重症急性胆管炎

时间：2022-05-07 理论教育版权反馈

【摘要】：重症急性胆管炎的根本病因是胆管急性梗阻和严重的胆管感染。重症急性胆管炎由于严重的胆道梗阻和细菌感染，胆道内压明显增高，使机体发生一系列病理生理改变，这些改变主要包括胆源性败血症、内毒素血症、高胆红素血症、多器官功能受损，以及胆压增高刺激迷走神经所致的反射性心血管功能改变，分述如下。重症急性胆管炎的胆汁引流受阻，胆汁不能排出，胆压不断升高，同时胆道内大量细菌繁殖。

第三节　重症急性胆管炎

胆管的急性化脓性感染即称为化脓性胆管炎，依其病理改变和临床表现，可分为急性胆管炎、急性坏疽性胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎和慢性胆管炎。但临床上常难以准确地分辨是急性胆管炎还是急性梗阻性化脓性胆管炎。

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obsructive suppurative cholangitis，AOSC）是由Reynolds和Dargan于1959年首先报告的，此后逐渐被认识而且必须进行急症手术治疗的观点也被广泛接受。1983年在全国肝胆管结石专题讨论会上建议，将AOSC改名为重症急性胆管炎（acutecholangitis of sever type，ACST）。

目前ACST是临床上常见的凶险急危重症，其基础病变虽然在胆道，但对全身的生理扰乱严重，有时对全身性的损害还远远超过胆道本身的损害，当病情发展到一定程度时，其病理性损害早已侵及了各重要脏器，如肝、肾、心、肺以及造血系统等，从这一意义上讲，ACST属全身性疾病。随着临床和基础研究的不断深入，对其采取了积极的围手术期处理和手术治疗，治愈率已明显升高，但其死亡率仍高达20%～30%，目前仍然是良性胆道疾患的主要死亡原因，也仍然是胆道外科临床和科研的重要课题。

【病因】

重症急性胆管炎的根本病因是胆管急性梗阻和严重的胆管感染。导致胆管急性梗阻的原因依然为胆管结石、胆道蛔虫、胆管狭窄尤其是其下段壶腹部的狭窄、胆管癌、先天性胆道畸形，以及缩窄性乳头炎。

正常情况下，胆道内含菌少，导致胆管急性化脓性感染的细菌来源尚有争议，目前一般认为有以下几条途径。

1．上行感染　系指肠道内细菌沿十二指肠入胆道。正常时十二指肠液几乎无细菌，十二指肠乳头括约肌功能良好起着屏障作用，故不易发生上行性感染；当胆道有梗阻因素存在时，受其影响，十二指肠内细菌含量增多，Oddi括约肌的屏障功能受损，则可导致上行性感染。

2．血行性感染　是胆道感染的重要途径之一，细菌主要来自门脉系统，多为小肠炎、Crohn氏病等，造成门静脉内的菌血症，在肝脏内形成化脓性病，当此病灶破溃时细菌则入胆道。

3．其他　如上腹腔脏器的炎性疾病接触感染或经淋巴道感染等，胆道内可培养出细菌。当胆道内细菌含量增多，胆道功能异常、胆汁引流不畅时，则易发生胆道的急性感染。

ACST的病变特点有：①梗阻的部位多位于远段胆总管，也可发生于肝总管及左右肝管的开口部位；②梗阻的程度多与结石的大小、位置和胆管的内径有关，如当胆管扩张增粗后，即使是较大的结石也不致造成严重的梗阻，而发生于壶腹部较小的结石嵌顿也会造成严重的梗阻；③已切除胆囊或无胆囊功能的病人，由于失去了胆囊对胆汁的缓冲作用，其病变也更为严重；④由左或右侧肝管梗阻所致的ACST的临床表现一般较胆管或肝总管梗阻为轻；⑤ACST的细菌种类依次为大肠杆菌、克雷白菌属、肠球菌属、假单孢菌属、肠道杆菌属和类杆菌属，其中厌氧菌感染在50%以上，而且多数（90%以上）为需氧菌和厌氧菌的混合感染；⑥由于抗生素的广泛使用，血培养阳性率已日益减少。

【病理生理】

重症急性胆管炎由于严重的胆道梗阻和细菌感染，胆道内压明显增高，使机体发生一系列病理生理改变，这些改变主要包括胆源性败血症、内毒素血症、高胆红素血症、多器官功能受损，以及胆压增高刺激迷走神经所致的反射性心血管功能改变，分述如下。

（一）胆源性败血症

胆汁的分泌与排泄是一系列极其复杂的主动的生理过程。正常人胆道内压各段不尽相同，肝内胆汁分泌压为2．66～2．94kPa；肝外胆管内压为0．98～1．46kPa；Oddi括约肌压力约为1．10～1．46kPa；肝细胞分泌压常为2．94～3．44kPa。在胆汁的分泌与排泄过程中，胆囊不但是一个浓缩、贮存胆汁的场所，同时又是避免胆压急剧升高的“缓冲器”，保护肝细胞不受压力的“冲击”。

重症急性胆管炎的胆汁引流受阻，胆汁不能排出，胆压不断升高，同时胆道内大量细菌繁殖。当胆压上升至2．94kPa以上时，肝细胞停止分泌胆汁，此时不但毛细胆管高度扩张，相邻毛细胆管两侧的桥粒结构及与肝细胞的连结面遭到破坏，胆汁即逆流入肝血窦，胆管内的细菌、胆色素颗粒等由肝血窦逆流入血循。由于胆管内压过高，不但肝细胞会发生坏死，小胆管也可发生不同程度的破坏乃至坏死。有作者通过实验研究发现，ACST时大部分细菌停留于肝内，约10%的细菌进入血循，从而导致中毒性休克。

（二）内毒素血症

内毒素由胆汁中的革兰阴性菌裂解释放，经毛细胆管的肝－血屏障逆流入血，其进入血循的内毒素量与胆道压力呈正相关。当胆道压力＞2．45kPa时，内毒素即可经肝－血屏障进入血循；当胆道压力＞2．94kPa时，则血浆中的内毒素阳性率可达100%。内毒素刺激巨核细胞和内皮细胞而激活花生四烯酸代谢途径产生体液介质，如血栓素A₂（TxA₂）、前列腺素（PGI₂）和白三烯（LT）等，这些内源性介质可导致内毒素性休克，也是致ACST全身性严重的临床表现的病理生理基础。近年来的研究表明，ACST时肠道内毒素的产生增加，肠壁细胞的通透性增加，内毒素的吸收亦增加，加之肝脏的解毒功能障碍经门脉进入体循环的内毒素增加，更加重内毒素性休克。

内毒素还可损害血管内膜，使纤维蛋白沉积于血管内膜上，并可增加血管的阻力。还因肝细胞坏死释放的组织凝血素，致使机体的凝血机能发生严重障碍。

（三）高胆红素血症

ACST由于胆管梗阻，血胆红素进行性增加可达正常的10～20倍，导致各脏器大量胆红素沉着，甚至形成胆栓，导致受累器官功能障碍甚至衰竭。高胆红素对肝脏可产生严重的损害，可使肝细胞发生坏死。肝脏明显肿大、胆汁淤积，肝细胞内可见大量胆红素沉积，毛细胆管内胆栓形成，胆管扩张，肝细胞可出现片状坏死，最终可致不同程度的肝硬化。

肾脏充血、水肿，呈绿褐色，肾小管充有管型及胆红素颗粒，上皮细胞内胆红素淤积，肾小管可发生轻重不等的坏死。乳头间质细胞内胆红质沉积，乳头亦可发生程度不同的坏死，进而肾皮质发生坏死。上述这些改变是ACST致肝肾综合征的病理生理基础。

（四）迷走神经刺激

ACST时，胆道内压明显增高，可反射性地致心、血管功能发生变化，可使心率增快或减慢，心律异常，T波改变，以及发生传导阻滞。

【临床表现】

重症急性胆管炎的主要临床表现是上腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征），并在此基础上病情发展，出现神志改变和休克（Reynolds五联征），以及剑突下右上腹压痛、腹肌紧张、肝区不同程度的叩击痛。

ACST的临表现可因发病时间、病变部位、胆管受损害的范围及肝细胞损害程度等不同而有较大差异。由不同原因所致的ACST的腹痛性质、程度也不同，胆管结石及胆道蛔虫一般表现为剑下或右上腹阵发性剧烈疼痛；胆管肿瘤或狭窄所致的梗阻常表现为持续性胀痛。黄疸是否出现，取决于胆管梗阻的部位和受阻的时间，其程度可反映胆管梗阻程度和肝细胞的损害程度。一般来说，慢性不完全性梗阻较急性完全性梗阻为轻；受阻时间短者较受阻时间长者为轻；一侧肝胆管梗阻较胆总管或肝总管梗阻为轻。ACST常见寒战、高热表现，体温一般在39℃以上，有时甚至可达40～41℃，一天内可多次出现。病情严重时，可有低血压、脉搏增快、呼吸急促、四肢冷、口唇紫绀、烦躁不安等中毒性休克表现。

腹部检查主要有剑突下右上腹明显压痛、腹肌紧张、墨菲氏征阳性，肝脏肿大、触痛，肝区出现叩击痛。

【诊断】

（一）病史、症状、体征

根据反复发作的剑突下右腹痛史，结合Charcot三联征或Reynolds五联征，一般多可确立诊断。

（二）影像学检查

B－US、CT进一步明确病因和病变具体位置。可见胆管明显扩张，壁不同程度的增厚，胆囊肿大或萎缩，肝脏有时亦可增大。还可见其梗阻的原因，如结石、蛔虫、肿瘤及狭窄等。

（三）实验室检查

1．血象　血白细胞计数明显升高，通常可高达20×10⁹／L（20 000／mm³）以上，中性白细胞左移。

2．尿液检查　尿胆红素呈阳性反应，有时尿中出现蛋白和颗粒管型。

3．肝功能　全面受损，血清总胆红素与直接胆红素升高；SGPT发病后迅速上升，有时可达正常值的数倍，甚至10倍及其以上，可反映肝细胞受损的程度。此外，经胆管排泄的物质，如谷丙酰转酞酶（γ－GPT）、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶及脂蛋白X（LP－X）等均可升高。

ACST时因胆道内已形成高压状态，并有大量细菌生长繁殖，这种情况下一般不允许进行PTC、ERCP或术中造影等检查，以防导致或加重败血症和内毒素血症。

（四）诊断标准

为指导临床对重症急性胆管炎的治疗和统一标准，中华外科杂志编委会和第三军医大学于1983年共同制定的诊断标准如下：急性胆管炎出现休克（收缩压＜70mmHg）或具有下列两项以上症状者，即可诊断为ACST。①精神症状；②脉率＞120次／min；③白细胞计数＞20×10⁹／L（20 000／mm³）；④体温＞39℃或＜36℃；⑤胆汁为脓性，伴有胆管内压力明显增高；⑥血培养阳性。

【治疗】

重症急性胆管炎是临床上常见的外科凶险急危重症，由于其死亡率高而严重威胁病人生命。经长期的临床实践证明，对ACST若能做到严密观察病情变化，积极有效地实施抢救，及时给以紧急胆道减压，解除梗阻，以控制胆道感染，可降低其死亡率。

（一）围手术期处理

重症急性胆管炎进行合理的围手术期处理，尤其是必要的术前准备，关系到救治是否能成功的关键。如围手术期处理得当，可提高病人对麻醉、手术创伤的耐受性，还可使部分病人度过危险期而获得择期根治性手术的机会，也可减少或预防并发症或合并症的发生。

1．休克治疗　由于胆源性败血症、内毒素血症致有效循环血量明显减少，毛细血管扩张、通透性增加，微循环血流灌注明显不足，细胞缺氧代谢性酸中毒，全身各器官系统功能受损。因此，积极纠正休克是治疗ACST的关键，由此可减轻或防止各重要脏器的损害，防止出现多器官系统功能衰竭，同时可提高病人对麻醉、手术等的耐受性。

（1）充足扩容：休克时微血管扩张有效循环血量急剧减少，加之高热、呕吐、进食进饮减少等，更进一步加重血容量的不足。因此，补充血容量是抗休克治疗的首要措施，立即给予充足的补液、输血等，以恢复血容量。补液时应做到快速、足量、有效，必要时应进行中心静脉压（CVP）监测，以指导补液，使CVP维持在49～78．4Pa之间。

（2）纠正酸中毒和电解质紊乱：ACST病人均伴有代谢性酸中毒，是导致或加重微循环功能障碍的因素之一，必须予以及时纠正，一般使用碳酸氢钠溶液，可根据血气分析决定补入量。及时监测血钾、钠、氯、钙，根据其检验结果做相应的纠正。

（3）激素的应用：肾上腺皮质激素可增加心肌收缩力，增加心排出量，扩张血管，降低外周阻力，改善微循环。还能减轻内毒素对细胞的损害，改善毛细血管的通透性，有利于炎症消退和保护重要脏器的功能。多主张短期、大剂量使用，常用地塞米松1～3mg／kg或氢化可的松200～300mg／kg，静脉滴注，4～6h1次，待休克纠正后迅速减量并停用。

（4）血管活性药物的应用：在充足扩容的前提下，若休克仍得不到纠正，此时应考虑使用血管活性药物。多用扩张血管药物，可改善微循环，增加回心血量及组织的血流灌注，常用异丙基肾上腺素和654－2等。多巴胺能选择性地兴奋β受体和α受体，增强心肌收缩力和心排出量，可使脑、心、肾等重要脏器的血管舒张而改善其血供，又可选择性地收缩四肢和肠系膜血管等。收缩血管的α受体兴奋剂，可应用于高排低阻型休克，但多与多巴胺联用。

2．抗生素的应用　ACST多为革兰阴性杆菌败血症，而且需氧菌和厌氧菌的混合感染占90%以上，故选择抗生素时须注意：①选用能杀灭革兰阴性杆菌及阳性菌的广谱抗生素和抗厌氧菌的替硝唑或甲硝唑；②选用的药物应对肝、肾毒性小或无毒性，以保护肝肾功能；③选用能在胆汁获得较高浓度的抗生素；④尽量根据血或胆汁细菌培养和药敏结果来选用抗生素。临床上多联用头孢菌素、氯霉素和替硝唑或甲硝唑。

3．关于PTCD和ERBD 经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）于20世纪50年代由Lage开始应用于胆道梗阻，此后国内外相继开展了此项技术，并有许多成功的报道。经鼻经乳头胆道引流术（ERBD）自20世纪80年代以后国内外相继开展，使不少高危病人经此非手术治疗度过了危险期，为择期手术创造了条件。由于PTCD及ERBD均存在引流不畅，而且PTCD还存在一些严重并发症的潜在危险，故目前此两项技术的临床应用受到了限制，但若病例选择和技术操作得当，仍可达到良好的预期效果。

4．关于术前抗休克治疗对策　作者曾在总结分析本院一组260例胆源感染性休克治疗效果时发现，在208例手术病例中，术前休克已获纠正165例，死亡23例；术前休克未纠正43例，死亡15例，两组比较P＜0．01。可见术前抗休克治疗效果直接关系到病人的预后，如何进一步提高术前的抗休克治疗效果，作者认为扩容时既要注意在单位时间输入液的数量，更要保证输入的质量，只有兼顾了补液的质和量才可望提高抗休克治疗的效率。为此，作者主张补液扩容时应以输液单元为基础，每一补液单元包括平衡盐液500mL、低分子右旋糖酐（或血浆、全血）250mL、5%碳酸氢钠液100mL、10%葡萄糖150mL、0．5%替硝唑（或甲硝唑）100mL，合计1 100mL，加复达欣（或先锋必、头孢拉定）2．0g，酌情应用地塞米松（每次20～30mg）。每个补液单元的晶∶胶比例约为3∶1，含有的等渗晶体液可迅速补充功能性细胞外液，并可稀释血液和扩容；含有的胶液可弥补晶体液迅速进入组织间隙而不能较长时间维持血压之不足；含有的碱性液可迅速纠正代谢性酸中毒。

补液速度：第一个补液单元要求2h内输完；若休克纠正，则继续使用另一个补液单元，要求2 ～3h内输完；若休克仍未改善，则使用第三个补液单元，去除低分子右旋糖酐，并联用多巴胺和阿拉明以提升此情况下果断施行手术。值得注意的是，在进行抗休克治疗时，休克纠正即应不失时机地施行手术，以解除胆道梗阻。休克纠正的标准：①收缩压≥12kPa和／或脉压差≥4．33kPa；②脉率≤100次／min；③尿量≥50mL／h；④四肢温暖；⑤神志转为清晰。①②两项为必备。

经作者所在医院初步临床观察78例，取得了令人满意的疗效，经与前期（2年）收治的93例ACST病例比较，疗效差异显著，见表24－12。

表24－12　两组ACST抗休克疗效

5．治多器官衰竭（MOF）　重症急性胆管炎发生多器官衰竭的几率是较高的，也是ACST严重表现和致死原因之一。因此，如何有效地保护各重要器官的功能，防治多器官衰竭也是ACST综合治疗的一项非常重要的内容。首先应是积极的抗休克治疗和及时解除胆道梗阻，可预防或减少MOF的发生。其次是加强全身支持治疗，以改善病人的全身状况，增强病人的抗病能力。可采用少量多次输入鲜血、血浆、白蛋白，术后病人禁食期间给予全静脉内营养支持，以给病人提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少机体蛋白质的消耗，维持各器官的结构和功能，以利病人康复。一旦发生器官衰竭征兆，应及时采取有效的治疗措施，以防病情进一步恶化，各器官衰竭的防治详见上篇各有关章节。

（二）手术治疗

重症急性胆管炎的手术治疗基本原则是解除梗阻，通畅引流，消除病灶，控制胆道感染。作者曾在总结本院一组183例老年人ACST病例时发现，施行手术146例，死亡38例；非手术治疗37例，死亡20例，两组比较P＜0．01。作者认为ACST病人无疑均应施行手术治疗。只要恰当的掌握好手术时机才是手术治疗的关键。至于什么样的情况才是“恰当的时机”，各家对此看法不尽一致，一般认为一旦确诊为重症急性胆管炎，经2～12h的术前准备后即应施行手术。但必须强调术前抗休克治疗的效果，即在术前准备期内应尽可能地纠正休克，以免在休克状态下施行手术将会使病人处于更大的危险中，也难以达到救治的目的。术前准备期内还应严密观察病人对治疗的早期反应，因有极少数人在胆道梗阻未解除的情况下，休克难以纠正，遇此情况，即应在充足扩容（参见术前抗休克治疗对策）的前提下，积极、果断地施行手术，可使病人转危为安。有作者主张病人在观察治疗期间若出现下列情况之一者应考虑手术治疗：①经用大剂量联用广谱抗生素后仍持续腹痛，体温在39℃以上，黄疸加深者；②上腹肌紧张，压痛明显，且呈进行性加重；③肝脏压痛或有明显肝区叩击痛者；④血压开始下降，脉压差小者；⑤出现表情淡漠、反应迟钝等精神症状者。此外，若发生器官功能衰竭的表现即为手术时机。

基本手术方式是胆总管切开引流术，操作应力求简单、准确、迅速及有效的引流胆道。如何才能达到此目的，作者认为应该注意以下几点。

（1）入腹后先寻找扩张的胆总管，若遇右上腹腔粘连广泛，解剖困难，以往曾接受过多次手术的病人，不易找到胆总管时，宜紧贴肝面，边解剖边穿刺胆管定位。

（2）找到胆总管后，立即给予切开减压，以减少胆道高压下脓性胆汁继续返流入血。

（3）应争取彻底处理胆总管及一、二级肝胆管的梗阻因素，确切疏通胆道，对三级以上的肝胆管结石易取则取，不易取者宜留待择期手术处理。

（4）对于病情危重的ACST病人，施行复杂的手术时死亡率较高，且容易导致术后无法挽回的多器官功能衰竭，因此不宜施行复杂的胆肠内引流或其他根治性手术。

（5）十二指肠乳头及肝胆管狭窄者尽量给予扩张或切开，安放“T”管时须将“T”管横臂通过病变部位，若横臂达不到狭窄处时，可经“T”管另加一导管引流，术后经此管还可进行相应的冲洗治疗。

（6）胆囊有病变存在者，若术中病情允许且切除较易时，可行胆囊切除。但若病情不允许或切除难度较大时，则在去除其结石或蛔虫等导致梗阻的因素后，行胆囊造瘘引流。但胆囊的造瘘引流不能代替胆管造瘘引流，因胆总管内的梗阻因素若未解除，加之胆囊管细小，炎性水肿后易被堵塞，引流效果差，故应采用两者同时引流。

（7）遇肝外胆管广泛性狭窄，如瘢痕、胆管癌、硬化性胆管炎等病例，若按一般手术方法不能达到引流的目的，此时可采用肝脏劈开的办法寻找到扩张的肝内胆管逆行插管引流，劈开的部位可在镰状韧带的左旁、左外叶中部、右前后叶交界等处，有时也可将肝左外叶切除一小部分寻找胆管。

参考文献

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