慢性支气管炎急性加重

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺吸入烟草、烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺,但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。COPD病程分期:稳定期,患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻;急性加重期,在疾病过程中,病情出现超越日常状况的持续恶化,并需改变COPD的日常基础用药,通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏液脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。

【诊断要点】

1.危险因素　①吸烟史:长期大量吸烟史;②职业史、环境有害物质接触史;③室内外空气污染,如生物燃料燃烧史;④家族史:COPD有家族聚集倾向。

2.症状　①慢性咳嗽:常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性,晨起为著,后期早晚或整日均有咳嗽,但夜间咳嗽并不明显。②咳痰:通常咳白色黏液或泡沫样痰,偶带血丝,一般清晨较多;合并感染时痰量增多,常有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。③气短或呼吸困难:最主要的临床症状,早期于劳力时出现,后渐加重,日常活动甚至休息时也感气短。④喘息和胸闷:部分患者,特别是重度患者常有喘息;胸闷常于劳力后发生。⑤全身性症状:体重下降、食欲减退、肌肉萎缩和活动障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。

3.体征　早期体征不明显,疾病进展可出现以下体征,①视诊、触诊:缩唇呼吸;皮肤黏膜发绀;呼吸变浅快;桶状胸,肋间隙增宽;并发右心功能不全时可出现颈静脉充盈、肝颈静脉反流征阳性、肝大、双下肢水肿。②叩诊:心浊音界缩小,肺肝界降低,叩诊呈过清音。③听诊:两肺呼吸音可减低,呼气相延长,可闻干啰音、湿啰音;心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。

4.辅助检查和实验室检查　①肺功能检查:第一秒用力呼气容积与用力肺活量之比<70%;②胸部X线检查:早期胸片无明显变化;后期胸片肺纹理增多、紊乱或稀疏等非特征性改变;③动脉血气检查:初期正常,疾病进展可出现呼吸衰竭;④其他实验室检查:血红蛋白、红细胞及血细胞比容可增高。

5.诊断原则　①根据危险因素、临床表现及辅助检查和实验室检查综合分析确定;②肺功能检查应用支气管舒张药后第一秒用力呼气容积/用力肺活量%<70%可确定气流受限,是诊断的必备条件。

【治疗原则】

1.控制性氧疗　氧疗是COPD住院患者的基础治疗。无严重合并症的患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO2>60mm Hg或脉搏血氧饱和度Sp O2>90%)。应予控制性低浓度氧疗,避免PaO2骤然大幅升高引起呼吸抑制导致CO2潴留及呼吸性酸中毒。施行氧疗30min后,须复查动脉血气以了解氧疗效果。

2.抗菌药物　抗菌药物治疗在COPD患者住院治疗中居重要地位。当患者呼吸困难加重,咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时,应根据病情严重程度,结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感药物。通常COPD轻度或中度患者急性加重时,主要致病菌常为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌等。COPD重度或极重度患者急性加重时,除上述常见致病菌外,常有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染。发生铜绿假单孢菌感染的危险因素有:近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或定植等。根据可能的细菌感染谱采用适当的抗菌药物治疗。长期应用广谱抗菌药和糖皮质激素易继发深部真菌感染,应密切观察真菌感染的临床征象并采取相应措施。

3.支气管舒张药　短效β2受体激动药较适用于COPD急性加重期的治疗。若效果不显著,建议加用抗胆碱能药物(异丙托溴铵、噻托溴铵等)。对于较为严重的COPD急性加重期患者,可考虑静脉滴注茶碱类药物,但须警惕心血管与神经系统不良反应。β2受体激动药、抗胆碱能药物及茶碱类药物可合理联合应用以取得协同作用。

4.糖皮质激素　COPD急性加重期住院患者在应用支气管舒张药基础上,可口服或静脉滴注糖皮质激素。使用糖皮质激素要权衡疗效及安全性。建议口服泼尼松龙每日30～40mg,连续7～10d后减量停药。也可以先静脉给予甲泼尼龙40mg,1/d,3～5d后改为口服。延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效,反而会使不良反应风险增加。

5.利尿药　COPD急性加重合并右心衰竭时可选用利尿药,利尿药不可过量过急使用,以避免血液浓缩、痰黏稠而不易咳出及电解质紊乱。

6.强心药　COPD急性加重合并有左心室功能不全时可适当应用强心药;对于感染已经控制,呼吸功能已改善,经利尿药治疗后右心功能仍未改善者也可适当应用强心药。应用强心药需慎重,因为COPD患者长期处于缺氧状态,对强心苷的耐受性低,强心苷治疗量与中毒量接近,易发生毒性反应,引起心律失常。

7.血管扩张药　COPD急性加重合并肺动脉高压和右心功能不全时,在改善呼吸功能的前提下可以应用血管扩张药。

8.抗凝药物　COPD患者有高凝倾向。对卧床、红细胞增多症或脱水难以纠正的患者,如无禁忌证均可考虑使用肝素或低分子肝素。COPD急性加重合并深静脉血栓形成和APTE时应予相应抗凝血治疗,发生大面积或高危APTE可予溶栓治疗。

9.呼吸兴奋药　危重患者,如出现PaCO2明显升高、意识模糊、咳嗽反射显著减弱,若无条件使用或不同意使用机械通气,在努力保持气道通畅的前提下可试用呼吸兴奋药治疗,以维持呼吸及苏醒状态。目前国内常用的药物为尼可刹米、洛贝林等。由于中枢性呼吸兴奋药作用有限,且易产生耐受性,同时有惊厥、升高血压、增加全身耗氧量等不良反应,对于已有呼吸肌疲劳的患者应慎用。

10.机械通气　重症患者可根据病情需要,选择无创或有创机械通气。同时应监测动脉血气状况。

11.其他治疗措施　注意维持水和电解质平衡,在出入量和血电解质监测下补充液体和电解质;注意补充营养,对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉营养;注意痰液引流,积极给予排痰治疗(如刺激咳嗽,叩击胸部,体位引流等方法);注意识别并处理伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等)及合并症(休克、弥散性血管内凝血、上消化道出血、肾功能不全等)。

【经典处方及用药解析】

处方1

氨茶碱片　0.1g×9片

用法:0.1g　3/d　口服

溴己新片　8mg×18片

用法:16mg　3/d　口服

【适应证】　COPD稳定期患者。

【用药解析】　氨茶碱可缓解COPD患者喘息症状;溴己新促进排痰,改善通气功能。

处方2

氨茶碱片　0.1g×9片

用法:0.1g　3/d　口服

沙丁胺醇片　2mg×9片

用法:2mg　3/d　口服

溴己新片　8mg×18片

用法:16mg　3/d　口服

阿莫西林胶囊　0.25g×36粒

用法:0.75g　4/d　口服

【适应证】　COPD急性加重期喘息症状较轻者。

【用药解析】　沙丁胺醇属于平喘药中的选择性β2受体激动药。作用机制为激动呼吸道的β2受体而激活腺苷酸环化酶,增加细胞内环磷酸腺苷水平,减少游离Ca2+浓度,使支气管平滑肌松弛,过敏介质释放减少。主要不良反应为手指震颤、头痛、心悸等,口服制剂有胃肠道反应,剂量过大有心动过速等心血管系统反应。高血压、冠心病、甲状腺功能亢进症患者慎用。

阿莫西林能有效控制肺部细菌感染;沙丁胺醇与氨茶碱合用,在平喘方面有协同作用;应用溴己新促进排痰,减少痰液对呼吸道黏膜的刺激,也有利于控制感染。

处方3

特布他林片　2.5mg×9片

用法:2.5mg　3/d　口服

氨溴索胶囊　30mg×9粒

用法:30mg　3/d　口服

0.9%氯化钠注射液　100ml

注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠　3.0g

用法:1次/12h　静脉滴注

5%葡萄糖注射液　500ml

氨茶碱注射液　0.5g

地塞米松注射液　10mg

用法:1/d　静脉滴注

【适应证】　COPD急性加重期喘息症状严重者。

【用药解析】　COPD急性加重期喘息症状较重者应采用氨茶碱静脉滴注,以迅速缓解喘息。氨茶碱的安全范围较窄,不良反应较多见。不良反应的发生率与其血药浓度密切相关,血药浓度超过治疗水平时,易发生不良反应。用量过大时可出现严重的不良反应,如心律失常、低血压、低钾血症、低镁血症、血糖升高、代谢性酸中毒、惊厥等征象,甚至呼吸、心跳停止致死。

特布他林对呼吸道β2受体选择性较高,扩张支气管作用与沙丁胺醇相当。对心脏的兴奋作用为异丙肾上腺素的1/100。体内不易被灭活,作用时间较持久。不良反应与沙丁胺醇相似。

地塞米松为长效糖皮质激素,平喘作用机制与以下作用有关:提高β受体对其激动药的敏感性,稳定溶酶体膜,提高腺苷酸环化酶的活性,抑制磷酸二酯酶。

长期大量应用糖皮质激素的不良反应,多而严重,如医源性肾上腺皮质功能亢进症,诱发或加重感染,诱发或加重溃疡,引起高血压、动脉粥样硬化、骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、精神失常等,突然停药或减量过快可引起肾上腺皮质功能不全和反跳现象。一般来说,病情危急的适应证,虽有禁忌证存在,仍不得不用,待危急情况过去后,尽早停药或减量。禁忌证:严重的精神病和癫,活动性消化性溃疡,新近胃肠吻合术,骨折,创伤修复期,角膜溃疡,肾上腺皮质功能亢进症,严重高血压,严重糖尿病,妊娠期妇女,抗菌药物不能控制的感染,如水痘、麻疹、真菌感染等。

静脉滴注地塞米松有良好的平喘作用,由于易引起较多的不良反应,只限用于喘息严重的患者。因其能抑制炎症反应和免疫反应,降低机体防御能力,必须合用足量有效的抗感染药。疗程5～7d。

头孢哌酮钠舒巴坦钠为复方制剂,其组分为头孢哌酮和舒巴坦(1∶1)。头孢哌酮为第三代头孢菌素,舒巴坦为半合成β-内酰胺酶抑制药。舒巴坦对由β-内酰胺类抗生素耐药菌株产生的多数重要的β-内酰胺酶具有不可逆的抑制作用,因而可保护β-内酰胺类抗生素免受耐药菌β-内酰胺酶的水解破坏。两者合用时,具有明显的协同作用。由于舒巴坦可与某些青霉素结合蛋白相结合,因此敏感菌株通常对本复方制剂的敏感性较单用头孢哌酮时更强。对青霉素过敏者慎用,对舒巴坦、头孢哌酮及其他头孢菌素类抗生素过敏者禁用。

头孢哌酮钠舒巴坦钠能有效控制肺部细菌感染;与特布他林、氨茶碱、地塞米松合用,在平喘方面有协同作用;应用氨溴索显著促进排痰,改善通气功能。