肝内外胆管的解剖

1.肝内外胆管系统是怎样组成的？

（1）肝内胆管系统：肝内胆管由毛细胆管开始，依次汇成区域胆管，肝段、肝叶胆管，左、右肝管。肝左、右管在肝门横沟内汇成肝总管，其汇合处较门静脉及肝固有动脉的分叉点高。肝左、右管汇合处的上夹角，成年人平均为125°。临床上将该处的Glisson鞘膜剖开并稍向上牵开肝组织，即可显露左、右肝管的汇合部分。

肝内胆管在肝内的走行与门静脉，肝动脉的分支基本一致。三者被共同包绕在Glisson鞘内。肝内胆管可按肝的分叶、分段来命名，即肝左、右管（一级支），左内叶、左外叶、右前叶及右后叶胆管（二级支）和各段胆管（三级支）。肝尾状叶也有左、右段胆管引流胆汁（图2－1）。

（2）肝外胆管系统：肝外胆道系统包括肝左管、肝右管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。来自左、右半肝的肝左管和肝右管在肝门附近汇合成肝总管。肝总管与胆囊管在肝十二指肠韧带内汇合成胆总管。胆总管大多数与胰管在十二指肠降部的后内侧壁汇合，穿肠壁而开口于十二指肠乳头。

图2－1　肝内胆管分布

1.肝总管；2.肝右管；3.右后叶胆管；4.右前叶胆管；5.右后叶上段胆管；6.右后叶下段胆管；7.右前叶上段胆管；8.右前叶下段胆管；9.肝左管；10.左内叶胆管；11.左内叶上部胆管；12.左内叶下部胆管；13.左外侧叶胆管；14.左外侧叶上段胆管；15.左外侧叶下段胆管；16.尾状叶胆管

2.肝外胆管系统的应用解剖是什么（图2－2）？

（1）左、右肝管：肝左、右管于不同的高度汇合成肝总管，其汇合部位在肝门外者居多数，约80%以上，在肝门内者（即所谓在肝内）不足20%。肝右管短粗，几乎接近垂直位；肝左管细长，几乎近于横位。成年人肝右管平均长8.8mm，管径3.3mm；肝左管平均长14.9mm，管径3.3mm。由于肝右管短、粗，与肝总管的夹角为120°，因而胆汁引流较通畅；而肝左管与肝总管约成100°，故胆汁引流较缓慢。这可能是左肝内结石发生率较右肝多见的原因之一。

（2）肝总管：肝总管在肝十二指肠韧带向下内右方走行一段后，与胆囊管汇合。肝总管长度有较大个人差异，不仅取决于肝左、右管汇合的部位，更主要的是取决于胆囊管与肝总管的汇合位置的高低。通常情况下，成年人肝总管长3～4cm，直径约0.5cm；儿童长1.1～2.5cm，直径约0.25cm。

（3）胆囊：胆囊多呈梨形结构，长8～12cm，宽3～5cm。容量40～60ml。胆囊壁的平均厚度约为1.9mm。胆囊依附于肝胆囊窝内，介于左、右半肝之间。依靠疏松结缔组织以及腹膜反折与肝脏的胆囊窝相连，因此在行胆囊切除术时剥离较为容易。胆囊分为底、体、颈三部分。当人处于仰卧位时，胆囊底部可凸出肝下缘1～3cm并可与腹前壁接触。其体表投影为右侧第9肋软骨与腹直肌外缘交界处，被称为Murphy点。当发生急性胆囊炎时嘱患者深呼吸可出现该部位的触痛，称为Murphy征阳性；胆囊体部上面与胆囊窝相连，而下面为游离面，其内下方与十二指肠上部及降部上段相毗邻，而外下方可以结肠肝曲和横结肠起始部相毗邻。在严重胆囊炎时可导致胆囊与上述结构的粘连，如果结石巨大，甚至有可能发生胆囊肠道瘘；胆囊颈部较细，在胆囊颈部往往有一突向后方的囊状结构，称为哈特曼袋（Hartmann pouch），是结石最常嵌顿的地方。

图2－2　肝外胆道示意图

1.右肝管；2.左肝管；3.肝总管；4.胆囊；5.胆囊管；6.胆总管；7.胰管；8.十二指肠乳头；9.Vater壶腹

（4）胆囊管：胆囊管为胆囊与肝总管的连接部分，通常与肝总管呈锐角（25°～45°）汇成胆总管。胆囊管管径约0.3cm，长1.6～4cm。胆囊管因与肝总管汇合部位的不同，其长度变化较大。有时胆囊管极短（＜0.5cm），同时胆总管又偏细的情况下，容易将胆总管误认为胆囊管并将其切断，从而造成严重的胆管损伤。因此，了解胆囊管的各种解剖变异，对预防手术造成的胆道损伤有着非常重要的意义。胆囊管内有5～7个螺旋状的皱襞，被称为Heister瓣，具有控制胆汁出入的功能，可使胆汁贮藏在胆囊内被浓缩，使胆汁不致过于胀满或萎陷。胆囊管常见变异解剖见图2－3。

图2－3　胆囊管常见变异解剖

A.正常汇合的胆囊管；B.胆囊管与肝总管平行，汇合与肝总管下端；C.胆囊管于肝总管前方绕过汇合；D.胆囊管于肝总管后方绕过汇合；E.胆囊管消失，胆囊直接连接于胆总管，该类型容易将胆总管误认为胆囊管横断，导致胆道损伤

（5）胆总管：胆总管位于肝十二指肠的右侧缘内，肝固有动脉的右侧和肝门静脉的右侧方。其右侧为游离缘，无其他组织结构，这一点对术中寻找胆总管具有重要的临床意义。胆总管通常长7～9cm，直径0.6～0.8cm。当胆总管下段出现梗阻时，其直径可能出现扩张。根据胆总管的走行，将其分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段以及十二指肠壁内段4个部分（图2－4）。

①十二指肠上段：该段为肝总管与胆囊管汇合处至十二指肠上缘的胆总管部分。在肝十二指肠韧带内沿右缘下行，后方为肝门静脉，左侧为肝固有动脉。该段为进行胆道探查时最常选用的入路部位。

图2－4　胆总管分段

1.十二指肠上段；2.十二指肠后段；3.胰腺段；4.十二指肠壁内段

②十二指肠后段：位于十二指肠壶腹部后方，下腔静脉前方，肝门静脉的右前方及胃十二指肠动脉右侧。临床上行胆总管十二指肠后吻合术即在该段进行。

③胰腺段：自十二指肠第一段下缘起，至十二指肠第二段之后内侧壁止。该段在胰头后面下行与胰管汇合后进入十二指肠第二段。该段显露相对较为困难，需将十二指肠游离后向左侧掀开（Kocher手法）才能显露。

④十二指肠壁内段：该段为胆总管在肠壁斜行向下走行的部分。该段在斜穿肠壁时与胰管汇合，汇合后形成膨大部分，称为乏特壶腹（Vater ampulla）。在壶腹出口处有一括约肌围绕，称为奥狄括约肌（Oddi sphincter），这是调节胆、胰管开放及其内压的总括约肌。大多数情况下，胆总管与胰管汇合后共同开口于十二指肠内一乳头状结构，称为乏特（Vater）乳头或十二指肠大乳头，其常位于十二指肠降部的下1/3范围内，距幽门约10cm。该部位是行ERCP、EST以及胆总管下端手术的常用入路。此外，需注意的是，有时胆总管与胰管分开进入肠壁，胰管可单独开口与肠道，被称为十二指肠小乳头，其常位于大乳头上方，两者相距0.6～2cm。

3.胆囊三角的临床意义是什么？

肝总管、胆囊管以及肝下缘共同围成的三角区域称为胆囊三角，又称为Calot三角（图2－5）。三角内有肝固有动脉右支及胆囊动脉，以及浅面的胆囊淋巴结。有时，副肝管（肝门区除左、右肝管外，从肝叶、段实质中独立发出并与肝外胆道直接汇合的肝管），甚至右肝管也可在胆囊三角内汇入肝总管。在胆囊炎急性发作时，胆囊区三角区组织水肿或是长期慢性胆囊炎发作后，胆囊三角区组织纤维化中，导致解剖关系不清。在行胆囊切除手术时，如不仔细辨清胆囊三角结构，容易发生误伤胆管的医源性损伤。

图2－5　胆囊三角

4.胆汁是怎样生成的？

胆汁生成是一个极其复杂和精密的过程，其中许多环节至今仍不完全清楚。从胆汁的基本成分来看，除了和血浆比例相似的水以及电解质含量以外，胆汁中还包括胆汁酸及胆盐（1%～2%）、胆固醇（0.2%～0.7%）以及胆红素、磷脂、尿素、尿酸、氨基酸等多种物质成分。因此，胆汁的生成过程其实就是上述各种物质从血浆中被摄取，在肝细胞和胆管细胞内生物转化，最后输送到胆道系统的过程。肝及胆管细胞都能持续性分泌胆汁，一般情况下每天的生理分泌量为600～1 000ml。按照胆汁生成的机制，胆汁的分泌分为胆汁酸依赖性分泌（bile acid dependent bile secretion，BADBS）和非胆汁酸依赖性分泌（bile acid independent bile secretion，BAIDBS）两种。前者是由肝细胞主动分泌胆汁酸，导致水以及各类溶质渗透性流动而形成的胆汁；而后者由细胆管分泌，是一种由水、NaCl、NaHCO3等电解质为主要成分的胆汁，其分泌机制比较复杂，以主动分泌、被动扩散和超滤作用等方式进行。在人类，BAIDBS不是胆汁的主要成分，约占肝脏胆汁总量的1/4。

肝胆汁形成后，根据消化活动的需要，在消化期可直接经开发的胆总管排入十二指肠，参与脂肪的乳化过程；而在消化间期，则排入胆囊内储存、浓缩，形成胆囊胆汁。

5.胆汁是如何排泄出肝脏的？各级肝内胆管有什么组织学特点？

胆汁在肝脏内由肝细胞分泌后，依次流经胆小管，小叶间胆管，左、右肝管，最后流出肝。

胆小管是相邻肝细胞的质膜局部凹陷而成的微细管道，在肝板内连接成网。胆小管形成许多微绒毛，并突入管腔。靠近胆小管的相邻肝细胞膜形成由紧密连接、桥粒等组成的连接复合体，可封闭胆小管周围的细胞间隙，防止胆汁外溢至细胞间或窦间隙。当肝细胞坏死，或胆道阻塞致内压升高时，胆小管正常结构破坏，胆汁进入窦间隙，进而入血，导致高胆红素血症。胆小管内胆汁从肝小叶中央流向周边，汇入小叶边缘由立方细胞组成的短小管道，称为赫令管。赫令管在汇管区汇入小叶间胆管。小叶间胆管管壁为单层立方上皮，它们向肝门方向汇集，经过各级肝内胆管，最后形成左、右肝管出肝。

6.胆汁在胆道内是怎样流动的？

胆汁的流动取决于胆道内的压力，在整个胆道系统中，以肝细胞分泌压最高，为2.94kPa（30cmH2O），以保证毛细胆管内胆汁得以向肝外运输。此外，在肝外胆道中，胆囊和Oddis括约肌也是一组协调胆道压力的装置。它们通过交互的舒张和收缩以维持胆道压力以及胆汁的流向。在禁食状态下，Oddis括约肌关闭，胆道压力最高可上升至1.47～1.96kPa（15～20cmH2O）。而当胆管内压超过0.49kPa（5cmH2O）时，胆汁开始向压力较低的胆囊内流动，而胆囊通过对胆汁的浓缩和吸收，进一步调节胆道内压力，直至胆囊内压与胆管内压达到平衡压力，约0.98kPa（10cmH2O）。而在进食后，充盈的胆囊收缩，其最高压力可达到2.45kPa（25cmH2O），显著高于胆管内压0.98kPa（10cmH2O）和十二指肠内压0.49kPa（5cmH2O）。此时胆汁随着Oddis括约肌舒张而进入十二指肠（图2－6）。

7.胆囊有哪些生理功能？

胆囊作为肝外胆道的组成部分，具有多种重要的生理功能，其中最主要的包括以下几种。

（1）胆汁的浓缩和储存功能：胆汁的分泌是持续进行的，而胆汁的排放却是随着进食而周期性进行。每天肝生成600～1 000ml胆汁，约一半直接排入十二指肠，而另一半则进入胆囊储存。由于胆囊的容量只有40～70ml，它通过浓缩的方法来储存进入胆囊的胆汁。胆囊黏膜上皮是所有上皮组织中吸收能力最强的一类。胆囊吸收水分的速度非常快，在3～4h可将肝胆汁中90%的水分吸收。此外，胆囊选择性地吸收氧化物如重碳酸根，不吸收胆色素、蛋白、胆盐以及胆固醇等脂类。因此，胆囊内胆汁的成分与肝脏胆汁成分有所不同。

图2－6　胆道压力改变与胆汁流动方向变化

A.禁食；B.进食
1.胆囊；2.胆总管；3.Oddis括约肌；4.十二指肠；短箭头：胆囊收缩；长箭头：胆汁流向

（2）调节胆道压力：胆囊和Oddis括约肌可通过交替地舒张和收缩，改变胆道压力从而决定胆汁的流向，从而保证消化期有足够的胆汁进入肠道协助消化过程，而消化间期胆汁能进入胆囊进行储存和浓缩。

（3）分泌功能：除了浓缩功能以外，胆囊还能分泌黏液物质，胆囊管完全阻塞后，胆囊内可充满透明、无色液体，临床上称为“白胆汁”。在胆囊黏膜受到刺激、pH改变，炎症刺激、结石等情况下，黏液的分泌增加，胆囊体积可明显增大。

（4）免疫功能：胆囊黏膜层内具有分泌免疫球蛋白（Ig），特别是IgA的细胞，在发生胆道感染时，可分泌SIgA以增强胆道保护性的免疫反应。

参考文献

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