随着血液净化治疗技术的进步,血液净化设备的不断发展、完善,血液净化装置在小型化、高效化及安全性等方面的进展迅速,应用领域逐渐拓宽。小儿血液净化治疗已成为小儿急、慢性肾衰竭、急性药物或毒物中毒的主要抢救措施。但儿童透析有其特殊之处:其一,儿童的体重变化很大,因此必须慎重操作;其二,透析的适应证和并发症均有其独特之处;其三,儿童处于生长发育阶段,其营养、代谢和心理状况均应被考虑在护理工作之内,以达到完全康复的目的。
一、透析方式的选择
近期由于外科技术的进一步解决了小儿血透建立血管通路的难题,所以打破了血透和腹透的绝对界限,一般认为对小儿为了避免血流动力学影响首先考虑选择腹透。较大儿童选择和成年人一样;由医院的设备和经验决定血透或腹透。一般原则:①3岁以下,体重<20kg的慢性肾衰竭小儿全部选择腹膜透析;②5岁以下首选腹膜透析,有特殊情况的也可选择血液透析;③6岁以上儿童建立动脉-静脉内瘘比较方便,可选择血液透析,但选择腹膜透析对小儿成长发育更有利。
二、血管通路的选择
由于小儿血管细小,且多不合作,建立有效血管通路是血液透析成功的关键。
1.经皮中心静脉插管 部位常为股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉,婴幼儿多选用穿刺技术简便又安全的股静脉,缺点却是需要限制患儿活动且易发生感染,导管留置时间短,不宜超过1个月。较大儿童能够合作者,可选择颈内静脉或锁骨下静脉,不影响患儿活动,导管留置时间较长可达3个月,但穿刺技术要求高,要求患儿能够很好合作,可考虑应用短效的静脉麻醉药。
2.动脉-静脉内瘘 用于需长期血液透析的患儿,最常用上肢的桡动脉与头静脉,也可用肱动脉或尺动脉。体重5～10kg的小儿可利用大隐静脉远端和股动脉侧壁建立静脉内痿。血管条件差者可行移植血管建立动脉-静脉旁路移植。
3.动脉-静脉外瘘 目前已较少使用。
三、透析方案设计
血液透析初期遵循频繁、短时透析的原则,避免血浆渗透压剧烈改变。低蛋白血症患儿可在透析中输入清蛋白1～2g/kg。
1.血流量 血流量3～5ml/(min·kg)。体重超过40kg者血流量可达250ml/min。
2.抗凝药 常规应用肝素,首次用量25～50U/kg,维持量10～25U/(kg·h),透析结束前30min停用。低分子量肝素平均剂量为体重低于15kg者用1 500U;体重15～30kg者用2 500U;体重30～50kg者用5 000U。有出血倾向者要减少肝素用量或无肝素透析。
3.透析液 为避免醋酸盐不易耐受,主张全部应用碳酸氢盐透析液,钠浓度140～145mmol/L,透析液流量500ml/min。婴幼儿血流量小,故透析液流量应减少到250ml/min。
4.透析频度 一般每周2～3次,每次3～4h,婴幼儿因高代谢率和对饮食适应性较差,有时需每周透析4次或隔日透析,透析充分性指标应高于成年人透析患者,建议维持尿素清除指数(Kt/V)为1.2～1.6,尿素下降率(URR)>70%,蛋白分解率(nPCR)>1.0g/(kg·d)
四、健康教育
1.密切观察生命体征和意识的改变 在血液净化过程中有部分血液在体外循环,而患儿体重轻,血容量相对不足,常发生低血压、脉搏加快等症状。由于患儿年龄小,往往对反应敏感度降低,不能做到出现不适时及时告知医务人员。在血液净化过程中应加强观察:
(1)穿刺处有无渗血;管路安置是否妥当,有无扭曲或折叠。
(2)透析机运转是否正常。
(3)管路内血液颜色是否正常。
(4)血流量是否正常。
(5)测血压、脉搏、呼吸,每30分钟1次,并做好记录。密切观察患儿神志、面色、反应等,仔细询问患儿有无头痛等不适,及时发现患者有无血压异常、失衡综合征的发生,一旦遇到上述异常情况应立即报告医生,并配合医生及时处理。保持呼吸道通畅,防止窒息。
2.心理护理 陌生的环境、活动受限,再加上透析穿刺的痛苦以及透析中的不良反应及透析中没有家长的陪伴,容易造成患儿情绪低落和精神障碍;而低龄透析患儿对病情不会表达或表达不清,对于透析存在恐惧心理,常常会不配合治疗。护理人员在透析前应与患儿沟通,用鼓励性的语言,做好耐心细致的安抚工作,帮助其稳定情绪;减少恐惧、紧张、害怕、无助的心理;亲切的抚触,给予他们更多的关爱,并与家长紧密配合,使患儿尽快适应环境,消除紧张状态,以保证患儿的治疗。穿刺时避免强硬穿刺,以免导致患儿思想抵触。
3.血管通路的保护
(1)术后内瘘成熟期应足够长(1～6个月),在成熟期内患儿应在医护人员指导下做一些有助于扩张血管的锻炼,不宜过早使用动脉-静脉内瘘,否则易发生血肿或假性动脉瘤,对惧怕穿刺疼痛的患儿,在穿刺时可局部应用麻醉药有利于稳定患儿情绪。
(2)患儿的血管条件较成年人差,穿刺技术不佳可以引起血肿,诱发动脉-静脉内瘘闭塞,加重患儿对血液透析的恐惧,不利于治疗。因此要求护士操作规范、娴熟,可以由资深的护士进行血管穿刺,做到“一针见血”,提高穿刺的成功率,并减轻患儿的恐惧心理。
4.干体重的监测 小儿自我管理能力较差,对水、盐不能很好限制,透析间期食欲不佳,常发生营养不良,加之处于生长发育时期,随年龄增长或肌肉增加等“干体重”都会随之变化,每次透析都应精确计算脱水量,防止容量负荷过高,在血液透析过程中实时检测血细胞比容可防止透析中血压下降,定期根据心胸比等有关指标确定“干体重”,注意防止因脱水过多导致血压下降或脱水不足导致心力衰竭。
5.饮食管理 儿童处于生长发育过程,活动量大,新陈代谢率高,营养要求也高,越是年幼儿童新陈代谢率越高,对营养要求也越高,在生长显著的婴幼儿期,适当的营养摄取对患儿今后的活动能力、精神发育都不可缺少。慢性透析小儿食欲不好,恶心、呕吐、胃排空延迟等,加之透析丢失营养物质,往往造成营养不良,有人认为透析儿童的生长与能量摄取有关,应高于同龄正常儿童,只有充足的热量供应才能保证机体利用摄取的蛋白质进行分解代谢。
根据年龄、性别和活动量,透析小儿所需热量167.36～251.04kJ/(kg·d),婴儿达418.4kJ/(kg·d)(可通过鼻饲),以不受限制的糖类为主,增加饮食中热量的摄入,如糖、果酱、蜂蜜及脂肪类如花生油等。热量摄取在食物补充有困难时,可利用加葡萄糖透析液给予一定的补充。蛋白质需要量占热量的8%～10%,腹透患儿每日腹透液漏出蛋白2～4g,应增加蛋白质的补充则占热量的12%,根据不同年龄,血液透析小儿蛋白质的需要量为1.2～2.5g/(kg·d),腹膜透析需要量更高,为1.5～3.0g/(kg·d),应给予含多量必需氨基酸的高生物价蛋白质,必要时可补充氨基酸。
对透析儿童限制水、钠、钾比较困难,选择腹透就不必限制,血透儿童限水程度取决于残余肾功能的尿量,对无尿患儿就必须采取严格的控制。
6.小儿透析并发症
(1)失衡综合征:婴幼儿由于全身血量小,血液透析对溶质的清除快速有效,容易引起颅内渗透压的改变。所以其失衡综合征的发生率较成年人高。常表现为头痛、恶心、呕吐,甚至抽搐。诱导透析时要注意限制血流量及治疗时间,避免过快的清除毒素。透析液的钠离子浓度略高于血浆中的钠离子浓度及在透析时预防性的使用甘露醇均有一定的保护作用。若透析前尿素氮超过71.4mmol/L就应频繁短时间的透析。
(2)低血压:每次透析应遵循除水少于体重的5%,婴幼儿<3%,或除水速度<10ml/(kg·h)的原则,儿童本身血压低于成年人,血压调节能力有限,对透析期间限制液体摄入的依从性差,超滤量超过体重5%时,很容易发生透析中低血压和四肢痉挛。婴幼儿往往在无先兆情况下,突然发生低血压,并且无法和医护人员进行沟通,应特别警惕。常发生于透析开始后的30min,主要原因为血液在短时间内进入透析器和血液管道,以及超滤过多、过快等,可采用预先输血或给予肝素生理盐水进行预冲等方法,预防低血压的发生。透析中低血压的处理主要是输注生理盐水或清蛋白。
(3)低体温:多见于单超治疗患儿,主要是由于血液在体外循环时常会发生热量丢失,单超治疗不发生血液与加温透析液之间的热交换,所以会导致患儿中心体温下降。此类患儿应加强透析过程中的体温监测。
(4)生长发育:使用人重组生长激素(rh GH)治疗可促进透析患儿生长发育,但疗效不及早期慢性肾衰竭儿童。常用剂量为0.05mg/(kg·d)或每周30U/m2,晚上皮下注射。rh GH本身可以加重代谢性骨病,因此在治疗开始前,应较好的控制继发性甲状旁腺功能亢进。
肾功能不全患儿发生代谢性酸中毒很常见,尤其见于血液透析患儿。慢性酸中毒可通过抑制生长激素-胰岛素样生长因子-1轴而影响骨的矿化和生长发育。此类患儿可予长期口服碳酸氢钠或采用高浓度碳酸盐透析液以保持HCŌ3浓度不低于22mmol/L。
(5)肾性骨营养不良:连续不卧床腹膜透析(CAPD)治疗可有效预防肾性骨营养不良的发生,但需要定期监测血清钙、磷、甲状旁腺素(PTH)及碱性磷酸酶的浓度。甲状旁腺功能亢进和肾性骨病除给予活性维生素D治疗外,还要注意纠正高磷血症,饮食控制及磷结合剂是主要的治疗方法。
(6)心理和精神障碍:透析小儿不仅要接受长期依赖透析生存的现实,还得应付一些透析治疗带来的问题,如穿刺的疼痛、透析过程中的不适、饮食的限制、与同龄儿童的隔阂及死亡的恐惧等,这些常常导致小儿情绪低落,精神抑郁,加重畏食。鼓励这些儿童建立生活信心,需要心理医生、护士、家长及学校教师共同配合。对这类儿童更要强调生活质量,主张回归社会尽可能参加体育运动,应帮助患儿合理安排透析时间与同龄儿童一样入学完成学业。
总之,医务人员高超的透析技术、穿刺技术和全面的健康教育在缓解小儿不良心理情绪方面起着至关重要的作用。加强对患儿及其家属的宣教工作,做好饮食管理及采用个体化透析是防治远期并发症、提高透析患儿的生存率和生活质量的前提。
(尹文娟 崔 岩 袁贵玲 田宝妮)
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