急性重症胰腺炎救护程序

一、概述

急性胰腺炎是常见的急腹症之一，分重症及轻症两型。急性重症胰腺炎指急性胰腺炎伴有脏器功能衰竭或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，后者往往比较严重。急性轻型胰腺炎仅可引起轻微的脏器功能紊乱，无局部并发症，临床恢复顺利。病因上分胆源性及非胆源性，我国以胆源性居多，非胆源性包括酒精性、暴饮暴食、外伤、药物性（利尿药等）、感染性（腮腺炎等）、高血脂以及内镜逆行胆胰管造影术后（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）等，临床上尚有部分患者未能找出明显病因。

二、病情判断

（一）症状与体征

1.突发性腹痛 位于上中腹偏左，伴有恶心、呕吐，疼痛剧烈，呈持续性，可向左肩及左腰背部放射。胆源性疼痛可从右上腹开始。

2.恶心、呕吐 腹胀、腹痛开始即可出现，呕吐后腹痛不缓解为其特点，呕吐物为胃十二指肠内容物。

3.腹膜炎体征 水肿性胰腺炎时，压痛只限于上腹部，常无明显肌紧张。出血性坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广泛涉及全腹。深度休克时，体征反而不明显。

4.腹胀 初期为反射性肠麻痹，严重时是由于腹膜炎麻痹性肠梗阻所致，排气、排便停止。大量腹水时加重腹胀，为胃肠麻痹所致。

5.分型特点

（1）急性轻型胰腺炎：有腹痛，无休克，腹部检查有轻度腹胀，上腹正中偏左有压痛，无肿块，左侧腰背部有轻度触痛。

（2）急性重症胰腺炎：除腹痛、腹胀外，还可有不同程度的休克症状，脉搏增快，血压下降，伴有腹膜炎体征，有时可在上腹偏左触及肿块，左侧腰肋部有明显触痛，腹部隆起，肠鸣音减弱或消失，多数患者有移动性浊音。左侧胸腔内往往有反应性渗出液，少数患者还可出现腰部蓝棕色斑（gray-turner sign）或脐周蓝色改变（cullen sign）。

（二）辅助检查

1.白细胞计数和中性粒细胞均可升高，白细胞＞2×109／L（20 000／mm3），提示重症。

2.血清淀粉酶在发病后3～4h开始升高，如温氏（Winslow）法高于128U（每毫升正常8～64U）、索氏（Somogyi）法高于500U（每毫升正常40～180U）提示本病，24h升高达高峰，可持续4～5d。尿淀粉酶在发病后24h开始上升，超过256U（温氏）、1 000U（索氏）提示本病，可持续1～2周。有的医院血淀粉酶采用寡糖底物法、尿淀粉酶采用染色淀粉法也可作为辅助诊断。应注意少数患者血、尿淀粉酶都不升高以及在胰腺广泛坏死时，淀粉酶也不升高。

3.血钙降低发生在发病2～3d，若低于2.0mmol／L（8mg／dl）预示疾病严重。

4.血糖在发病后常升高，若超过11mmol／L（200mg／dl）表示预后严重。

5.动脉血气分析中PaO2＜8kPa（60mmHg）以下，表示有ARDS可能。剩余碱（base excess，BE）正常0±2，≤－5提示重症。

6.影像诊断

（1）腹部透视或X线片：轻型可见肠胀气，肠腔内积液。重型出现网膜囊积液，广泛肠腔积液，肠梗阻脱水。

（2）增强CT检查：可明确诊断胰腺炎症、胰腺坏死、膜外侵犯、假性囊肿、胰腺囊肿，而且还可用于治疗过程中动态监测，对再次手术时间选择及病灶定位都有很大帮助。

（3）B超检查：可诊断胰腺炎症、胰腺坏死、假性囊肿、胰腺囊肿。B超简单易行，价格低廉以及无损伤，无条件进行CT检查时，可作为主要辅助检查。但由于急性胰腺炎时肠腔胀气较多，对B超检查有较多干扰，可造成假阴性结果。

（4）MRI检查：目前尚不适宜作为急性胰腺炎的辅助检查。

三、急救措施

（一）急性轻型胰腺炎

采用非手术疗法。

1.禁食，胃肠减压。

2.维持水、电解质平衡。

3.营养支持治疗。

4.中药生大黄口服或直肠内滴注，15g，每日1次。腹部膨隆或肿块形成者，中药皮硝腹部外敷，250～500g，每日2次。

5.有15%～20%患者可转为急性重症胰腺炎，对于经上述常规治疗48h腹部体征及全身状况加重，血钙下降者，应给予强效的胰酶抑制药物——生长抑素，如奥曲肽0.1mg，静脉滴注，每8～12小时1次。

6.预防感染。选择易通过血－胰屏障的有效抗生素，如环丙沙星，同时合并使用甲硝唑。

（二）急性重症胰腺炎

按个体化治疗方案处理。

1.首先从临床上区分胆源性及非胆源性胰腺炎。

2.胆源性中分胆管梗阻性及非梗阻性。胆管梗阻者应急诊手术治疗，解除胆管梗阻，及时引流小网膜腔。无梗阻者，先做非手术治疗，待急性胰腺炎缓解后，再做后期有关胆管手术。非手术治疗无效者，属胆源性者要及时做胆总管或胆囊造口引流。

3.对非胆源性胰腺炎，CT证实有坏死灶者要区分坏死是否已感染。对未感染者要进行非手术疗法，包括急性轻症胰腺炎第1～4项治疗，并给予生长抑素及可靠的抗生素，可选择哌拉西林、环丙沙星及甲硝唑。对坏死已感染者加强监护治疗24h，在上述非手术治疗过程中，较有效的抗生素经验治疗可选择头孢他啶与甲硝唑联合应用，强调根据病原菌培养及药敏结果，尽早选用敏感的广谱抗生素治疗，病情改善者仍继续非手术治疗。对病情恶化者应手术治疗。手术方式以坏死组织清除，通畅引流为主。有腹膜后侵犯者，应做腹膜后引流。病情严重者加空肠营养性造口及胃减压性造口。

4.早期液体积聚不必手术，大多可自行吸收。少数可演变为急性假性囊肿或胰腺脓肿。

5.急性假性囊肿B超及CT可明确诊断，若无感染和全身症状，3个月以后做内引流。3个月当中，若发生感染随时处理，做外引流。

6.急性胰腺脓肿采用B超或CT定位，及时做手术外引流。

四、救护要点

（一）手术前护理

1.一般护理

（1）绝对卧床休息，可取屈膝侧卧位，剧痛而辗转不安者要防止坠床。

（2）禁食期间有口渴时可用水含漱或湿润口唇，一般不饮水。腹痛和呕吐基本缓解后可由小量低脂、低糖流质饮食开始，逐步恢复到普食，但忌油脂和饮酒。

2.病情观察和判断 及时发现坏死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）。

（1）密切观察神志、生命体征和腹部体征的变化，特别要注意有无高热不退、腹肌强直、肠麻痹等重症表现，为诊断坏死性胰腺炎及手术提供依据。术后仍必须严密观察。

（2）注意观察呼吸，多次进行血气分析及早发现呼吸衰竭，及时给予高浓度氧气吸入，必要时予以呼吸机辅助。

（3）注意观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰竭。

（4）注意观察有无出血现象，监测凝血功能的改变。

（5）注意观察有无手足抽搐，定时测定血钙。

（6）电解质、酸碱平衡和肝功能的监测。

3.心理护理 指导患者掌握减轻疼痛的方法，解释禁食、水的意义，关心和照顾其生活。

（二）手术后护理

1.多种管道的护理。患者可能同时有胃管、尿管、氧气管、输液管、气管切开、肠造口管、胆总管T形引流管以及腹腔多根的冲洗引流管，护理上要注意以下几点。

（1）了解每根管道的作用。

（2）维护管道的正常位置，妥善固定，防止滑脱。

（3）保持通畅，正确处理各种堵塞及引流不畅的情况。

（4）保持无菌，防止污染。外接的消毒引流瓶、管应定期更换。

（5）准确记录各种引流液的性质、颜色、量。

（6）冲洗液、灌注液要现用现配。

2.伤口的护理

（1）观察有无外渗、有无裂开，及时换药。

（2）并发胰外瘘者，要注意保持负压引流通畅，并用氧化锌糊剂保护瘘口周围皮肤。

3.营养方面的护理。由于患者长时间禁食、留置胃管，又有多根引流管，机体消耗比较大，因此要注意及时补充营养，使机体达到正氮平衡，以利组织修复。营养支持分3阶段。

（1）第一阶段：完全胃肠外营养2～3周，以减少对胰腺分泌的刺激。

（2）第二阶段：肠内营养，采用经空肠造口灌注要素饮食，一般3～4周。

（3）第三阶段：逐步恢复到经口进食。做好肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）及肠内营养（enteral nutrition，EN）的护理，防止并发症。有深静脉营养导管者，按中心静脉常规护理。进行肠道内营养导管者，给予要素饮食要注意温度、浓度、速度。

4.做好基础护理及心理护理。

5.胰腺组织部分切除后，往往会引起内、外分泌缺失之并发症，如过去有隐性糖尿病者，术后症状往往加重，或因胰液缺乏致脂性腹泻。前者应根据检验报告，补充胰岛素，后者注意调节饮食及补充胰酶药。

（三）并发症的护理

出血坏死性胰腺炎和严重的水肿性胰腺炎可继发多种并发症。出现并发症时应及时对症护理。

1.休克是最常见的并发症。

2.化脓性感染是其次常见的并发症，如化脓性腹膜炎、胰周围脓肿、败血症等，主要的致病菌是来自肠道的革兰阴性菌。

3.继发急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、中毒性脑病等多器官衰竭。

4.复发性胰腺炎。某些条件下，慢性炎症又可转为急性过程，称为复发性腹膜炎（图1-25）。

图1-25　急性重症胰腺炎救护流程