁、生产及产后并发症成负相关。从总体上说，该工具是筛查性问卷，除了可以了解个人对家庭功能的满意度外，还可以用来比较家庭不同成员对家庭功能满意度的不同。但是它也存在特异性有限的缺点，而且只能用于测量自觉的满意度，可能在用于某些家庭时会出现误差。

表4-3　APGAR问卷（第1部分）