肝内胆管和肝外胆管变异

胆管（bile　duct）是将肝细胞分泌的胆汁（bile）由肝脏输送至十二指肠的管道系统。肝管是肝胆管的简称，主要指位于肝内和肝门区的胆管结构。肝内胆管（intrahepatic　bile　duct，IHD）系指位于肝脏内部的各级胆管分支，他们起自毛细胆管，逐级汇合成为小叶间肝管、亚段肝管、段肝管、叶肝管以及肝右管（right　hepatic　duct）和肝左管（left　hepatic　duct）。在影像上观察IHD时，他们表现为自肝门向肝实质周边区域呈放射状分布的条形或管状阴影，形似树枝，故名胆管树（biliary　tree）。静脉注射对比剂后增强扫描时，在正常肝脏的高分辨力MRI和CT断层图像上，邻近肝门区有时可见一支或数支较大的IHD被断续显示，其管径纤细（直径一般不超过2mm），管壁平滑、整齐，呈散在而非密集分布，行走自然，向肝门汇聚。在生理状态下，MRCP可以显示3～4级以下的IHD和肝外胆管。一般规定，1级肝管指肝左、右管（分别收集来自左、右两个半肝的胆汁），2级肝管指肝叶肝管（分别收集来自左内叶、左外叶、右前叶、右后叶的胆汁），3级肝管指肝段肝管（分别收集来自肝段Ⅰ至肝段Ⅷ的胆汁），可依次类推。当因肿瘤、结石、炎症等病变造成胆管梗阻时，梗阻近侧的胆管系统一般可出现不同程度和不同形态的扩张，此时MRCP往往可以清晰显示4级以上的周围IHD（图3－1－32）。

图3－1－32　胆管树MRCP表现
正常和异常胆管树在屏气厚层二维MRCP的各种表现。A、B．在正常人MRCP仅显示数支肝内胆管（箭），树枝样胆管表现稀疏；C、D．肝外胆管发生梗阻（虚箭）后，肝内胆管扩张、纡曲。相对于正常人，更多的周围肝内胆管被显示（箭），树枝样胆管表现浓密

肝外胆管（extrahepatic　bile　duct，EHD）泛指位于肝脏（肝门）之外的胆管结构，主要的功能管道由肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊组成（图3－1－33）。肝内胆汁经过各级IHD和肝左右管、肝总管、胆囊管流入胆囊，而后在此浓缩和存储，当人们进食脂餐时，胆囊内胆汁被排出，并经胆囊管、胆总管进入小肠，帮助分解和消化食物。肝总管在下行2～4cm后与胆囊管汇合，形成胆总管（common　bile　duct，CBD）。胆总管长7～9cm但个体变异较大，在解剖学上可分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段及十二指肠壁内段（括约肌段）。有些文献将肝左管和肝右管也划归肝外胆管，而狭义的肝外胆管仅指位于肝脏之外的部分肝总管（the　part　of　the common　hepatic　duct）。在影像诊断应用方面，肝总管和胆总管的有效长度决定了肝外胆管上、下端之间的实际距离。

图3－1－33　肝外胆管MRCP表现
A．屏气厚层二维MRCP；B．自由呼吸下门控采集薄层原始图像后，经MIP重组形成的三维MRCP。1为肝总管，2为胆总管，3为胆囊管，GB为胆囊

在组织学上，肝外胆管由内层的黏膜和外层的纤维结缔组织构成，厚度1～1．5mm。黏膜层的上皮为单层柱状上皮，固有膜为一层薄的疏松结缔组织，富含弹力纤维、血管与浆细胞，其内可见分支的管状黏液腺体。外层的纤维肌层由较为致密的结缔组织和少许平滑肌纤维组成，富含胶原纤维。胆管壁的上述组织结构使肝外胆管在生理状态下可以保持一定的形态、弹性与内压。随着年龄增长，胆管壁的弹性纤维活性逐渐老化，管壁的张力随之下降。特别需要指出，胆总管的括约肌段管壁主要由括约肌构成，壁厚腔窄，长约2cm。在MRCP检查时，此段管壁常随着括约肌的舒张与收缩功能交替而变化，使局部管腔的形态多样化。胆总管切迹在MRCP表现为下段胆总管内径（生理性）突然变窄处，它是区分胰腺段CBD和括约肌段CBD的标志（图3－1－34）。

在MRI和CT横断面图像，一般可将肝外胆管分为胰上段、胰腺段与括约肌段，其管径在胰上段往往最粗，胰腺段次之，括约肌段明显变窄。在冠状面MRCP观察，大多数肝外胆管或胆总管以左上方向行至胰腺上缘时通常向右折曲，两段胆管在胰腺上方往往形成一个小于180°的夹角并突向内侧（左侧）。这个夹角可被用作在MRCP划分肝外胆管胰上段和胰腺段的标志。胆总管的长度在个体间变异很大。肝总管和胆囊管汇合点的位置高低决定胆总管的实际长度，二者在大多数情况下汇合于肝外胆管的中段。在胆囊管高位汇入时胆总管变长，而在低位汇入时胆总管变短（图3－1－35）甚至消失。有时，在影像上很难确定肝总管和胆囊管的解剖汇合点，这给肝总管和胆总管病变的准确定位带来困扰。

图3－1－34　括约肌段胆总管MRCP表现
男性，59岁。因腹痛伴皮肤和巩膜黄染2周就诊。A．冠状面屏气二维MRCP；B．矢状面MRCP，于胆总管下段可见由括约肌形成的环形切迹（箭头），切迹下方的管状高信号即为括约肌段胆总管，测量其长度为13mm。本例肝内、外胆管扩张，胆总管末端可见一个低信号的杯口样充盈缺损病变；C．轴面FSPGR脂肪抑制T1WI，位于十二指肠壁（箭）内部胆总管末端的胆固醇结石呈小灶高信号；D．轴面FSE脂肪抑制T2WI，十二指肠壁（箭）内部胆总管末端的胆固醇结石呈小灶低信号。1为肝总管，2为胆总管，3为胆囊管，GB为胆囊，DUO为十二指肠，JEJ为空肠，H为胰头下部

有鉴于此，为方便描述肝外胆管病变和比较不同的研究结果，一些文献建议将肝外胆管分为肝门部胆管、肝外胆管上段、肝外胆管中段和肝外胆管下段四个部分。肝门部胆管包括肝左管（通常较长）、肝右管及其二者的汇合部；肝外胆管上段和中段是指将介于肝门部胆管下缘至胰腺上缘之间的胆管长度做二等分区别，将靠近肝门者称为上段，而将靠近胰腺者称为中段；肝外胆管下段是指介于胰腺上缘至十二指肠乳头之间的胆管部分（图3－1－36）。在少数人群，当肝外胆管因直行（缺乏向左弯曲弧度）而难以确定胰腺上缘标志时，可在影像上将肝总管和胆总管的总长度分割为三等份，由上至下依次形成肝外胆管上段、中段和下段。

图3－1－35　不同长度胆总管MRCP表现
在图A至D的二维MRCP中，随着胆囊管（CD）汇入肝外胆管的位置下移（箭），肝总管（CHD）逐渐变长，胆总管（CBD）相应变短。C图中胆囊管抵达胰腺上缘水平，胆总管长度几乎等于胰腺段和括约肌段CBD长度。D图中胆囊管在进入胰腺内部后与肝总管汇合，汇合点位于肝外胆管的后内侧，胆总管长度明显短于肝总管长度。B、C和D图中胰腺段胆总管内可见结石低信号。GB为胆囊，MPD为主胰管，DUO为十二指肠

健康人胆总管直径的大小标准是判断胆总管有无病变的依据，对分析腹部超声（US）、X线计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI、MRCP）的检查结果至关重要。测量胆总管前后径通常在肝外胆管中段或胰腺上缘进行。正常人肝总管直径的范围是4～6mm，胆总管直径的范围是4～8mm。在放射科日常工作中，通常规定胆总管直径的上限不超过8mm，否则可被视为肝外胆管或胆总管增宽。但是，人们也发现部分老年人的胆总管直径（管腔内径）可以随着年龄增长而有所增大（图3－1－37），一些健康老年人的胆总管直径有时达到10mm左右，这个数值高于青年和中年人的胆总管直径平均值。有关老年人胆总管直径增宽的机制尚不清楚，正常人的胆总管直径大小与年龄梯度是否存在对应关系有待进一步的研究。

在胆囊切除手术后，胆总管直径在大多数人保持在正常值范围之内，少数人的胆总管可以发生代偿性增宽，但其直径通常不超过10mm。但是，有些老年人在胆囊切除手术后肝外胆管可以发生较明显的代偿性增宽（图3－1－38），胆总管直径上限可达13～15mm。术后胆总管发生代偿性增宽的机制尚不清楚，可能与术前胆总管扩张状态、术后肝外胆管内压力缓冲机制再建立、术后胆管壁炎症持续作用、老年人胆管壁弹性纤维活性减弱等因素有关。术后胆总管增宽也可能由结石、肿瘤等因素造成肝外胆管梗阻所致，应注意分析与鉴别。

图3－1－36　肝外胆管四分段示意图
MRCP显示肝外胆管、主胰管与十二指肠的关系。BDp为肝门部胆管，BDs为肝外胆管上段，BDm为肝外胆管中段，BDi为肝外胆管下段，GB为胆囊，DUO为十二指肠

图3－1－37　不同年龄非梗阻性胆总管MRCP表现
A．女性，18岁，腹痛4天就诊，胆总管直径4mm；B．男性，30岁，间断上腹部疼痛1天，胆总管直径4mm；C．男性，47岁，胆囊切除手术后10余年，因间断上腹痛就诊，胆总管直径7mm，胆管内未见结石；D．男性，51岁，因胆囊结石入院治疗，B超检查提示胆总管增宽，直径达10mm，MRCP和轴面MRI检查未见肝外胆管结石和梗阻，胆囊管低位汇入肝总管后外侧壁；E．女性，68岁，因胆囊结石入院，拟行手术治疗，术前B超检查提示胆总管增宽，直径达11mm，MRCP和轴面MRI检查未见肝外胆管结石和梗阻，胆囊管低位汇入肝总管后内侧壁；F．男性，77岁，B超检查提示胆囊结石和胆总管增宽（直径11mm），MRCP和轴面MRI检查未见肝外胆管结石和梗阻

由于胆总管直径增宽通常被认为是存在胆胰病变的一个征象，故认识肝外胆管和胆总管直径的生理性变化具有重要的临床意义。影像检查技术不同、测量胆管直径的具体部位不同、受检者年龄大小、有无胆囊切除病史、BMI指数（body　mass　index，受试者体重与身高的平方之比）、胆汁排出和呼吸状态等是影响测量结果的主要因素。随着社会经济的发展和医疗卫生保障水平的提高，目前接受年度健康体检的人越来越多。在这一过程中因腹部超声检查提示胆总管直径增宽而要求进一步CT或MRI检查的人数相应增多，尤其是老年人。但是，大量的临床实践告诉我们无症状老年人的胆总管直径轻度增宽时，并不意味着一定存在胆胰疾病。熟悉肝外胆管的正常影像解剖、紧密结合临床表现和实验室化验结果有助于做出正确诊断。明确诊断困难时，在一段时间内观察和比较胆总管影像的动态变化，也可以为正确判断胆总管增宽属非梗阻性或梗阻性、生理性或病理性提供重要信息。当临床高度怀疑胆管肿瘤时，可以通过经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查、MRCP检查以及在静脉注射对比剂后进行腹部MRI或CT增强扫描检查明确诊断。

图3－1－38　老年人胆囊切除术后胆总管MRCP表现
女性，70岁。因右上腹部不适2年就诊，超声检查提示胆囊结石入院。A．三维MRCP　MIP重组图像显示肝外胆管扩张（箭）但是胆管内未见结石，肝总管直径10mm；B．轴面FSE　FS　T2WI显示胆囊结石（箭），遂行胆囊切除手术治疗；C．胆囊切除术后10个月，腹部超声复查提示胆总管扩张，二维MRCP显示肝外胆管扩张但是胆管内未见结石，残留胆囊管（箭）清晰可见，肝总管直径14mm；D．胆囊切除术后22个月，腹部超声检查仍提示胆总管扩张。三维MRCP显示肝外胆管扩张，残留胆囊管（箭）稍扩张，肝总管直径15mm，但是胆管内未见结石、肿瘤等梗阻性病变。目前已随访4年，该患者体健，未发现胆管梗阻相关的临床表现。GB为胆囊，MPD为主胰管

（苏天昊　靳二虎）

参考文献

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