胆管残余结石

胆管残余结石是胆管手术后常见的并发症，过去发生率高达10%～30%。目前，由于技术改进及术中应用胆管造影、胆道镜、测压等检查手段，使术后残余结石发生率明显减少。

【原因】

（1）胆囊切除术时未探查胆总管，而无症状的胆总管结石发生率可达3%左右。对这部分病例，如不用一定的方法检查，可以残留结石。

（2）手术时胆总管造影提示“阴性”而未进一步深查。造成这种情况往往由于造影剂过浓、胆总管充盈不全、胆管阴影重叠等。

（3）肝内胆管结石未发现或未彻底清除，手术后胆石下降到胆总管内。

（4）结石嵌顿于胆总管下端或憩室内，或肝内胆管囊状扩张其结石不易取出。

【临床表现】

胆管残余结石可以长期存在，并不产生任何临床症状。部分患者在术后早期即可出现间歇性胆管被阻塞症状，可反复出现发热、腹痛、黄疸等。腹痛多在右上腹剑突下，以阵发性绞痛多见，或向右肩背部放射；有无黄疸取决于胆管被阻塞程度及有无继发感染；黄疸常出现于腹痛后，黄染一般不太深，可时轻时重。当残余结石阻塞胆管时，容易发生急性胆管炎，并出现寒战、高热、黄疸、腹痛，若不及时处理可导致中毒性休克。对无明显继发感染者，除右上腹压痛和巩膜轻度黄疸外，可无其他体征；伴有明显继发感染时，常见黄疸加深、高热、脉搏增快和右上腹腹膜刺激症状。

【诊断】

1．实验室检查　阻塞明显者，血胆红素、胆固醇、碱性磷酸酶可增高，尿胆红素阳性。若同时伴有明显的继发感染，血白细胞总数及中性细胞均可增高。

2．造影或B型检查　绝大多数胆管残余结石均在拔除T管前发现胆汁虽不减少，但夹管后可出现右上腹不适、胀痛或黄疸，或经常规T管造影被发现。首次手术未行胆总管探查，或拔T管前胆管无阻塞，或未造影者，则主要依据病史和胆管造影。也可采用内镜逆行胰胆管造影或B超检查。

【处理】

1．中医中药治疗　在我国，肝内胆管结石较为多见，也是引起胆道残余结石的主要原因，有时多次手术疗效仍不满意。故于20世纪60年代起采用中药排石汤治疗肝内胆管结石，取得了一定疗效。排石汤有利胆、调节胆管运动及抑菌作用，以及解除Oddi括约肌痉挛、控制炎症的作用，有利于结石排出。目前，中药排石汤仍主要应用于治疗胆管泥沙样结石。

2．口服溶石药　鹅去氧胆酸及熊去氧胆酸能溶解胆汁中胆固醇，使已沉淀的胆固醇溶解，使胆石缩小或全都消失，因而对胆固醇结石排石有效。但对肝脏有一定毒性，或出现腹泻等消化道不良反应。疗程通常需6～12个月。

3．经T管冲洗残余结石　经T管冲洗疗法禁用于有黄疸及胆管感染时。对结石位于T管以下者疗效较好。注意在治疗过程中可能会发生胆管炎和胰腺炎等并发症。

4．胆固醇溶解剂　胆盐溶液，胆酸钠冲洗液为无菌溶液，pH为7．5，含胆酸钠100mmol，以30mg／h的速度经T管滴注，压力不超过2．94kPa（30cmH2O），以不引起腹痛为度。3～4d为一疗程。治疗期间可造影1次／3d，以观察疗效，剂量可按症状严重度进行调整，以不超过2g／h为宜。治疗期间滴入的胆盐量较大，患者常可有腹泻。凡有的患者，结石缩小后可排入十二指肠，有时排石前有可能发生结石嵌顿现象。

5．经T管瘘管取石　经T管瘘管用胆管镜取石，成功率可高达90%以上。本法应在术后l～2个月，且胆管感染已得到控制的情况下进行。结石不能过大（直径不超过1．5～2cm），取石前后均应使用抗生素预防感染。应用胆道镜应注意：

（1）胆总管探查术后4～5周进行，取石前做T管造影。

（2）结石定位后拔除T管。

（3）经T管瘘管插入胆道镜，再经胆道镜插入带Dorma网，开放管尖端网，慢慢套住结石，套住后即轻轻拉出。

6．手术治疗　经上述非手术治疗无效，或不适宜上述治疗的胆道残余结石，应考虑手术治疗。一般应在首次手术后至少6周实施再手术。对有胆总管下端狭窄、结石嵌顿于壶腹部、胆总管结石较多、肝内胆管结石、原发性胆管泥沙样结石、多次手术取石未尽或病史中有尿淀粉酶增高症的患者，在术中取除残余结石后，仍须按不同情况施行Oddi括约肌切开术或成形术，或胆肠吻合术等。在施行上述手术前必须进行各种检查，以了解肝内外胆管情况。肝门区或肝内胆管狭窄，其肝内结石容易残留，如果仅在肝外胆管上施行内转流术，往往会引起术后症状复发。只有在肝内胆管无狭窄的情况下，可做上述内引流术。