第三节 慢性心力衰竭
慢性心力衰竭（chronic heart failure）系指心脏收缩及舒张功能逐渐降低过程中出现的代偿机制，如心脏扩张、肥厚及血容量膨胀等，故又称为充血性心衰（congestive heart failure，CHF）。存在冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、先天性心脏病、肺源性心脏病等基础心血管疾病。
【临床表现及诊断】
（一）临床表现
1．症状 心衰的症状变化多端，影响因素很多，但从血流动力学角度可分为以下三大类。①肺充血综合征：表现劳力性呼吸困难、阵发性呼吸困难（心源性哮喘）、端坐呼吸、急性肺水肿等，为左心衰竭的主要临床表现。②体循环充血综合征：如静脉充盈、肝脏肿大和压痛、下垂性水肿、胸腹水及胃肠道充血症状，为右心衰竭的主要临床表现。③心脏输出及舒张功能不全综合征：系心排出量减少导致外周组织灌注不足，可表现为疲乏无力、失眠、嗜睡、尿量减少、心率增快、血压下降等。
2．体征 除原有心脏病体征外，左心衰竭可有心脏向左下扩大，心尖区抬举性搏动，相对性二尖瓣返流性杂音，第2心音减弱，常有第3心音、第4心音或左室舒张早期奔马律，可出现各种心律失常、交替脉及双肺下部湿性啰音等；右心衰竭的物理学检查：心前区抬举性搏动或剑突下搏动增强，肝脏扩张性搏动，相对性三尖瓣返流性杂音，右室性第3心音或奔马律，右心衰竭常继发于左心衰竭基础上，故常有全心扩大表现。
（二）辅助检查
1．心电图 心房和（或）心室肥大、劳损，各种心律失常。左心衰竭PTFV1负值增大≥0．04mm／s。
2．胸部X线检查 左心衰竭者可见左室或（和）左房扩大，肺淤血或肺水肿征；右心衰竭者可有右心或左右心的扩大，上腔静脉和奇静脉扩张，双侧或单侧胸腔积液征。
3．超声心动图 除直接显示瓣膜病变、先天畸形外，还可检测各房室大小、心室流出道有无增宽，对确定病因及病变程度颇有帮助。
4．左室功能测定 可运用心导管等有创性和核素显像、多普勒超声心动图等无创性检查，对左室功能予以评价，常用指标有容积指数、心输出量、射血分数、肺毛细血管楔压、舒张指数等。6min步行试验不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患者预后。
【治疗】
治疗目的为：①纠正血流动力学异常，缓解症状；②提高运动耐量，改善生活质量；③防止心肌损害进一步加重；④降低病死率。
心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低病死率和住院率。传统的“强心、利尿、扩血管的常规治疗”已被现阶段“新的标准治疗”所取代，即“血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）加或不加利尿剂，美国纽约心脏病学会（NYHA）推荐对心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者，加用β受体阻滞剂，重度心衰加用醛固酮拮抗剂；症状不能控制者加用地高辛。上述标准治疗是慢性心衰的长期用药原则，而对住院重度心衰患者则需短期应用血管扩张剂（如硝普钠）或加用非正性肌力药，以缓解症状，挽救生命。我国《慢性收缩性心衰治疗建议》指出：①NYHA心功能Ⅱ级者可应用ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂，地高辛用或不用。②NYHA心功能Ⅲ级者可应用ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、地高辛。③NYHA心功能IV级者可应用ACEI、利尿剂、地高辛、醛固酮拮抗剂。病情稳定者，谨慎应用β受体阻滞剂。
（一）病因治疗
1．去除或缓解基本病因 所有心衰患者都应对导致心衰的基本病因进行评价，大多数心衰的病因都有针对病因的治疗方法。
2．去除诱发因素 控制感染，纠正贫血、电解质紊乱及心律失常，避免应用负性肌力药物及非甾体类抗炎药等。
3．改善生活方式 包括饮食清淡；戒烟、戒酒、控制体重；控制高血压、高血脂、糖尿病；预防上呼吸道感染等，以降低新的心脏损害的凶险性。
（二）一般疗法
1．休息 可减慢心率，减少回心血量，增加肾脏血液灌注，从而增加冠脉血供，减轻心脏负荷，促进水钠排泄，有利于心功能改善。限制体力活动的程度和时间的长短，取决于心衰程度、基础病及患者的年龄。一般轻度心衰应限制较强的运动；中度心衰一般体力活动亦应严格控制，但日常生活可自理；重度心衰应完全卧床休息，如急性左心衰竭患者至少卧床2～3周。体力休息是早期心衰减少心脏负荷的主要方法，但晚期心衰绝对卧床者需注意防治静脉血栓形成、肺梗死、褥疮、便秘等并发症。近年来已认识到，过分强调长期休息对治疗心衰并无明显益处，提倡动、静结合。慢性心功能不全的康复治疗方法包括早期床边椅坐位，按摩和关节主、被动活动，行走，气功。医疗体操和太极拳等，如重度心衰患者在呼吸困难和皮下水肿消退后可床旁小坐，其他不同程度的心衰患者，可每日多次步行，每次3～5min；心衰稳定、心功能较好者，可在专业人员监护下进行症状限制性有氧运动，如步行，每周3～5次，每次20～30min。要求活动量循序渐进，避免剧烈、快速和紧张用力，以活动后原有心衰程度不加重，心率＜110～115次／min或增高不超过静息时心率的20～25次／min。
2．饮食 以清淡、易消化、富有维生素的饮食为佳。要求控制钠的摄入，大致标准是：轻度心衰每日钠摄入量2．0g左右（相当于氯化钠5．0g），中度心衰应限制在1．0g（相当于氯化钠2．5g），重度心衰则不超过0．4g（相当于氯化钠1．0g）。因正常食物中氯化钠含量2．0～4．0g／d，故对轻度心衰者予食盐1．0～2．0g（中号牙膏盖装平均1．0g），中重度心衰在治疗初2～3d内可予无盐饮食，待心衰改善后再予低盐饮食（钠摄入量2．0～3．0g／d），严重心衰者宜豆浆、米粥、面条等无盐饮食。值得指出的是限盐必须考虑患者的食欲与营养，目前由于利尿剂的应用，可不必过分限制，尤其是严重影响食欲者。只要钠盐限制合理，饮水不必干涉，摄水量以＜3 000mL／d为度。但在低钠血症合并浮肿和（或）肾功能不良、排水困难时应予控制。
3．吸氧 一般心衰并不一定都需氧疗，但有缺氧表现或有肺炎、急性肺水肿、急性肺梗死、AMI及出现青紫型心衰者，有必要吸氧。
4．镇静 对焦虑不安或抑郁悲观患者可予心理治疗，并适当应用镇静安眠药，以保证患者充分休息。严重心衰尤其是肺心病者慎用或禁用。
（三）药物治疗
1．利尿剂
（1）作用机制：利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠、氯的重吸收，遏制心衰时的水钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。
（2）适应证：全部心衰患者，有液体潴留或原有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级者一般不需应用利尿剂。
（3）慎用或禁用情况：①AMI并发肺水肿而出现心源性休克，或伴有低血压者，不应予袢利尿剂；②心包炎或心包缩窄、右室心肌梗死、慢性肺心病心衰者，宜选作用缓和的利尿剂，并注意小剂量、短疗程、间断用药。
（4）常用药物：通常可分为排钾和保钾两大类，前者包括噻嗪类利尿剂和袢利尿剂。其中袢利尿剂起效快，作用强，维持时间短，而保钾利尿剂见效慢，效果差，持续时间长，噻嗪类利尿剂则介于二者之间。
不良反应。①电解质紊乱：可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应注意监测。ACEI有较强的保钾作用，与不同类型利尿剂合用时应特别注意。对于血钠过低者，应区别是由于血液稀释还是体内钠不足所致，而其处理措施则不相同。②低血压和氮质血症：应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用多巴胺或多巴酚丁胺等能增加肾灌注的药物。③神经内分泌激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌，尤其是肾素－血管紧张素系统（RAS），短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度；长期激活会促进疾病的发展。因此，利尿剂应与ACEI及β受体阻滞剂合用，而不能将利尿剂作为心衰的单一治疗。
2．洋地黄类正性肌力药物
（1）作用机制：在心衰时洋地黄的主要作用有。①增强心肌收缩－提高心输出量，缩小扩大的心脏，降低衰竭心脏氧耗量和循环血容量及静脉压，产生利尿作用，这些都是正性肌力作用的后果；②降低房颤或房扑患者的心室率；③调节自主神经功能。洋地黄类可恢复心衰时压力感受器的敏感性，降低交感肾上腺素系统（SNS）和肾素－血管紧张素系统（RAS）的活性，从而对治疗心衰更为有利。
（2）适应证：①以收缩功能不全为主，伴心脏明显扩大，室性奔马律，呈窦性心动过速或室上性快速型心律失常的各种心衰。②室上性快速型心律失常包括房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等也有较好疗效。
（3）禁忌证：①洋地黄过量或中毒；②预激综合征合并快速室上性心动过速、心房扑动、心房颤动，洋地黄可加重房室传导阻滞及缩短旁路不应期，从而引起室性心动过速或心室颤动；③心衰合并病态窦房结综合征或房室传导阻滞（第Ⅱ度或第Ⅱ度以上），若必须应用则应在起搏器保护下使用；④低钾血症所致的各种心律失常；⑤肥厚型心肌病电复律前24h。
（4）临床应用情况：①AMI并发心衰：关于AMI时洋地黄的应用一直存在争议，目前多数学者认为在AMI早期（24h）最好避免使用洋地黄，但合并房扑、房颤或经硝普钠等治疗后仍有左心功能不全症状或发病后24～72h内需要时仍可试用小剂量快速制剂，如毛花甙C 0．2mg静脉注射。②慢性肺源性心脏病：心肌严重缺氧电解质紊乱等原因增加了洋地黄的敏感性，但在下列条件下仍可小剂量（常用量的1／2～2／3）使用；合并右心衰竭经控制肺部感染、纠正呼吸衰竭、应用利尿剂后仍有明显体循环淤血者；存在左心衰竭的症状下体征者。据报道，肺心病患者10%～30%合并左心功能不全合并房扑、房颤时。③心肌炎：尤其是重症心肌炎，不仅心肌严重缺血缺氧，体内儿茶酚胺增高，而且左室顺应性极差，故洋地黄应慎用。④甲状腺机能亢进（甲亢）性心脏病合并快速房颤：甲亢患者洋地黄半衰期缩短，需用较大剂量的洋地黄才能控制心室率。有报告在甲亢患者突发阵发性房颤时，静脉注射毛花甙C后发生心跳骤停，心电图证实为室颤。因此，甲亢性心脏病伴快速房颤时推荐地高辛与β受体阻滞剂合用，以减慢心室率而反对加大地高辛用量；发生突发性房颤时最好使用快速类洋地黄。⑤伴有低血钾、甲状腺机能低下者。⑥维生素B1缺乏性心脏病、贫血、动静脉瘘等高输出量性心脏病应着重控制病因，消除或控制病因后仍有心衰症状者再考虑使用洋地黄。⑦单纯性二尖瓣狭窄、心包堵塞或缩窄性心包炎、单纯性舒张性心衰等情况应用洋地黄时无效。
（5）常用药物。洋地黄按作用速度快慢可分为3类。①速效类：有毒毛花甙K、毒毛花甙G、毛花甙C、铃兰毒甙、福寿草；②中效类：包括地高辛、甲基地高辛、强心灵；③慢效类：如洋地黄毒甙。快速作用类适用于急性心衰或慢性心衰加重时，中、缓效类则适用于慢性心衰的维持治疗。临床常用药物如下。①地高辛：为口服片剂，每片0．25mg，口服后1～2h起效，2～3h血浓度达高峰，半衰期为1．6d。口服每次0．125～0．25mg，每日1次。②毛花甙C：为静脉注射制剂，注射后10min起效，1～2h血浓度达高峰，半衰期为1．5d。每次静脉注射用量为0．2～0．4mg，24h总量0．8～1．2mg。③毒毛花甙K：为静脉注射制剂，注射后5min起效，0．5～1h血浓度达高峰，半衰期为1d。每次静脉注射用量为0．25mg，24h总量0．5～0．75mg。
（6）临床应用方法。
1）给药方法：目前常用的有以下二种方法。①负荷量加维持量法：即在短期内（1～3d）给予负荷量以取得最好的疗效，以后每日用维持量以补充排泄所丢失的药量借以维持疗效。适用于急、重心衰且需尽快控制的患者，若近2周内已用过洋地黄，则不宜用此法。②给予维持量法：即每日给予一次固定剂量（一般为每日维持量）的洋地黄，经5个半衰期后（如毒毛花甙K4～5d，地高辛与毛花甙C 6～8d，洋地黄毒甙1月），体内积蓄量可达到稳态治疗血浓度。此法虽奏效慢，但较安全，发生毒性反应少，适用于病情不太急，允许逐渐控制（3～5d）的患者。采用何种给药方法为宜应根据心衰的轻重缓急而定，并按不同病因及病情需要调整剂量。伴有心动过速者以心室率减慢为依据，一般心衰者以有效和无中毒为原则。目前对急性心衰患者多采用静脉给药，对慢性心衰患者多采用地高辛的维持量疗法（每日0．125～0．25mg），对70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量（0．125mg），每日1次或隔日1次。
2）治疗终点：①伴有心房扑动或心房颤动的心衰患者，宜将心室率控制在60～70次／min（休息状态下），一般活动后90次／min；②窦性心律的患者，可参考临床充血症状消失和洋地黄血清浓度。如血清地高辛治疗浓度为1．9～2．56nmol／L，＞2．56nmol／L正性肌力作用不再增强，达到上述治疗终点后，即以维持量长期应用。
（7）中毒反应。
1）洋地黄中毒的易患因素：洋地黄中毒与使用剂量过大或存在易患因素有关。在下列情况中洋地黄宜慎用或减量使用。①电解质紊乱：主要为低钾、低镁及高钙血症；②严重的心肌缺血缺氧：如AMI、肺心病、弥漫性心肌炎、重度心衰等；③肝肾功能，尤其是肾功能减退者；④70岁以上的老年人；⑤甲状腺机能减退；⑥药物的相互作用：奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮、硝苯地平、地尔硫卓、华法林、红霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血清浓度升高30%～100%。
2）洋地黄中毒的临床表现：①心脏表现。包括心肌收缩力改变和心律失常，两者可同时出现。前者表现为原有心衰一度好转而又突然或缓慢加重，并进而发展为难治性心衰，这是洋地黄中毒的一种难以诊断的表现；后者包括各种特征性心律失常，如多源性室早二联律，尤其发生在房颤基础上；双向性室早及室速；房性心动过速伴2∶1房室传导阻滞；房颤伴完全性房室传导阻滞与房室交界性心律；房颤合并非阵发性连接性心动过速，尤其是伴有文氏型传导阻滞等。洋地黄引起的心电图ST －T变化，只说明有洋地黄作用，不能据此诊断中毒。②胃肠道反应。表现为食欲减退、恶心呕吐等，有时腹泻、腹痛；③神经精神症状。可有疲乏、烦躁、易激动、昏睡及精神错乱，有时头痛、眩晕及抑郁等；④视觉异常。较常见的有视力模糊、周围视野内闪光、色觉障碍，如黄、绿视症为特异症状。⑤内分泌紊乱。长期服用洋地黄，少数患者出现乳腺发育（男性）或发生生殖道上皮角化（女性）等性激素分泌紊乱。
3）洋地黄中毒的治疗：①立即停用洋地黄。早期诊断，及时停药是治疗的关键。轻度毒性反应如胃肠道、神经系统及视觉症状，单发室性期前收缩、第一度房室传导阻滞、心房颤动伴缓慢室性心律失常表现，停药后常可自行缓解。②快速性心律失常的处理。A．苯妥英钠：对室性期前收缩、室性心动过速效果极为显著，对伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速也非常有效。但有完全房室传导阻滞时需慎用。用法：125～250mg或3～5mg／kg加注射用水20～40ml稀释，5～10min内注完，无效时可每隔10min重复静脉注射100mg，24h＜1 000mg，以后改为口服维持，100～150mg，每日3～4次，总量400～600mg／d，共3～4d。B．利多卡因：对洋地黄中毒所致的室性异位节律即刻使用很有效。常50～100mg加入40mL葡萄糖液，每5～10min缓慢静脉推注1次，总量＜300mg。继以1～4mg／min维持静脉滴注24～36h。C．补充钾盐：对洋地黄中毒所致的各种快速型心律失常，尤其是阵发性心动过速伴2∶1房室传导阻滞，氯化钾是最有效的药物之一。轻症可口服10%氯化钾10～20mL，每日3～4次，重者可静脉滴注，一般以氯化钾1．5～2．0g溶于5%葡萄糖液300～500ml中，以2～3mL／min的速度进行滴注。对肾功能衰竭、高血钾／窦房阻滞、窦性停搏、第二度和第三度房室传导阻滞者禁用。D．电复律：因可导致室速、室颤，一般属禁忌。③缓慢心律失常的处理。有严重心动过缓（心率≤40次／min）和（或）有自觉症状者须对症处理。首选阿托品，每次0．5～1．0mg，肌肉、皮下或静脉注射，根据需要可每2～3h重复使用。严重者可用2～5mg加入5%葡萄糖液250～300mL中静脉滴注，其滴速以维持正常心率为准。对严重窦性心动过缓、第三度房室传导阻滞应用药物无效，出现心源性晕厥及低血压时，可考虑临时人工心脏起搏，直至中毒症状消失。④严重地高辛中毒时可应用地高辛抗体治疗，使心肌地高辛迅速转移至地高辛抗体上。减毒效果迅速可靠，但应密切观察，以防止心衰恶化。
3．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的应用
（1）作用机制。主要为：①抑制肾素－血管紧张素系统（RAS）。ACEI不仅抑制循环的RAS可达到扩张血管、抑制交感神经兴奋性的作用，而且更重要的是抑制心脏组织中的RAS，在改善和延缓心肌重塑中起关键作用。②作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解可使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多，同时亦具有抗组织增生的作用。此外，还有保钾、保镁；改善心室功能（β受体上调作用）；清除氧自由基；降低血脂，增加胰岛素敏感性，对糖、脂肪代谢产生有利影响等作用。其降低病死率的作用优于单纯血管扩张剂，因而近年来备受重视。
（2）适应证：①适用于慢性心衰（包括轻、中、重度）患者的长期治疗。可改善血流动力学，缩小扩大的心腔，逆转左室肥厚，减少严重心律失常，降低心肌耗氧，提高运动耐量，延长心衰患者寿命。对病死率的降低作用优于单纯血管扩张剂。对急性心衰或难治性心衰需静脉用药者的作用有限，只有长期治疗才有可能降低病死率。②所有左室收缩功能障碍（LEVF＜40%）的患者，包括无症状左室收缩功能不全者，尤其是合并瓣膜返流或AMI后出现CHF症状、低EF及左室重塑高度状态（如大面积心肌梗死、心肌梗死后早期室壁扩张或永久性闭塞的血管）者，均应使用ACEI，除非存在禁忌证或不能耐受。
（3）禁忌证：对ACEI过敏或曾有血管神经性水肿者、无尿性肾衰、妊娠妇女，绝对禁用ACEI。双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平显著增高（＞225．2μmol／L）、高血钾（≥5．5mmol／L）、低血压者亦不宜应用ACEI。
（4）常用药物：ACEI常用药物及参考剂量为。①卡托普利，起始剂量6．25mg，每日3次，目标剂量25～50mg，每日3次。②依那普利，起始剂量2．5mg，每日1次；目标剂量10mg，每日2次。③雷米普利，起始剂量1．25～2．5mg，每日1次，目标剂量2．5～5mg，每日2次。④培哚普利，起始剂量2mg，每日1次；目标剂量4mg，每日1次。⑤贝那普利，起始剂量2．5mg，每日1次；目标剂量5～10mg，每日1次。⑥赖诺普利，起始剂量2．5mg，每日1次；目标剂量5～20mg，每日1次。⑦西拉普利，起始剂量0．5mg，每日1次；目标剂量1～2．5mg，每日1次。⑧福辛普利，起始剂量10mg，每日1次；目标剂量20～40mg，每日1次。ACEI应用的基本原则是从小剂量开始，若能耐受，可每隔3～7d倍增1次，直至达到目标剂量。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、低钠血症、糖尿病、老年人、肾功能减退者及服保钾利尿药者，递增速度宜慢。治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量。因体液潴留可减弱ACEI的疗效，而容量不足又可加剧ACEI的不良反应。ACEI的良好治疗反应通常需要1～2个月或更长时间才能显示出来，即使症状改善不显著，仍可减少疾病进展的危险。因此，一旦剂量调整至目标剂量或最大耐受量应长期维持。
（5）不良反应：可有低血压、肾功能恶化、干咳、高血钾、血管神经性水肿、皮疹、瘙痒、眩晕、味觉异常、头痛、恶心、疲劳、腹泻、肌痉挛、蛋白尿、白细胞减少等。
4．β受体阻滞剂的应用
（1）作用机制。①β受体上调（up－regulation）：CHF常伴有β受体密度下调（down－regulation），使衰竭心肌对儿茶酚胺类物质的敏感性下降，即所谓去敏作用（desensitization）。而β受体阻滞剂可使β受体密度增加，恢复对β受体兴奋剂及儿茶酚胺的敏感性。②阻断儿茶酚胺对心肌的毒性作用，改善能量利用率：代偿性交感神经活性增强是进展性心衰的特征，高浓度的儿茶酚胺不仅可直接损害心肌，而且可间接通过增加已处于能量饥饿状态的心肌的代谢率来损伤心肌，加重心肌坏死、硬化和功能失调，促使心肌退化的发展，β受体阻滞剂可减轻上述损害，增加心肌能量利用率（myocardial energyavailable），促使心肌的合成与修复过程。③减慢心率，降低血压，减少心肌耗氧量，改善舒张期弛张、充盈、顺应性，即改善舒张功能。④抗缺血、抗心律失常作用。
（2）适应证：①适用于缺血性心脏病（尤其是AMI后高危者）和非缺血性心脏病所致的CHF，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定，左室射血分数（LVEF）＜40%，无β受体阻滞剂禁忌或不能耐受的患者。应在利尿剂和ACEI或再加地高辛的基础上应用。②心衰合并快速型房扑、房颤：最常见的是风心病二尖瓣狭窄及（或）关闭不全合并房颤、房扑，可在洋地黄应用基础上加用中剂量β受体阻滞剂，有助于控制心室率。
（3）禁忌证：①急、慢性心衰急性恶化时；②支气管哮喘；③低血压、严重窦性心动过缓、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞；④血压偏低［收缩压＜13．3kpa（100mmHg）］及瓣膜返流性疾病者慎用。
（4）药物和用法：目前有证据用于心衰的β受体阻滞剂有选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）和非选择性β受体阻滞剂卡维地洛（兼有β1、β2和α受体阻滞作用）。鉴于β受体阻滞剂的负性肌力作用，因而禁用于急性失代偿性心衰、难治性心衰需静脉使用正性肌力药物及大量体液潴留需强力利尿者。NYHA心功能Ⅳ级者，需待病情稳定（4d内未静脉用药，已无体液潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。无论急性或慢性心衰，只要合并快速型房颤、房扑，均可在洋地黄应用基础上加用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的剂量为：①美托洛尔：开始剂量6．25g，每日2次；目标剂量＜75kg者50mg，＞75kg者50～75mg，均每日2次。②比索洛尔：开始剂量1．25mg，每日1次；目标剂量＜75kg者5mg，＞75kg者10mg，均每日1次。③卡维地洛：开始剂量3mg，每日2次；目标剂量＜75kg者25mg，＞75kg者50mg，均每日2次。应用时需从极低剂量开始，若能耐受，可每隔1～2周增量1次或每隔2～4周剂量加倍，视病情在6～8周达所需剂量后长期维持。如前一较低剂量出现不良反应时，可延迟加量至不良反应消失。如此谨慎给药，则β受体阻滞剂的早期不良反应一般不需停药。为了保证β受体阻滞剂治疗的安全性和有效性，适当剂量和个体剂量的调整至关重要。基本原则是开始剂量要小，逐渐加大剂量，应尽量达到目标剂量，如不能耐受，仍应采用最大耐受维持应用。因β受体阻滞剂的个体差异较大，治疗宜个体化，逐步达到最大耐受量，但清醒静息心率不宜＜55次／min。一般扩张型心肌病高血压性心脏病及风湿性心脏病剂量较大，而其他心脏病所需剂量相对较少。严重心衰者，须小剂量试用。应用β受体阻滞剂治疗心衰症状常在治疗后2～3个月才出现，即使症状未能改善，仍能减少心衰进展的危险性。一般使用β受体阻滞剂治疗心衰2～4周后可出现心室舒张功能改善，此时劳力性呼吸困难有一定缓解，但1个月内左室EF值及运动耐量并不增加。收缩功能明显改善出现在用药3个月后，而明显疗效出现在治疗6～12个月或12个月以上。因此，疗程至少3个月以上。不良反应多发生在治疗早期，一般不妨碍长期治疗。因此，若无禁忌及不能耐受，可长期口服维持。长期应用β受体阻滞剂一旦停药，则有心衰加重的危险，并可出现心绞痛、心肌梗死、快速心律失常等严重反应，约2／3患者临床状况明显恶化，有时此种恶化可在数天或数周或数月（3～4月）内突然出现。因此获救后，β受体阻滞剂的撤药应非常慎重，逐渐减量，并小心监测。
（5）不良反应。①低血压：特别是兼有α受体阻滞作用的制剂更易发生。一般在首剂或加量的24～48h内发生。通常重复给药后可自动消失。为了避免低血压的发生，常将ACEI、β受体阻滞剂及血管扩张剂在每天不同时间给药。低血压发生后，需调整ACEI及血管扩张剂的用量，但数周后，这些药物剂量可逐步恢复正常。虽然利尿剂减量同样可以纠正低血压，但这样会导致钠水潴留，故除非上述措施无效，否则，一般情况下利尿剂不减量。②体液潴留与心衰：常在起始治疗3～5d后体重增加如不处理，1～2周后常致心衰恶化。因此，应要求患者每日称体重，如有增加，应立即加利尿剂用量，直至体重恢复至治疗前水平。③心动过缓与传导阻滞：低剂量时不易发生，但在增量过程中，危险性亦逐渐增加，发生率约为5%～10%。如心率＜55次／min或出现第Ⅱ度、第Ⅲ度房室传导阻滞，应减量或停用。
5．血管扩张剂的应用 20世纪70年代以后，各种血管扩张剂曾广泛用于治疗心衰，但在20世纪80年代末，由于应用ACEI治疗心衰除了其扩血管效应外，尚有更为重要的治疗作用，现已取代了血管扩张剂在心衰治疗中的地位。血管扩张剂对心衰的治疗能降低心脏前、后负荷，减轻肺淤血和增加心输出量，有良好的短期效应。近年的研究表明，血管扩张剂虽然在短期内可产生即刻的血流动力学效应，改善临床症状，但长期治疗却增加死亡率。因此，血管扩张剂目前仅用于急性心衰急性加重时的短期应用，已不作为慢性心衰一线药物常规使用。常用制剂及用法如下：
（1）硝普钠：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张阻力血管和容量血管，作用强，起效快（2～5min）而短暂（停止滴注后2～15min作用消失），对心率无明显影响，故广泛用于急性充血性心衰的治疗。尤适用于急性左心衰伴重度高血压、严重心衰伴二尖瓣或主动脉瓣返流及慢性心衰急性恶化。对低血压、心源性休克可与多巴胺或多巴酚丁胺合用。其主要禁忌证为血容量不足，严重肾功能减退。用法：起始量10μg／min或0．25ug／min，隔5～10min增加5～10μg／min，直至发生疗效。所用剂量可大致分为小剂量（0．5～1μg／kg·min）、中剂量（1～2μg／kg·min）、大剂量（2～3μg／kg ·min）三种情况，一般心衰患者需中剂量，大剂量时注意低血压及硫氰化物中毒，一般收缩压不低于12．7～13．3kPa（95～100mmHg），最大剂量300μg／min。给药时间视病情而定，急性左心衰3～72h，慢性心衰3～6d。主要副作用是低血压，一般停药后10min内可逆转。连续应用超过1周，需警惕硫氰化物中毒。个别停药后发生“反跳”，出现急性肺水肿，故停止静脉滴注时，应及时加口服血管扩张剂。罕见并发症为高铁血红蛋白血症、维生素B12缺乏等。
（2）硝酸酯类：直接松弛血管平滑肌，主要扩张静脉和肺小动脉，适用于急、慢性心衰，亦可用于难治性心衰，此类药物能改善冠脉灌注，更适用于冠心病心衰。因加重左室流出道，故禁用于肥厚梗阻型心肌病。常用制剂有硝酸甘油、硝酸异山梨酯（又称二硝酸异山梨酯、消心痛）及单硝酸异山梨酯。急性心衰可舌下含服或静脉滴注给药，慢性心衰可口服缓释片或硝酸异山梨酯。用法：①硝酸甘油，静脉滴注即刻见效，5min达高峰，停药数分钟内消失，半衰期仅4min，一般从5～10μg／min开始，以后每5～10min增加5～10μg／min，维持量20～50μg／min，最大量＜200μg／min；含服0．3 ～0．6mg，无效每5～10min增加0．1～0．3mg，直至0．5～1．0mg，一般2min起效，5～15min达最大效应，维持20～30min；缓释片每次2．6mg，每12h一次。②硝酸异山梨酯，5～10mg含服，5min奏效，15～30min达高峰，维持2～3h。口服剂量为10～40mg，每4～6h一次，一般口服后15～20min起作用，1h达作用高峰，持续约4h。静脉用异舒吉（isospray）25mg加生理盐水250mL稀释后静脉滴注，从0．04mg／min开始，逐渐加量2～2．7mg／min。③单硝酸异山梨酯，为硝酸异山梨酯的活性代谢产物，与母药相比，生物利用度高，作用维持时间长（6～8h），常用量10～20mg，每日3次。所有硝酸酯类常用的副作用为头痛和体位性低血压，宜从小剂量开始，一旦发生，减少剂量可控制，严重者需停药。
（3）肼屈嗪（肼苯哒嗪）：主要直接扩张小动脉阻力血管，最适用于高阻低排型心衰。口服1h达高峰，疗效维持4h。开始剂量宜小，10～25mg，每日3次，以后递增至50mg，每6h一次。肌肉注射或静脉注射剂量为每次20～40mg。常见副作用有头痛、头晕、心动过速、恶心、呕吐及体位性低血压等。
6．环腺苷酸依赖性正性肌力药物的应用 此类药物主要有β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）二者都是通过直接或间接提高心肌细胞内环腺苷酸（cAMP）水平而发挥作用的，故又称为cAMP依赖性正性肌力药。此类药物虽有良好的短期血流动力学效应，然而长期应用疗效缺乏或不肯定，症状及运动耐量亦无改善，其原因可能与衰竭心肌β受体密度下调及心肌cAMP缺乏有关。其次心肌细胞内cAMP与Ca2＋浓度长期增高，可增加细胞氧耗，导致心肌细胞损害加重，死亡过程加速，同时，又可触发室性心律失常，增加病死率。因此，目前多用于急性心衰或慢性心衰恶化时的短期（3～5d）治疗，尤适用于有洋地黄禁忌证或疗效不佳的难治性心衰。其他适应证为心脏手术后心肌抑制所致的急性收缩性心衰；心脏移植前的终末期心衰。环腺苷酸依赖性正性肌力药物同时兼有正性肌力和外周血管扩张作用，长期应用可增加室性心律失常发生率及病死率。尽管如此，该类药物对急性心衰及慢性难治性心衰的短期疗效不容置疑，尤其在各种药物治疗无效时。
（1）β受体激动剂：通过兴奋心脏β1受体，活化腺苷酸环化酶，使ATP转化为cAMP，促进Ca2＋进入细胞内，从而增强心肌收缩力。此外，肌浆网对Ca2＋的摄取增加细胞内Ca2＋水平迅速下降而具有正性松弛作用。
1）多巴胺：能兴奋α、β受体及多巴胺受体，其效应取决于剂量大小：低剂量（2～5μg／kg· min），主要兴奋多巴胺受体，可增加肾、肠系膜及脑血管的血流量；中剂量（6～10μg／kg·min），主要兴奋β1受体，加强正性肌力效应，还可提高心率及加速房室传导；大剂量（＞15μg／kg·min），主要兴奋α受体，使血管收缩。因此，使用适当可增加心输出量，产生利尿效应，改善心脏功能，对心率血压无明显影响；剂量过大可使尿量减少、心率增快并诱发心律失常。主要适用于急性心衰或慢性心衰急性发作时，尤其是左室充盈压高，外周血管阻力低，伴有轻、中度低血压的心衰患者。常以20～40mg加入5%葡萄糖液250mL中静脉滴注，滴速3～5μg／kg·min，一般＜10μg／（kg·min），常用量0．75～1．0mg／（kg·min）。与硝普钠合用对难治性心衰和心源性休克可获较好效果。
2）多巴酚丁胺：为多巴胺的衍生物，对各受体作用大小顺序为β1＞β2＞α。具有强烈地选择性β1受体作用，可使心肌收缩力增强，心排血量增加；又由于它有β2受体兴奋作用，可以使周围血管扩张，降低外周阻力，使PCWP下降。与多巴胺比较，多巴酚丁胺正性肌力作用强，对心率、血压影响小，较少出现心律失常。主要适用于低排血量的急性左心衰，如AMI合并左心衰或心源性休克及慢性难治性心衰。亦可用于对洋地黄治疗效果不佳或存在敏感因素的顽固性心衰。常用20～60mg加入5%葡萄糖液250mL中，按5～10μg／（kg·min）的速度静脉滴注，可先从2～5μg／（kg·min）开始。本药半衰期极短，仅2～3min，停药后作用很快消失。剂量过大（＞10μg／kg·min），可使心率增快，外周阻力增加，心肌氧耗增多，促使心衰恶化。
（2）磷酸二酯酶抑制剂：该类药物主要通过抑制磷酸二酯Ⅲ（PDE－Ⅲ），使细胞内cAMP裂解减少，钙贮存增加而具有正性肌力作用；同时，又有较强的扩血管作用。常用药物如下。
1）氨力农（氨吡酮）：用法，50mg（先用注射用水溶解）加生理盐水30mL，10min静脉注射；以后150mg（先注射用水溶解，再以生理盐水30mL稀释）加5%葡萄糖液250mL，以5～10μg／（kg·min）静脉滴注。静脉用药后3～5min显效，10～20min达高峰，半衰期5～30min。本药短期使用效果较好，长期应用易失敏。快速静脉注射或浓度太大易出现室性心律失常。长期口服可引起血小板减少和肝功能损伤等严重副作用，故已被否定。
2）米力农（米利酮）：在同等剂量时，其效价为氨力农的20倍，所不同的是药效维持时间较短，对血小板、肝功能影响不大。给药剂量为50μg／kg静脉注射，然后0．25～0．5μg／（kg·min），静脉滴注维持。口服剂量为每日20～50mg，分3～4次服用。
7．其他药物
（1）醛固酮拮抗剂：醛固酮除引起低镁、低钾血症外，还可致自主神经功能失调，即交感神经激活而副交感神经活性降低。更重要的是，醛固酮有独立于ANGII和相加于ANGII的对心脏结构和功能的不良作用，即促进心肌纤维化，从而促进心衰的发展。心衰患者短期应用ACEI，可降低血醛固酮水平，但长期应用时，血醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即所谓“醛固酮逃逸现象”。因此，在ACEI基础上加用醛固酮拮抗剂，可获更大效益。第八届世界心衰会议认为，螺内酯适用于NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级、血肌酐＜176．8μmol／L且用袢利尿剂者，用量为25mg，每日或隔日1次。副作用为高钾血症、血肌酐增高、男性乳房肿大。
（2）ANGII受体阻滞剂（ARB）：与ACEI不同的是，ARB可阻断ACE和非ACE途径产生的ANGII和ANGII1受体结合。因此，在理论上，ARB对ANGII不良作用的阻断比ACEI更直接、更完全；对缓激肽的代谢无影响，因此，不能通过提高缓激肽浓度发挥可能对心衰有利的作用。有研究表明，ARB治疗慢性心衰有效，咳嗽等不良反应低于ACEI，但其疗效并未优于ACEI。因此，目前建议ARB用于不能耐受ACEI患者，对受体阻滞剂有禁忌证时，可与ACEI合用。
（3）脑钠肽（BNP）：是由心室分泌的一种调节心血管系统功能的多肽类激素，具有拮抗RAAS和内皮素系统的活性，松弛血管平滑肌细胞，利钠利尿等作用。有研究表明，基因重组人脑钠肽（rhBNP）对失代偿性CHF患者，具有良好的血液动力学效应，其疗效拟优于硝酸甘油或米利酮或多巴酚丁胺。用法：先静脉注射2μg／kg的负荷量，后持续给予0．005～0．01μg／（kg·min）24h以上。
（四）特殊治疗
此类治疗包括无创机械通气、心脏电复律与人工心脏起搏、透析疗法、机械辅助循环及心脏移植等。
参考文献
［1］仇登波．与心衰有关的诱因．中国外科专家经验文集．1995，143－144．
［2］陆再英．术后心力衰竭的治疗．中国外科专家经验文集．1995，146－147．
［3］徐新献．内科危重病症现代治疗［M］．武汉：湖北科学技术出版社，1996，99－113．
［4］夏小明．难治性心力衰竭的认识及治疗．国外医学内科学分册，1994，20（19）：408．
［5］顾复生．充血性心力衰竭治疗进展．国外医学内科学分册［M］，1994，20（10）：415．
［6］张文搏．心力衰竭治疗的演变．医学综述［J］，1995，1（3）：100．
［7］中华医学杂志编委会．肾素－血管紧张素系统及转换酶抑制剂学术研讨会纪要．中华医学杂志［J］，1995，75：72．
［8］戴闺柱．心力衰竭病理生理概念的治疗学意义．中华心血管病杂志［J］，1995，23（2）：147．
［9］张子彬，张开滋．心力衰竭的治疗进展．新医学［J］，1995，26（3）：122．
［10］中华心血管病杂志编辑委员会．全国心力衰竭诊断与治疗专题研讨会纪要．中华心血管病杂志［J］，1995，23（2）：96．
［11］中华心血管病杂志编辑委员会．充血性心力衰竭诊断及治疗对策．中华心血管病杂志［J］，1995，23（2）：85．
［12］吴乾纪，苏哲坦．左室舒张功能不全性心力衰竭的预防和治疗．医师进修杂志［J］，1995，18 （1）：2．
［13］孙迪安，浦寿月．地高辛治疗慢性心力衰竭的争议．中华心血管病杂志［J］，1996，24（2）：153．
［14］张远慧．正性肌力血管扩张剂在心力衰竭治疗中的应用．中国循环杂志［J］，1996，11（2）：65．
［15］朱文玲．1996，11（3）：129．
［16］曾祥鸿．心衰治疗现状．心血管病学进展［J］，1996，17（3）：142．
［17］Lewinter MM．Diastolic dysfuncion－a major cause of heart failure．67th Sc ientific Sessions of American Heart Association．Dallas，1994．
［18］Wagstein F，Cardahl K，Wallentin I，et al．Long－term beta－blockade in cong estive cardiomyopathy：effects of acute and chronic metoprolol treatment followed by withrawal and readministration of metoprolol．Circulation，1989，80：551．
［19］Castaigne A．“Silent”Heart Failure as observed by a french cardiologis t．Am J Cardiol，1990，65（23）：54K．
［20］Francis GS．Neuroendocrine actibity in congestive heart failure．Am J Cardiol，1990，66 （11）：330．
［21］The SOLVD Investigators．Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure．N Eng l．J Med，325：292．
［22］Gheorghiade M，Ferguson D．Digoxin：a neurohormonal modulator in heart fai lure？Circulation，1991，84：2181．
［23］Koch M．The benefit of graded physical exercise in chronic heart failure．Ches t，1992，101 （5）：231S．
［24］Kossi P．Physical training in patients with congestive heart failure．Ches t，1992（5）350S．
［25］Jafri SH，Gheoghiade H，Levine TB，et al．Effects of vasodilator therapy on survival in patients with chronic heart failure，Prog Cardiovase Dis，1992，35：213．
［26］The SOLVD Investigators：Effect of enalapril on mortality and the develo pment of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular EF．N Engl J Med，1992，327：685．
［27］Packer M．The neurohormonal hypothesis：A theory to explain the mechanism of diease progression in heart failure．J Am Coll Cardiol，1992，20：248．
［28］The SAVE Investigators．Effect of captopril in mortality and morbidity inpatients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction．Result of the Surrival and Venricular Enlargement．N Engl JMed，1992，327：669．
［29］Shah PM，PaiRG，Diastolic heart failure．Currv Probl Cardiol，1992，17：783．
［30］Packer M，Roulean J，Swedberg K，et al．Effect of flosequinan on survival inchronic heart failure：Preliminary results of the PROEILE study．Circulation，1993，85（4Part2）：1．
［31］Francis GS，McDonald KM，Mrcpi MB，et al．Neurohormonal activation in precl inical heart failure：Remodeling and the potential for intervention．Circulation，1993，87（Suppl IV）：IV－90．
［32］Swedbery K．Reduction in mortality by pharmacological therapy in congestive heart failure．Circulation，1993，87（Suppl IV）：IV－126．
［33］Feldman AM．Pepine CJ，Bistow MR，et al．Incidence of vesnarinone induced neutropenia：The U．S Experience．Circulation，1993，88（4PartⅡ）：1－301．
［34］Uretsky BF，Young JB，Shahidi FE，et al．Randomized study assessing the effect of digoxin withdrawal in patients with mild to moderate chronic congestive heart failure：results of the PROVED trial．Investigative Group（see commments）．J Am Collcardiol，1993，22∶955．
［35］Packer M，Gheorghiade M，Young JB，et al．With drawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotensin－converting enzyme inhibit ors．RADIANCE Study （See comments）．N Engl J Med，1993，329∶1．
［36］Packer M．he development of positive inotropic agents for chronic heart failure：How have we gone astray？J Am Coll cardiol，1993，22（SupplA）：119A．
［37］Tanke J，Goldstein S，Gheorghiade M．Digoxin for chronic heart failure：Ar eview of the randomized controlled trials with special attention to the PROVED and RADIANCE trials．Prog Cradiovasc Dis，1994，37（1）∶39．
［38］Andrew JS，Adamopoulos S．Neurohormonal mechanisms and the role of angiot ensin converting enzyme（ACE）inhibitors in heart failure．Cardiovasc Drugs Ther，1994，8∶685．
［39］Adamopulos S，Plepoli M，Qiang F，et al．Effects of pulsed beta－stimulant t－herapy or beta－adrenoceptors and chronotropic responsiveness in chronic heart failure．Lancet，1995，345∶344
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
