健康评估方法

学习目标

·知识目标

1.掌握交谈的方法及注意事项、主诉的概念、现病史和既往健康史的内容。

2.掌握视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊的方法及注意事项。

3.熟悉护理体检中各种方法的适用范围。

4.了解叩诊音的分布及其临床意义。

·能力目标

1.学会系统完整地完成护理病史采集。

2.学会护理病史采集、身体评估，系统分析、整理、评价健康评估资料，提出正确的护理诊断，写出完整的护理病历。

工作任务

患者，男性，27岁，中上腹反复疼痛3年，餐后突发腹部刀割样疼痛2小时，迅速波及全腹，伴出冷汗、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，来院门诊。查体，全腹肌紧张，压痛、反跳痛，拟诊“胃十二指肠穿孔引起继发性腹膜炎”，收住院治疗。

入院后，护士如何对该患者进行正确的护理评估，并提出正确的护理诊断。

工作过程

（1）临床诊断：胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。

（2）护理评估：交谈，进一步了解患者病情。患者否认药物过敏史。已婚。焦虑，疼痛难忍。身体评估：急性面容，面色苍白；T 36.9℃，P 104次/分，R 24次/分，BP 80/50mmHg；全腹肌紧张，压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音（＋）。B型超声检查，腹腔可见中等量积液。

（3）提出主要护理诊断：①体液不足：主要与胃十二指肠穿孔致腹腔内大量液体渗出有关；②疼痛：与胃十二指肠穿孔、腹腔渗出液刺激腹膜有关；③焦虑：与突然病情严重、担心预后有关；④知识缺乏：缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识；⑤潜在的并发症：DIC（弥散性血管内凝血）、肾衰竭等。

（4）制订护理计划，采取护理措施：主要采取禁食、胃肠减压等措施，包括保持胃肠减压管通.，观察并记录引流物的量和性状；立即建立静脉双通道，遵医嘱快速补充血容量，维持水电解质平衡；严密观察病情变化，注意患者意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化；遵医嘱控制感染和缓解疼痛，应用抗生素和镇痛剂；向患者解释疼痛的原因；观察和预防并发症，如DIC、肾衰竭；给予心理支持；迅速做好手术前准备。

患者经过急诊手术治疗与护理，转危为安。