可读性的患者教育资料

目的：印刷资料（纸质资料）在心脏病康复（CR）患者的教育中发挥了重要的作用。以往关于普通美国人的阅读能力（8级）和CR患者的可读性宣传册之间的研究已经显示出明显的差距。本项研究比较了明尼苏达州农村和城市的CR站可读性患者教育资料使用的情况。

方法：随机选择30个农村地区和30个城市CR站，要求他们提交介绍家庭计划、练习模式、运动指导、休闲和娱乐等方面的教育宣传册。用SMOG和SMOG-C（simplified measure of gobbledygook）可读性公式对7个农村、10个城市CR站上交的资料进行评价。

结果：通常的这些来自城市和农村CR站的资料的书写水平在10级左右，超过87%的CR站需要8级以上的阅读水平，单样本t检验结果显示城市和农村CR站可读性各级水平之间无显著性差异。这项研究主要是比较各站的可读性。然而，分配于36份资料中也有细微的不同，仅有9%的城市资料和14%的农村书面资料具备8级以下的水平。

结论：明尼苏达州城市和农村各CR站的可读性水平无显著性差异。一般来说，可读性水平比建议高出两个级别，其中87.5%的CR站期待患者比一般的美国成年人通过资料获得信息比较困难，大量的多音节词似乎是难以提高可读性水平的罪魁祸首。

关键词：清晰度、可读性，心脏病康复，患者教育，职业疗法，读写能力。

心脏病康复（CR）计划帮助了更多的冠心病患者身体和心理的康复，在CR计划中患者教育是一个关键的组成部分。教育者传输的理念是危险度系数与多种生活方式有关，如症状的识别和管理、体重减轻、减少高血压、戒烟、减少高胆固醇血症、饮食调整等，CR教育计划强调的是管理。此外，CR人员传授的原则和指导方针是恢复安全的日常活动，患者经常能从增刊中获得资料，以补充、加强和获得新的信息。

研究显示了无法阅读和理解教育册会导致遵医行为减少、增加发病率以及不恰当地应用医疗设施，而充分理解教育手册将有助于提高遵医行为，患者更积极的参与预防和康复。CR教育宣传册的重要性标准是通过具有一个可读性的文字资料来判断的。

国内成人读写能力调查显示了广泛的读写能力低水平问题，研究结论认为，约23%的美国成年人读写能力非常困难，28%具有中等困难。其他的研究评价是美国成年人的平均阅读能力处于或低于8级水平，不幸的是，必须依靠大量的患者教育资料的成年美国人的读写能力和阅读水平具有显著性差异。

经调查发现患者教育资料通常应用两种方法。一种方法是根据目标人群的实际阅读能力编制的可读性比较强的教育资料；另一种方法是可读性患者教育资料，是根据普通美国成年人的平均识字水平（即第8级）编制的。

应用第一种方法的多种健康护理课题和公民被调查。例如，研究糖尿病教育资料发现，应用中的资料被要求为实际阅读能力在4级以下的患者也能阅读，研究急诊科的教育资料发现，患者的阅读范围从8级到大学级别（13级）不等，而40%就诊的急诊患者的阅读能力低于8级水平。同样，Streiff＇z发现，54.7%的初级保健诊所的患者无法理解任何该诊所的教育资料。

书面资料与美国人的平均阅读能力的对照研究报告了同样令人不安的结果。在一项研究中，美国癌症协会的教育小册所需的平均阅读水平在11级左右，而55%的患者教育宣传册的阅读能力在12级水平，甚至更高。另一项研究中，给予知识水平只有9级或以下的父母和监护人的宣传资料中只有25%的资料是涉及儿童的医疗问题。

大量的文献回顾发现只有一个具有可读性水平的CR患者教育资料研究报告发表。在这项研究中，Boyd和Citron发现，研究中两家医院只有1　006份患者教育资料是可读性在7～8级水平的资料，其余90%的资料阅读技巧均在8级以上的水平。因此，很难为大多数美国人所掌握，这当中12%的人阅读能力是在大学水平以上，40%的阅读水平在11～12级，38%的阅读水平在9～10级。

近一年来Boyd和Citron的研究认识到“普遍而根深蒂固的”文盲问题有所增加，有一个可以了解到，即低读写能力技能能损害有效的医疗保健交流。因为即使是接受过良好教育的患者，通过阅读理解也能减少极端压力下的心脏事件，甚至是有文化的心脏病患者也能受益于更易于阅读的患者教育资料。现在，建议用于患者教育的资料的阅读水平平均在5～6级，最高水平为8级即可。

目前联邦机构和国家组织印发的公众教育资料便于阅读，然而，CR医师内部的教育资料可能不会纳入同样的可读性标准。城市的CR部门通常能获得患者教育专家的观察和医师的协助来建立患者教育资料，因此这些部门可能会更有机会制作出轻松的阅读教育资源。体积更小、更多的农村CR站往往得不到这种专业性资源，可能因此制作的文字教育资料可读性就较差（更困难）。

目前进行了一项调查明尼苏达州农村和城市CR站文字资料的建立和使用的研究，该研究评估了教育资料的可读性层次，与国内平均文化水平相比较，他们定位于8年级水平。该研究在比较两个地区患者资料的可读性水平的时候，假设农村和城市的CR站在准备编写的时候都能用不同的方式获得专业协助。先验假设的是一般来自明尼苏达农村CR站的患者教育资料的可读性水平将显著高于城市的CR站（即农村的CR站使用的资料将难读些），有人还推测来自农村的CR站资料可读性水平将高于全国平均的8年级水平，而城市的CR站资料可读性级别在8年级以下。

方法

研究采用了随机选择，两组对照，横断面比较。根据美国管理和预算办公室公布的标准在明尼苏达州被列为农村或城市的128个CR站，根据地理位置、综合的社会和经济区域、人口密集大，位于一个城市中心区（MSA）的医院或CR站就被认定为是城市，在此之外其余的CR站被认为是农村。有18个郡在明尼苏达州内的城市中心区，所有设在这些县的医院被列为城市。

从编译的名单中随机抽取了30个农村CR站和30个城市CR站，60个点中每一个都通过邮件进行了联系并应邀参加了研究。每个站点要求有一个CR医师最多提供5个包括介绍家庭计划、锻炼和活动的指导方针、休闲和娱乐以及预防措施的患者返家后应用的教育资料。限制样本的异质性，着重于心脏解剖学的患者教育资料，药物治疗、外科手术描述被明确排除在外。

所有资料的选择必须是在医院或CR部门已设立的站点内已普遍应用的，而不是通过向美国心脏协会等同类组织购买的。征求信排除以填空格式和完全由符号组成的名单资料，因为这些无法作为评估该研究的可读性评估工具。默认CR部门提交的教育资料。研究获得了美国明尼苏达大学机构审查委员会的批准（ORB＃0　001E33　601），答复通过一个验证码验证后装入信封。2周内站点若没有反应就会被送往一个后续明信片重申招标。

在明尼苏达州有7个农村和10个城市的CR站提交了教育材料，回收率28%。当中有16个站的资料符合纳入标准。一个农村的站点从研究中被排除，因为这个站点发出的资料不符合研究标准。总的来说，对36个患者教育资料进行了分析（有14个农村站点，22个城市站点）。平均而言，农村每个站点提交了2.33份资料，而城市的每个站点平均提交了2.20份资料。

工具

虽然真正的可读性结合了许多因素，包括格式、布局、组织、字体大小和图表的使用，可读性的研究依靠基于单词和句子长度的公式。在这项研究中，超过30个句子的样本资料的得分使用SMOG阅读能力公式，而那些10～29个句子的得分使用的是SMOG-C转换公式。这两个公式能确定书面资料可读性水平的必备的两个语言特点，即句子长度和多音节词数量，句子越长，多音节词越多，书面资料的难度就越大。

可读性公式的数学公式中涉及两个变量，即人们遇到了阅读给定的文本和衡量该文本的语言特点的困难。SMOG公式相对来说比较容易管理和计算，每件文献需要约10分钟。SMOG评估书面资料所使用的数字表相当于4年级到大学之间的水平。分数代表正规的学校教育级别，阅读资料符合就说明资料是适合的。

在分析患者教育资源的可读性问题上，SMOG公式和其他既定的可读性公式是高度相关的，作为一项准确和方便的方法，也得到了广大教育者们的普遍认可。无论是SMOG阅读能力公式还是SMOG转换公式均被视为可读性的保守测量（标准），可读性的相应级别是理解90%～100%的文字，这是相对于与其他的公式只有50%的理解而言的。因此，当个人能够充分和独立地理解书面资料时，是SMOG和SMOG-C首选的评价，这是至关重要的。

因为所具有的准确性、易用性和可读性的保守估计等特性，本研究选用了SMOG和SMOG-C来评价。还有一个额外的优点是SMOG可读性公式所使用Boyd和Citro去评估CR的资料可读性水平。因此，在目前对现在和过去的CR患者教育资料进行的研究中使用SMOG和SMOG-C还是比较方便的。本研究的独立变量是CR患者的类型设置：城市或农村。因变量是指在不同的可读性水平上每个站点和资料的数量的SMOG和SMOG-C水平。

步骤

主要作者使用了SMOG（≥30个句子的样本）或SMOG-C（10～29个句子长的样本）的标准程序对教育资料进行了评价。每一个书面资料都进行了可读性水平评价，每个站点所提交资料的平均得分被视为其平均可读性评分。正如一个等级的3／4，研究者已完成但尚未考虑到下一个等级，所以SMOG等级的平均水平，四舍五入至最接近整个登记的阅读水平。例如，如果一个站点的平均资料取得了8.75的等级水平，该站点被认为平均可读性水平达到了8级。如果稍微更自由些的话，那么资料的平均可读性水平的评估分数，将比更传统的“四舍五入”的分数还要准确。

结果

检查数据有两种方法：站点提供和在资料中。由于参与站点提供了1～5件教育资料，每个站点的平均可读性是对该网站的所有资料进行计算得来的。城市和农村的CR站的可读性水平平均是10级（表5-1），16个站点中只有2个的（12.5%）书面资料的平均可读性水平等于或低于目标水平（即第8级）。其余87.5%的站点需要患者能读8级水平以上的（图5-1）资料。

表5-1　站农村CR站与城市CR站教育资料可读性水平分数比较

站点的平均可读性水平图呈大致正态分布（图5-2），因此使用非转换的单样本t检验比较农村和城市的程序中存在的不平等的群体差异，结果显示城市和农村场所站点的平均可读性水平无统计学差异（t＝－0.074，P＝0.943）由于这项小样本的研究可能存在的利益冲突，检出了无效结果的规模效应（Cohen＇s d）。城市和农村的可读性水平之间的区别非常小（Cohen＇s d＝0.04），支持参数调查，即城市和农村CR站的可读性水平没有任何区别。

图5-1　城市和农村CR站的可读性等级水平百分率

图5-2　农村与城市的CR站之间的SMOG／SMOG-C水平

农村和城市CR资料的可读性水平各级别的累积百分比（图5-3），仅有9%的城市资料和14%的农村的资料是针对8级或以下水平的书面资料。两组合并分析结果表明，所有提交的资料中只有11%的比例是适宜于具有普通阅读水平的美国成年人看的书面资料。

图5-3　各级资料的可读性水平累积百分比白色柱体＝农村；黑色柱体＝城市

讨论

研究发现城市和农村的CR站的平均可读性水平无显著性差异，推翻了之前的假设，即城市站点的资料可读性水平低优于农村站点的资料。事实上，城市和农村CR站在平时散发给患者的教育资料都比普通的美国识字水平高了两个级别。研究得出的结果是识字和阅读能力的需求之间的差异在过去的研究中已经显示出。事实上，在这项研究中只有11%的资料是书面的或具有8级以下的阅读水平，这与20年前Boyd和Citro＇ss发现了10%的商业化CR资料同样可读的研究有着惊人的相似。

研究城市和农村场所的可阅读资料的结论挑战了城市的CR部门利用患者教育专家，而农村CR部门没有的假设。因为没有通过直接测量，就不可能得出城市和农村CR站在获得这些专家服务过程中有何不同，或者说是有类似机会，但没有充分利用这些服务，或者说尽管获得了这些服务但出版的患者资料可读性却很低的等等假设。今后的研究将受益于直接假设检验这一设计部分。

因为目前研究的低回收率限制了其人口代表性（仅明尼苏达州的CR点），其结果只能是探索性的。由于是小样本调查，统计分析结果同样很局限，甚至并没有引起多少关注，因为它支持了无效结果（P＝0.97），就是说城市和农村站点之间缺乏真正的差异（Cohen＇s d＝0.04）。

虽然研究中站点是被随机抽取的，但由于每个站点是选择性提交资料，因而资料存在有选择偏差的概率。有些站点可能会选择性提交资料，提交的这些资料可能被认为是有问题的；而另一些可能会特别挑选他们认为是很好的资料。还有一些人可能全部寄出了提交资料而没有做任何的选择。尽管这是一个研究的局限性，应该指出的是，无论收集的资料是经过选择了的还是随机发送的，但研究中所有的资料都是明尼苏达州CR站点的心脏病患者所使用的资料。所以，事实上87.5%的资料仍然被认为是已经超出了普通美国患者的阅读理解能力，而这一问题仍然令人关注。在今后的研究当中，不妨对CR患者的教育资料，包括那些心脏解剖、药物或外科干预等资料，进行调查看是否也同样存在有类似的调查结果，当然前提是将现有的研究排除在外。

应用实践

不管站点是否考虑过还是审议过所有提交资料的平均可读性水平，对于普通的医疗保健消费者来说，写出便于理解的患者教育资料的等级水平太困难了。在这项研究中，大量的多音节词出现，而不是依靠句子的长度来增加资料的可读性水平。基于研究，表5-2提出了一栏难以替代的、有疑问的词，随机选择5份提交的资料仅仅代入这些术语，其资料的可读性分数就降低了1～2个等级水平。表5-3给出了类似于这样的一个例子。

表5-2　CR患者教育资料中常用术语和非常规用词

（续　表）

表5-3　阅读水平的比较

所有的患者资料应针对普通美国成人的阅读能力，而不是针对低读写能力和高读写能力的人有不同版本资料的分层信息系统。除了患者的教育项目要求多种格式外，还要求从业人员能准确地判定出哪些患者需要有较低阅读能力就能看懂的资料。由于每个人的阅读能力不能从外表或交谈中准确的判定出来，这就需要测试每个患者的识字水平。但是要了解一个患者确切的阅读水平所能取得的价值，与其所需的经济支出、付出的时间和对患者造成的潜在伤害对比，简直微乎其微，所以询问患者（他或她）教育的最高级别，似乎是确定一个人的阅读水平的快速而简便的替代，不幸的是，级别往往不能如实反映其阅读能力。事实上在一项研究中，实际阅读水平平均低于报道提出的最高级别3.1个等级。

无论患者的读写能力如何，改善患者教育的效率和成本效益的方式，印刷资料是必须应用的。一些患者在发生了心脏事件后，各种情绪上的、身体上的、和药理学作用都有可能降低他们理解和保持信息的能力时，但他们还具有较好的读写能力，有可能得益于那些简化的资料。事实证明，较低阅读水平的患者教育书面资料可以使读者在能力上发生变化，这些读者在信息处理上具有更好的理解能力和保持能力。研究还表明，读者的确是喜欢简化的教育资料，因为这些信息可以较快读取，只要信息是印刷资料，患者就会进一步要求获取。

总结

目前的研究表明，明尼苏达州的城市和农村CR站的教育文献的平均可读性水平是10级，两者之间没有显著性差异。当审查站点的资料没有进行加权时，研究结果基本上类似。鉴于其是小样本调查，本研究的结论只能考虑为试验性的。今后的研究可以考虑是否在明尼苏达州和其他地区进行真正的大样本研究，以证实是否正如初步假设一样，即城市CR站的教育人员更容易有机会获得那些可读性资料是准确的。如果调查的问题与这项研究表明的问题一样是普遍存在的，可能需要通知CR站教育人员注意教育资料的可读性问题。

致谢

作者感谢心脏康复站的所有工作人员参与了这项研究，并提交资料进行审查。作者还感谢Cheryl Meyers和Lee-Ann Kastman Breuch帮助制定这一讨论工作，感谢比尔神父和莫琳Devereaux早期审核起草了这一论文题目。

参考文献：略