静脉β受体阻滞药的安全应用

【适应证】

1．急性心肌梗死 ESC专家共识文件中明确指出，AMI时，只要没有禁忌证，所有病人均应接受口服β受体阻滞药治疗（Ⅰ／A）。

静脉β受体阻滞药推荐用于以下情形：缺血性疼痛对吗啡等药物反应较差者，缺血复发者，用于控制高血压、心动过速和心律失常等。

2．极快速心律失常 除预激综合征等极少数情况外，凡是快速性心律失常，都伴有不同程度的交感神经兴奋性增高，都属于β受体阻滞药治疗的适应证。而伴有高度交感神经激活，心室率极快的心律失常则应当静脉注射β受体阻滞药，这一类心律失常包括以下4种类型：围术期心律失常；房颤伴快速心室率；电复律后复发时的预防性用药；高交感性心血管疾病伴发的快速性心律失常（如心肌梗死、洋地黄中毒、甲状腺毒症和嗜铬细胞瘤等）。

注：★　静脉β受体阻滞药可终止房室结折返性阵发性心动过速。

预激综合征并阵发性室上性心动过速时，若房室结作为前传支传导，静脉β受体阻滞药也可终止其发作，但旁道为前传支时，阵发性室上性心动过速的室率常高达240～300／min，易伴发心室颤动，这时β受体阻滞药无效，但与地高辛和维拉帕米明显不同的是并不使心律失常进一步恶化，而后者可能缩短旁道不应期，促发心室颤动的发生。

静脉β受体阻滞药还可迅速控制急性发作的心房颤动、心房扑动和房性心动过速时的快速心室率，少数患者还可恢复为窦性心律，但β受体阻滞药对此类心律失常一般没有复律作用。

★　选择性的β1受体阻滞药美托洛尔、阿替洛尔和超短效的艾司洛尔的静脉制剂已被证实可安全有效地用于围术期心律失常的高危患者的治疗。所谓“高危患者”是指合并下列情况之一者。

（1）有缺血性心脏病如心肌梗死、心绞痛、运动试验阳性、舌下含服硝酸甘油、心电图上有Q波、PCI、冠状动脉旁旁路移植术等病史者。

（2）脑血管病，如短暂性脑缺血、脑卒中发作病史。

（3）需胰岛素治疗的糖尿病。

（4）慢性肾功能不全（血肌酐＞177mmol／L）。

（5）外科高风险手术。或者虽无明确病史但有以下2条或以上者：年龄65岁或以上者；高血压；正在吸烟者；血清总胆固醇＞6．24mmol／L；有糖尿病但尚未开始胰岛素治疗者。

【用法】

1．急性心肌梗死 AMI早期如果不存在禁忌证时，应尽快以每分钟1mg的速度缓慢静脉注射美托洛尔，1支5mg，最多3支15mg。每注射1支后观察约5min，如果心率下降至50／min以下或收缩压小于90mmHg，则停止后续注射，否则完成3支静推。静脉注射15min后，若病人的血流动力学依然稳定，则开始口服普通美托洛尔50mg，每6h1次，持续48h。以后可用普通美托洛尔100mg、2／d或200mg、1／d的缓释制剂进行长期维持治疗。

2．室上性快速心律失常 可以每分钟1mg的速率缓慢静推美托洛尔或普萘洛尔，一般静推5～10mg美托洛尔或3～6mg普萘洛尔即可终止阵发性室上性心动过速的发作。也可使用超短效的艾司洛尔，在初始的1min内先以500μg／（kg· min）静推一负荷剂量，然后以50～200μg／（kg·min）静点加以维持，但停止给药20min后，其对心室率的作用即消失，而美托洛尔等却可持续4～5h。

3．围术期心律失常

（1）术前：对没有长期服用β受体阻滞药者，术前数天或数周口服美托洛尔50～100mg／d，或阿替洛尔50～100mg／d，将静息心率逐渐控制在55～65／min。对已经长期口服β受体阻滞药者继续服药，必要时调整剂量使心率达到靶目标。

（2）术中：无论术前是否长期服用β受体阻滞药，麻醉前30min，如果心率＞55／min，收缩压＞100mmHg，同时不合并心功能不全、三度房室传导阻滞和支气管哮喘，即以平均每分钟1mg的速率缓慢静推1支5mg美托洛尔或阿替洛尔，之后观察5min，若患者情况仍符合上述条件再给第2支或第3支以使心率达标。

（3）术后：若患者不能口服药物且血流动力学稳定者，每天静脉注射美托洛尔或阿替洛尔2次，每次5～10mg，以使心率达标；如血流动力学不稳定可用艾司洛尔，先给负荷量500μg／（kg·min），1min内推完，之后按每分钟50～200μg／（kg· min）持续静点，使心率达标。若患者可用口服药物，又没有长期用药指征者，在整个住院期间或最长达1个月用上述口服药物治疗，剂量逐渐递减直至停药；有长期用药指征如冠心病者，按照目标心率调整剂量持续终身治疗。

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