β受体阻滞药治疗高血压的循证医学证据

作为一类传统的降压药物，β受体阻滞药的降压效果以及靶器官保护作用已经经过大量临床研究与大规模随机化临床试验证实。例如STOP－H（瑞典老龄高血压患者研究）、MAPHY（美托洛尔对高血压粥样硬化的预防）、UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究）、STOP－2（瑞典老龄高血压患者研究－2）等研究均从不同侧面肯定了此类药物的有益作用。2001年Staessen等的临床试验荟萃分析研究总结了近年完成的9项大型临床试验，共涉及62　605例高血压患者，结果表明传统降压药物（利尿药和β受体阻滞药）与新型降压药物（钙拮抗药和血管紧张素转化酶抑制药）具有相似的心血管保护作用。2003 年Law等对354项随机双盲临床试验的荟萃分析显示，在采用标准剂量的情况下，噻嗪类利尿药、β受体阻滞药、钙拮抗药、ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）分别能够使高血压患者的收缩压平均降低8．8、9．2、8．8、8．5和l0．3mmHg，舒张压平均降低4．4、6．7、5．9、4．7和5．7mmHg。基于这些循证医学证据，国内、外的高血压治疗指南均将β受体阻滞药推荐作为治疗高血压的有效药物。

近年来发表的大型临床试验如ASCOT 和LIFE研究，以及瑞典学者Lindholm等2005年发表的荟萃分析，对β受体阻滞药在降血压治疗中的疗效、以及长期使用对糖、脂代谢的影响提出了质疑。该文收集了β受体阻滞药治疗高血压的20项临床研究，结果显示，与其他降血压药物相比，β受体阻滞药治疗使卒中的相对危险性增加16%，使2型糖尿病的发病也显著增加。依据这一研究，2006年6月英国国家健康和临床优化研究所（NICE）和英国高血压学会（BUS）共同发布了《成人高血压治疗指南》的更新版，提出了“β受休阻滞药不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物”，并将β受体阻滞药作为第四线的降压药物。但分析此荟萃结果，有以下几点应予以注意：①所入选的20项研究中17项为阿替洛尔的临床研究，仅3项为非阿替洛尔的临床研究，部分研究（如MRC及MRC－O）为单盲研究。②不合理地剔除了MAPHY研究，这是一项包括了3　234例患者、关于美托洛尔与利尿药比较预防高血压患者动脉粥样硬化的研究，与利尿药相比较，美托洛尔治疗显著降低了患者的病死率、心血管猝死及冠心病事件的发生率。③对荟萃分析中17项阿替洛尔临床研究的分析显示，与其他降压药物相比，阿替洛尔使卒中的相对危险性显著增加达26%，所有原因死亡增加8%；由于非阿替洛尔的β受体阻滞药的临床试验太少，包括卒中在内的心血管终点的发生率与其他降血压药物相比，并没有显著差别。④荟萃分析中入选的ASCOT－BPLA研究是β受体阻滞药＋利尿药与ACEI ＋CCB两种治疗方案之间的比较。研究结束时仅有14．3%和8．8%的患者分别接受氨氯地平或阿替洛尔单药治疗。因此该研究并非是β受体阻滞药与其他降压药之间的直接比较。

实际上，Carlberg等2004年对阿替洛尔与安慰剂或其他降血压药物比较的荟萃分析已经显示，阿替洛尔在降血压的同时，并不能减少心血管事件的发生率和病死率，并指出阿替洛尔不应再作为抗高血压研究的活性参照药物。β受体阻滞药是一大类药物，其化学性质，作用机制均存在很大差异，其中各种药物的疗效或循证医学证据以及在不同患者人群中的治疗效益可能均不尽相同。因此，从阿替洛尔临床研究得到的结论，不能类推至其他的β受体阻滞药。目前比较清楚的有两点：第一，阿替洛尔虽然能够降低血压，但缺乏心血管保护作用。例如在英国轻中度老年高血压治疗试验（MRC－O）、氯沙坦干预降低终点事件试验（LIFE）和盎格鲁－斯堪的纳维亚心脏结果试验（ASCOT－BPLA）中，阿替洛尔的临床疗效不如利尿药、ARB或钙拮抗药等。但其他一些β受体阻滞药有显著减少心血管病事件的循证医学证据，例如在美托洛尔高血压一级预防试验（MAPHY）中，3　234例中年男性高血压门诊患者随机分组，接受美托洛尔或氢氯噻嗪治疗平均4．2年，在血压降低程度相似的情况下，与利尿药组相比，美托洛尔组的总死亡率降低22%（P＝0．028），冠心病事件减少24%（P＝0．001），心血管病死亡率降低27%（P＝0．012）。第二，β受体阻滞药用于老年单纯高血压患者的临床效果不如其他类别药物。这可能是因为老年患者的血浆肾素活性偏低和β受体的敏感性下降，也可能与有关试验中的β受体阻滞药都采用阿替洛尔有关。故2007年版的欧洲高血压指南再次强调：包括β受体阻滞药在内的五大类降压药物都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药，单独使用或与其他药物联合使用。