慢性支气管炎怎么气流受限

一、概述

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，且呈进行性发展。

二、COPD的病因和发病机制

1．可能与导致慢性支气管炎的因素有关。①吸烟：长期吸烟为慢性阻塞性肺疾病最主要的病因；②大气污染；③感染；④职业粉尘和化学物质：产生与吸烟无关的COPD；⑤蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多或抗蛋白酶不足，其中α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）活性最强；⑥其他：自主神经功能失调、呼吸道防御力下降、营养、遗传、过敏等。COPD的主要病理改变是慢性支气管炎、肺气肿的病理变化。

2．按累及肺小叶的部位，将阻塞性肺气肿分为3类，即小叶中央型、全小叶型和混合型。以小叶中央型多见。

三、病理生理

早期可有小气道（直径＜2mm）功能异常，病情发展，出现大气道功能受损，肺气肿，通气/血流比例失调，通气和换气功能障碍，缺氧、CO2潴留，甚至呼吸衰竭。

四、临床表现及病程分期

1．临床表现

（1）症状：①咳嗽、咳痰：白色黏液或浆液泡沫样痰，晨起重，白天轻，睡前和晨起有阵咳或排痰；②气促或呼吸困难：气促或呼吸困难为COPD的标志性症状。

（2）体征：早期可无异常。有慢性支气管炎、肺气肿的表现。呼气延长，可有干、湿啰音。

（3）并发症：并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病时有相应的表现。

2．病程分期　可分为急性加重期和稳定期。

五、辅助检查

1．胸部X线　对COPD诊断特异性不高。

2．肺功能检查　肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。

（1）第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）：FEV1/FVC为评价气流受限的敏感指标。

（2）第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）：FEV1%预计值为评价COPD严重程度的指标。

（3）COPD患者肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）及残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺通气过度。一氧化碳弥散量（DLCO）、DLCO与肺泡通气量（VA）比值下降等对诊断COPD有参考价值。

3．血气分析　血气分析可综合判断COPD的病情严重程度。

4．其他　胸部CT不应作为常规检查。痰培养可检出病原菌，血白细胞增高、核左移等。

六、诊断与严重程度分级、鉴别诊断

1．诊断　不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。①吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%预计值，可确定为不完全可逆性气流受限；②有少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC＜70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。COPD分急性加重期、稳定期。

2．严重程度分级　COPD按严重程度分级见表1-1。①支气管哮喘；②支气管扩张；③肺结核；④肺癌；⑤硅沉着病及其他肺尘埃沉着病。

表1-1　COPD分期严重程度分级

3．鉴别诊断

七、并发症

1．自发性气胸。

2．肺部急性感染。

3．慢性肺源性心脏病。

八、治疗、预防

1．稳定期的治疗　①戒烟、脱离污染环境。②肾上腺素受体激动药：沙丁胺醇、特布他林等；抗胆碱能药：异丙托溴铵；茶碱类：茶碱缓释片。③祛痰药：盐酸氨溴索、羧甲司坦等。④长期家庭氧疗（LTOT）：长期家庭氧疗可改善COPD慢性呼吸衰竭患者的生活质量，提高其生存率，对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均有益。

LTOT的指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%；②PaO255～60mmHg或SaO2≤89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。

低流量，每天15小时以上，使患者静息状态下PaO2≥60mmHg或SaO2升至90%。

2．急性加重期的治疗　①抗生素：细菌或病毒感染是COPD急性加重期最常见的原因。视情况选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制药、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类等。门诊轻症者口服给药，重者可静脉滴注头孢曲松等。②控制性吸氧。③支气管舒张药、止咳祛痰。④糖皮质激素：急性加重期患者，用药5～7天。

3．COPD的预防　主要是避免发病的危险因素、急性加重期的诱因，增强机体的免疫力。预防COPD最简单易行、最重要的措施是戒烟。

历年考点串讲

慢性阻塞性肺疾病近10年以来共考过30题，其中病因与发病机制相关题目6题，临床表现相关题目4题，检查相关题目7题，诊断及鉴别诊断相关题目8题，并发症相关题目2题，治疗相关题目2题。从试题出现的频率来说，慢性阻塞性肺疾病为每年的必考考点，题量基本上在2～5题。

其中，概念、病理和病理生理、临床表现和治疗是考试的重点，应熟练掌握。病因和发病机制、实验室及其他检查、诊断与严重程度分级、鉴别诊断以及疾病的预防应熟悉。

常考的细节有：

1．慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，且呈进行性发展。

2．长期吸烟为其最主要的病因。

3．主要病理改变是慢性支气管炎、肺气肿，早期可有小气道（直径＜2mm）功能异常，病情发展，大气道功能受损。

4．阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型和混合型。以小叶中央型多见。

5．气促或呼吸困难为COPD的标志性症状。

6．肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。

7．血气分析可综合判断COPD的病情严重程度。

8．不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。

9．长期家庭氧疗可改善COPD慢性呼吸衰竭患者的生活质量。

10．细菌或病毒感染是COPD急性加重期最常见的原因。

11．典型病例一：男性，62岁，吸烟20余年。家属发现患者呼之不应1小时急送医院。有COPD病史10余年。查体：血压 146/80mmHg，浅昏迷状，球结膜水肿。双肺可闻及干湿啰音，A2< P2。下肢水肿。为明确诊断首选的检查是动脉血气分析。