慢性胆囊炎在我国多见,女性发病率高,女∶男为(2~3)∶1。慢性胆囊炎病因繁多复杂,包括年龄、性别、种族、饮食习惯、肥胖、遗传、胆道感染、胆汁滞留等诸多因素,多为综合性因素作用的结果。随着我国人民生活水平的提高和卫生状况的改善,国民平均寿命延长,近十年来,慢性胆囊炎的发病率逐日增高,尤其大城市增高更明显。
【病因】
慢性胆囊炎多发生于胆囊结石的基础上,且常为急性胆囊炎的后遗症。其病因主要以下几种。
(一)结石因素
绝大多数慢性胆囊炎患者伴发胆囊结石。如结石较大,且位置较固定时,可在局部造成压迫,久之逐渐出现溃疡。另外,结石长期机械性刺激胆囊壁,亦可造成胆囊的慢性炎症改变。
(二)代谢性因素
由于胆固醇代谢发生紊乱,而致胆固醇酯沉积于胆囊的内壁上,引起慢性炎症。胆囊黏膜一旦有胆固醇酯沉积,常伴有轻度炎症,约半数病例胆囊内可有胆固醇结石形成。胆囊外观多无明显异常,囊壁有时稍增厚,颜色较苍白,不再呈现正常的蓝绿色,胆囊切开可见黏膜有较明显的充血肥厚,黏膜上有无数黄白色的胆固醇沉积,形如草莓,故本病亦称“草莓胆囊”。
(三)感染因素
在正常情况下,胆道系统内无细菌生长,但在胆汁潴留时就会有不同程度的感染存在。主要包括细菌、病毒和寄生虫的感染。感染的途径可经血液、淋巴系统、邻近器官炎症的蔓延和经十二指肠乳头逆行感染至胆囊。如肝炎病毒可随胆汁进入胆囊,直接或间接侵袭胆囊壁发生慢性炎症改变。寄生虫病,如蛔虫、血吸虫、华支睾吸虫等也可在胆囊内形成慢性感染病灶。
(四)化学因素
胆汁中浓缩的胆盐对胆囊黏膜具有强烈的化学刺激作用。当胆胰管汇合处解剖异常时,胰液可经胆囊管逆流入胆囊内,有活性的胰消化酶可侵蚀胆囊壁,引起化学性胆囊炎。
(五)其他因素
妇女在妊娠期,由于性激素的影响,导致胆囊排空延缓;胃大部分切除术后,由于迷走神经被切断,亦可导致胆囊排空障碍,造成胆汁浓缩,浓缩胆汁中的胆盐刺激胆囊黏膜形成胆囊的慢性炎症改变。
【病理】
慢性胆囊炎多来自未完全消退的急性炎症或因结石阻塞引起胆汁潴留所致。有的胆囊仅表现为轻度的炎症改变,囊壁水肿,略增厚。当慢性胆囊炎反复急性发作时,胆囊浆膜与周围组织粘连,囊壁层次不清;当胆囊管被结石嵌顿,或胆囊管黏膜遭破坏被结缔组织替代而完全堵塞时,胆囊内胆汁中的胆红素被吸收,同时胆囊黏膜不断分泌黏液,胆囊膨胀,囊壁变薄,囊腔内充满无色胆汁,称为胆囊积液;慢性胆囊炎中结石常可压迫局部组织发生溃疡或局部坏死,并发胆囊穿孔;若炎症累及胆囊周围组织,引起粘连,并可导致局部包裹性脓肿或炎性肿块形成;若穿破胆囊黏着的肠腔,则形成内瘘。
慢性胆囊炎可形成一些特殊的形态,如“葫芦胆囊”,这是胆囊颈、体之间发生瘢痕性收缩,导致胆囊局部环形狭窄,呈葫芦状。还有“瓷样胆囊”,这是因为胆囊壁弥漫性纤维化,黏膜和浆膜均变成灰白色,质地坚硬而有光泽,看上去如瓷器一样。此外,由于代谢紊乱及增生性病变,胆囊也可出现以下一些病理改变:如胆固醇沉积症,表现为胆囊壁固有层脂质的异常沉积,弥漫型表现为胆囊黏膜呈砖红色伴有多数黄色小结节沉积,外观酷似草莓,又称“草莓样胆囊”;局限型可表现为单发或多发附着胆囊壁的胆固醇息肉,约50%伴发胆囊结石。胆囊腺肌增生病则主要表现为胆囊黏膜腺体和肌层组织的明显增生,病变部位胆囊壁明显增厚。
【临床表现】
(一)症状
慢性胆囊炎的临床表现常不典型。有的患者可多年无症状,仅在体检时超声扫描发现胆囊壁增厚,甚至胆囊已萎缩;有的患者反复发作右上腹部钝痛或隐痛不适感,疼痛常呈持续性,可伴有反射性恶心,少有呕吐及发热、黄疸等症状。腹痛常发生于餐后,并于进油腻食物后加重,伴有餐后上腹部饱胀、嗳气、呃逆,食欲缺乏、便秘等,可能与胆囊功能紊乱、不能浓缩胆汁或胆汁排泌受阻有关。由于经常隐痛不适,患者很少运动,体重常有所减轻。在胆囊炎症急性发作或结石嵌顿在胆囊管时可有急性胆囊炎或胆绞痛的典型症状。约80%的患者可有恶心、呕吐(但恶心、呕吐在平时则属少见)。25%伴有胆囊结石的患者在发作时还有轻度的黄疸,而如结石进入胆总管,黄疸发生率可高达60%。故在剧烈胆绞痛后出现黄疸者,大多表示胆总管内有结石阻塞。但有时也可能虽有结石存在而无疼痛或黄疸出现。
(二)体征
除右上腹胆囊区有轻压痛或不适外,一般无其他阳性体征。慢性胆囊炎急性发作时同急性胆囊炎的表现。少数患者因胆囊管阻塞而胆囊肿大者,还可在右上腹部扪及圆形肿块。有的还可发现患者略有皮肤和巩膜轻度黄染,提示可能存在胆道系统病变。
(三)实验室和影像学检查
慢性胆囊炎急性发作时与急性胆囊炎的实验室检查相同,无急性发作时可无异常改变。临床诊断主要借助于影像学检查手段。其中超声检查是诊断慢性胆囊炎的首选方法,其次为口服胆囊造影,两者均具有较高的准确性。此外核素扫描、CT、MRI、内镜逆行胰胆管造影等,主要应用于诊断较难病例。
1.超声扫描 胆囊正常或缩小,囊壁增厚,囊内透声差,合并结石时胆囊内有一个或多个典型的结石强回声光团。胆囊萎缩时,仅见结石强光团伴声影,未见囊腔内液性暗区。口服脂肪餐后可见胆囊收缩功能减退或消失。此外,超声扫描胆囊缺如,亦常提示为胆囊疾病,常见于缩小的病态胆囊。
2.口服胆囊造影 是一种简单、安全、有效的检查胆囊形态和功能的方法,可了解胆囊的浓缩及收缩功能,适用于症状酷似慢性胆囊炎而超声检查报告正常或超声检查难以确定时。用于口服胆囊造影的造影剂,必须具备从肠道吸收和经肝排泄的特点,常用的有碘番酸和吡罗勃定等。慢性胆囊炎时胆囊显影很淡或不显影,即使显影的胆囊,在服用脂肪餐后胆囊收缩较差。口服胆囊造影胆囊不显影时,除慢性胆囊炎外,造影剂在吸收,运转,排泄的全过程中的任何一个环节都可影响胆囊显影情况,应注意区别。
3.胆道核素扫描 当胆囊管通畅时,核素扫描多表现为胆囊充盈延迟。胆囊管完全或不完全梗阻时,胆囊不显影,与急性胆囊炎影像相似。由于慢性胆囊炎核素扫描无特异性影像,目前应用较少。
4.CT和MRI检查 CT扫描表现为胆囊壁均匀增厚达3mm以上,胆囊壁可有钙化或胆囊缩小。由于CT扫描诊断胆道结石并不比超声准确,所以CT不作为常规检查方法。MRI检查对诊断慢性胆囊炎有重要价值,其准确率较CT高,但因其价格昂贵,也不作为常规检查方法。
5.内镜逆行胰胆管造影 慢性胆囊炎时胆囊显影淡薄或不显影,胆囊阴影缩小或浓缩功能不佳,可发现胆囊内结石。
【诊断与鉴别诊断】
慢性胆囊炎患者一般诊断并不困难,因多数患者有反复发作进油腻食物后上腹部隐痛不适和消化不良的症状;超声检查可见胆囊形态及大小有变化、胆囊壁增厚等;口服胆囊造影可了解胆囊的浓缩及收缩功能。慢性胆囊炎正确的诊断有赖于临床表现、体格检查、超声、口服胆囊造影或CT、MRI等辅助检查,其中超声检查是首选的方法。
慢性胆囊炎的主要并发症有:胆囊积水,白胆汁,石灰乳胆汁,瓷器样胆囊。临床诊断时应注意区别。
【鉴别诊断】
一般情况下,典型的临床表现与影像学检查相结合诊断慢性胆囊炎并不困难,但需与其他一些慢性疾病相鉴别。
1.消化性溃疡 症状不典型的消化性溃疡与慢性胆囊炎容易混淆,且此类疾病常与慢性胆囊炎并存。除仔细询问病史外,上消化道钡剂、纤维胃镜及B超检查有助于鉴别。
2.慢性胃炎 各种慢性胃炎的症状与慢性胆囊炎有相似之处,纤维胃镜检查是诊断慢性胃炎的重要方法,诊断明确后行药物治疗如症状好转,则可与慢性胆囊炎相鉴别。
3.胆-心综合征 胆-心综合征是指胆道疾患同时伴有心脏症状的情况。胆-心综合征的发病率甚高,特别是老年患者,占同时同龄病例的51%,胆囊疾病与冠心病关系密切,能同时发病或加重心绞痛发作,或引起各种类型的心律失常。对有典型或不典型心绞痛患者,均应详细询问病史。心绞痛多在饱餐、寒冷刺激或活动劳累后发作;而胆绞痛多在高脂肪餐后、休息时发作。心绞痛发作性质为紧缩感,多有心前区放射到颈根部或左肩,发作时有濒死感,不敢活动;胆绞痛发作时的性质为右上腹发作性绞痛,发作时患者常坐立不安。心绞痛发作时间短,用扩冠药物能缓解;胆绞痛发作时间长,扩冠药物仅偶能缓解。胆绞痛引起的心律失常用抗心律失常药物治疗无效,而阿托品、哌替啶则可缓解心律失常改变;胆绞痛引起的心电图变化为一过性的ST-T段改变,疼痛缓解后可恢复正常。
4.十二指肠憩室 本病是部分十二指肠壁向外扩张所形成的袋状突起。仅约10%的十二指肠憩室有临床症状,多在憩室有并发症时才出现症状,与胃肠或胆道疾病的症状类似。诸如上腹部疼痛、饱胀不适、暖气、腹泻等,这些症状可经控制饮食和服用制酸药后症状缓解。较大的憩室压迫后方的胆总管可出现黄疸,有憩室炎发生时腹部可有压痛。十二指肠憩室X线典型表现是钡剂充盈憩室呈圆形或椭圆形突出肠腔外,外形光滑,十二指肠黏膜皱襞经憩室颈与憩室黏膜相连,站立位见憩室内呈现气液钡三层现象,十二指肠低张造影可提高憩室检出率。纤维十二指肠侧视镜的诊断价值高且可行胰胆管造影以明确其与胆胰管的关系,CT检查能显示突入胰实质内的十二指肠憩室。
5.食管裂孔疝 本病常见的症状是上腹或两侧季肋部不适,典型者表现为胸骨后疼痛,多在饱餐后0.5~1h发生,饭后平卧加重,站立或半卧位时减轻,可有嗳气反胃表现。而慢性胆囊炎患者的腹痛多在右季肋部,饭后加重而与体位无关。因食管裂孔疝约20%的病人合并慢性胆囊炎,故二者临床症状常同时并存。钡剂检查有助于鉴别诊断。
6.原发性肝癌 原发性肝癌早期多无自觉症状,后期可出现肝区疼痛、腹胀、食欲缺乏、和消瘦等,临床上有些原发性肝癌早期常被诊断为慢性胆囊炎。肝癌患者常有肝炎病史,血清甲胎蛋白检测一般明显升高,超声及CT检查可见肝占位性病变。
7.胆囊癌 本病早期临床表现与慢性胆囊炎、胆石症相似。以右上腹痛为主要症状,向右肩胛部放射,伴有食欲缺乏、乏力、腹胀、低热,恶心及黄疸等。对40岁以上病人,有长期慢性胆囊炎、胆石症病史,若疼痛性质从阵发性发作转变为右上腹持续钝痛,且进行性加重,局部触及胆囊肿块,伴有进行性黄疸、消瘦明显等情况出现,应考虑胆囊癌。胆囊癌晚期则可有肝增大,腹水、恶病质等表现。如此时行超声、CT、MRI检查均有较高诊断价值,有助于与慢性胆囊炎鉴别。
8.其他特殊类型的胆囊疾病 临床有一部分慢性胆囊疾病,其本质上并不属于炎症,而属于代谢性或者增生性病变,同样表象为上腹部不适,慢性消化不良等类似慢性胆囊炎的症状,临床上应该注意鉴别。①胆囊胆固醇沉积症:这是一种胆囊内胆固醇代谢紊乱所造成的疾病,约50%以上的胆固醇沉积症同时有胆固醇结石。胆固醇结石的胆囊黏膜外观酷似草莓,临床上又称之为“草莓样胆囊”。②胆囊腺肌增生症:胆囊腺肌病是一种以腺体和肌层增生为主的原因不明的良性胆囊疾病,为胆囊增生性疾病的一种。它以慢性增生为主,兼有退行性改变,临床表现无特异性症状,可有腹痛及类似胆囊炎、胆石症症状。本病临床明确诊断较为困难,超声可见胆囊壁增厚,呈弥漫性、节段性或局限性改变,增厚的胆囊壁内,可见无回声暗区或回声增强区。CT主要表现为胆囊壁增厚及伸入其内的多个小壁内憩室,它们与胆囊腔相通。③胆囊神经瘤病(neuromatosis of Gallbladder):又称“胆囊神经增生病”,分为位于黏膜的浅层神经增生和位于肌层周围的深层神经增生,主要靠病理检查作出诊断。类似胆囊炎的症状明显时,适合胆囊切除治疗。
【治疗】
(一)手术治疗
慢性胆囊炎最佳的治疗方法就是手术切除病变的胆囊,这样才能彻底消除感染病灶,并能避免并发症的发生。一般说来,凡慢性胆囊炎症状明显,发作频繁而且剧烈者,特别是伴有胆囊结石者,手术切除大多效果良好;反之如症状轻微,尤其是无结石性慢性胆囊炎,或年老患者并有其他严重的器质性病变者,做胆囊切除的疗效可能较差,不宜随便做胆囊切除术,以防因手术带来更为严重的并发症和后果,应予以重视。
(二)综合治疗
慢性胆囊炎患者,应选用低脂饮食。因为高脂饮食能促进胆汁分泌,胆囊收缩,低脂饮食可减轻胆囊负担,减少胆绞痛发生。慢性胆囊炎如没有急性发作,可不必服用消炎药物,主要使用利胆药物治疗。特别是那些经超声检查胆囊壁厚、粗糙的病人,可经常服用利胆药,如硫酸镁、消炎利胆片等;合并胆囊结石的慢性胆囊炎患者,可应用熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸等溶石药物治疗,但熊去氧胆酸主要溶解以胆固醇为主的结石。故在治疗前,一般要分析了解胆石性质、胆石成分,再选用药物;有寄生虫感染者应当驱虫治疗。慢性胆囊炎的膳食,应根据病情给予低脂肪、低胆固醇的半流质食物或低脂肪,低胆固醇的软食。低脂肪指脂肪总量以20~30g/d为宜,并把这些脂肪总量分在各餐中;低胆固醇:指忌食用含胆固醇较高的食物,如蛋黄、脑、肝、肾及鱼子等,因鱼油中含大量多烯酸,能降低血中胆固醇水平,所以平日可多食用些鱼类食物;同时嘱病人经常保持愉快的心情,注意劳逸结合,寒温适宜。劳累、气候突变、悲观忧虑均可诱发此病急性发作。
(三)中医疗法
中医认为,慢性胆囊炎多为肝胆郁热、疏泄失常所致。当以清利肝胆、疏肝行气、调理气机为治。
【诊疗风险的防范】
慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作或长期存在胆囊结石的后果,致使胆囊萎缩,胆囊壁增厚,内含胆囊结石,临床上称之为慢性结石性胆囊炎。胆囊的病理改变可以从轻度的胆囊壁的慢性炎性细胞浸润直至胆囊的组织结构破坏、纤维瘢痕增生、完全丧失其生理功能,或合并有胆囊外的并发症。
慢性胆囊炎患者的发病年龄、性别与急性胆囊炎患者相似。临床表现在不同的患者则有较大的区别,且与实际的病理变化也常不一致,有时患者可毫无症状,而死后尸体解剖发现胆囊有明显的慢性炎症病变。有时患者有剧烈的胆绞痛,但手术时发现胆囊的病变却相对不重。
慢性胆囊炎患者的症状可以明显的从急性胆囊炎第一次发病后即不断出现,也可以发病隐晦、症状轻微,甚至诊断确定后才注意有症状存在。它可以不定期的反复发作,在急性发作时临床症状同急性胆囊炎,不发作时则临床病象模糊不清,类似慢性“胃病”;也可以始终没有急性发作而仅表现为经常地上腹部隐痛不适和消化不良,有时则可以全无症状。症状之所以有差别主要是因胆囊炎症程度不同,伴有或无胆囊结石,引起的反射性括约肌痉挛的程度亦各异,故胆囊的功能状态亦随之而有不同。慢性胆囊炎病人常常主诉不能进食脂肪餐、腹胀、嗳气、胃灼热等。这些症状可以与消化性溃疡、胃炎等疾病容易混淆,行纤维胃镜检查、上消化道钡剂等检查有助于鉴别。此外,据Maingot记述,慢性胆囊炎患者还可以有两种特殊表现:①风湿性的关节痛,特别在颈、背及其他关节,据说是一种特殊的慢性中毒现象。②心脏症状,如心前区痛、心悸、气促等,有时极似心绞痛。据说这两种特殊表现在胆囊切除术后均可获得好转和痊愈,因此这两种情况非但不是手术的禁忌,且属手术适应证。
胆-心综合征的发病率甚高,特别是老年患者,占同时同龄病例的51%。胆囊疾病可引起心肌代谢障碍、冠状动脉供血不足与心脏传导改变,与冠心病的病理情况有相似之处,但它是继发于胆囊疾病之后,临床应注意鉴别。胆囊疾病引起的心电变化,除非有极严重的情况,仍可手术治疗,不要误为心脏疾病而延误手术治疗。Vingradov报道胆道疾病患者并发心脏情况者92%无手术禁忌证,死于心脏并发症者仅0.1%。术前有心绞痛的病人,胆囊切除术后90%症状消失,心律失常病人78%以上术后恢复正常。因此,他认为胆囊切除有利于胆-心综合征病人改善心脏症状和心电的恢复。
慢性胆囊炎的治疗要依据起病的因素及合并症情况等,针对具体病情,采用适当灵活的治疗原则。下列情况时可以采用非手术治疗:①患者全身情况差,不能耐受手术治疗者;②有消化不良症状,胆囊内未发现有结石,胆囊浓缩和收缩功能正常或仅有轻度减退者;③诊断未完全明确者;④腹部症状轻微或长期未再发作胆囊炎的患者,特别是年老并有其他严重的器质性病变者。这些患者不宜随便做胆囊切除术,以防因手术带来更为严重的并发症和后果。但是,某些非结石性慢性胆囊炎虽能通过饮食的调节及内科治疗而维持不发病,但疗效并不确切;部分患者因治疗不彻底或机体抵抗力降低,可引起胆囊炎反复发作;少数反复发作慢性胆囊炎及合并胆道结石阻塞的患者,可引起急性胰腺炎或胆囊癌的发生;已伴有胆囊结石者胆囊炎急性发作的机会较多,且可引起一系列严重并发症。故慢性胆囊炎不论是否伴有胆囊结石,最佳的治疗方法是手术切除胆囊。施行胆囊切除手术,才能从根本上去除感染病灶,绝大多数的病人都会取得满意的疗效,症状消失,也避免了急性胆囊炎、胆囊癌等并发症的发生。对伴有胆囊内无数小结石的患者,除行胆囊切除以外,还应据术前检查和术中情况确定是否行术中胆道造影,以确定是否必须做胆总管探查,以免胆囊小结石进入胆总管中发生术后胆道残余结石。一般说来,凡慢性胆囊炎症状明显,发作频繁而且剧烈者,特别是伴有胆囊结石者,手术切除大多效果良好;反之如症状轻微,尤其是无结石性慢性胆囊炎,做胆囊切除的疗效可能较差,应予以重视。
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