透析的护理

透析是替代失去功能的肾脏排除体内代谢废物，纠正酸中毒，清除过多水分，维持电解质安全浓度的治疗方法。分为腹膜透析和血液透析两种。

（一）腹膜透析

腹膜透析是利用人体天然的半透膜——腹膜作为透析膜，通过弥散和超滤作用，将血液中的废物或毒素扩散到透析液中而排除体外的透析方法。

1.腹膜透析的适应证与禁忌证　适应证包括下列6种，急性和慢性肾功能衰竭，顽固性水肿，急性药物或毒药中毒，顽固性充血性心力衰竭，急性出血性胰腺炎，广泛性化脓性腹膜炎等。

禁忌证包括绝对禁忌证与相对禁忌证两类。绝对禁忌证，例如腹膜感染或肿瘤所致的腹膜广泛粘连，腹壁广泛感染或严重烧伤无法插管者。相对禁忌证，例如腹部手术三天内，并留置外科引流管。腹腔内有局限性炎症病灶，肠梗阻，腹部巨大疝，腹腔内血管疾病：多发性血管炎，严重动脉硬化。晚期妊娠，严重呼吸功能不全，长期蛋白质和热量摄入不足者。

2.护理要点

腹膜透析前的准备：①向病人详细说明腹膜透析的目的方法，所需配合及治疗时间，使其有充分的思想准备；②用物的准备；③病人准备：抗生素、麻醉药物过敏试验，洗澡、更衣，腹部皮肤准备，排空膀胱，测量体重、体温、脉搏、血压、呼吸并记录；④插管前30分钟遵医嘱给予镇静剂，加温腹透液至37℃。

置管、穿刺部位：耻骨联合与肚脐间连线的上1／3处。

腹膜透析（PD）方式的选择：根据病人的具体情况选择不同的腹透方式：①间歇性腹膜透析（IPD）；②持续性不卧床腹膜透析（CAPD）；③持续性环式腹膜透析（CCPD）；④夜间间歇性腹膜透析（NIPD）；⑤潮式腹膜透析（IPD）。

透析后的护理：①透析结束后，即分离连接管，以无菌碘伏帽、旋盖导管开口，无菌敷料包裹，严密观察伤口有无渗液及出血。出现红、肿、痛及渗血、渗液等，及时报告医务人员给予处理；②测量体温、体重、血压、脉搏并与透析前比较，记录透析情况；③嘱病人避免外管被牵拉、打折，衣服宜宽大；④行CAPD的病人，插管切口愈合后可淋浴，淋浴前将透析管用保鲜膜包好，淋浴后冲净残留浴液，用清洁软质毛巾轻轻擦干透析管及周围皮肤，并用络合碘消毒液消毒透析管及周围皮肤。

预防并发症：①腹膜炎：腹透液中加入抗生素，在医生指导下缩短透析液在腹腔内停留时间，增加透析次数，减少每次灌入量，连续灌1～2天后，流出透析液变清澈，连续两次细菌培养为阴性即可恢复原透析治疗；②出血：活动时避免牵拉引流管，观察插管部位有无出血；③腹痛：灌透析液后即出现剧烈腹痛，可减少每次灌入量，若为温度不合适所引起，则应注意透析液加温，如果考虑为感染所致，按腹膜炎的处理方法处理；④脱水与高渗透性高血糖昏迷：使用高浓度透析液，除应特别注意血压变化及灌入、流出量外，还应定时进行血糖和尿糖测定，必要时应给予胰岛素治疗，以防发生脱水及高渗透性高血糖昏迷。

帮助病人适应长期透析的生活方式：①选择腹膜透析治疗前，对自己执行透析者应详细说明，教会操作方法及注意事项，经常给予指导和关心，鼓励家人多安慰并参与分享病人的感受；②安排适应良好的病人现身说法，彼此交流更快地适应CAPD治疗；③饮食和维生素的摄取指导：提供优质蛋白质及充足的热量，限制高糖类食物，宜低脂、低胆固醇、富含维生素饮食，避免油炸食物，适量摄入水、钠、钾，限制磷的摄取量。

（二）血液透析

血液透析是利用半透膜的物理特性通过弥散对流方式，代替肾脏排除废物，清除血液中有害物质，纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡的治疗过程。

1.血液透析的适应证和禁忌证　适应证主要包括下列9种。

急、慢性肾功能衰竭，急性药物或毒物中毒，难治性充血性心力衰竭，肺水肿，难以纠正的水电解质紊乱和酸碱失衡，肝功能衰竭，肝硬化顽固性腹水，某些精神分裂症，银屑病等。

相对禁忌证，主要包括严重感染，严重低血压、休克，高血压，大手术三天内或有严重创伤，消化道出血或其他大出血倾向者，严重心脏病、脑血管疾病等。

2.护理要点　透析前的护理：向病人及家属讲解血透治疗的原理、效果，介绍血透病人现身说法，参观血透室，解除患者的焦虑恐惧心理，护士必须了解每位患者的特点、血管条件、病情及治疗情况，做好透析设备的准备。

透析中的护理：①根据病情需要，选择临时或长期血管通路。临时通路：包括直接动静脉穿刺和颈内静脉、锁骨下静脉置管法，长期透析者采用体内动静脉内瘘管穿刺；②治疗参数设定：根据病人情况和要求调节血液流速、透析液温度、电导率、超滤率、脱水量及抗凝剂的选择、用量和抗凝方法；③保持舒适的体位：协助病人平卧、半卧及翻身，鼓励病人适量饮水、进餐；④密切观察病情变化并记录：记录体温、脉搏、呼吸、血压，每30～60分钟一次，及时记录病情变化及调整透析方案，做好急救准备，以应对可能出现的出血、心悸、心衰、呼吸骤停、心肌梗死等并发症。仔细观察机器各治疗参数是否适宜，及时处理报警提示，检查各连接部位有无松动，穿刺处有无渗血。

透析后的护理：①透析结束后，测体温、脉搏、血压、体重，必要时检查肾功能生化指标，以评估透析效果；②准确记录透析间期液体出入量，据此调整液体摄入量，防止充血性心力衰竭发生；③规律透析后根据肾功能状况，透析间隔时间长短及次数予以低盐、低钾、高维生素、适量蛋白和充足热量饮食，每24小时体重增加不超过0.5kg；④注意观察意识及其他体征，做好生活及心理护理，训练患者适应透析生活，逐步提高自我护理能力；⑤预防感染，透析中严格无菌操作，做好透析机和相关用物品及空气消毒，保持治疗空间的清洁，加强陪护人员管理。

血管通路的护理：临时性血管通路（动静脉穿刺，深静脉置管）应严格穿刺、插管部位的皮肤消毒及连接管路时各管口处的消毒，透析结束后用无菌棉球按压穿刺针眼，或无菌肝素盐水封管，旋紧肝素帽，并以无菌纱布包裹固定，观察插管部位有无渗液、渗血，避免牵拉、打折，监测体温变化，出现体温升高或插管部位红肿有脓液渗出，排除其他感染因素，必要时拔除插管，留取血培养。

长期性血管通路（动静脉内瘘）应做到：①向患者讲明瘘管的位置，重要性，可能出现的并发症及如何防护，出现问题及时与医护人员联系；②保持局部清洁，勿在瘘管一侧肢体输液、采血、测血压等，以防阻塞；③经常听诊血管杂音，触摸有无震颤。血管充盈欠佳者，适当进行握力锻炼。出现局部红、肿、有脓性分泌物时应及时处理，定时消毒换药，积极控制感染扩散，同时作血培养。内瘘两穿刺点距离应在10cm左右，避开瘢痕，拔针后压迫穿刺点20分钟以上，以免出血。

并发症的护理：透析失衡综合征可发生在初期透析结束前或透析后，表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁不安，血压升高甚至抽搐、昏迷而导致死亡。因此，诱导透析非常重要，通过降低透析效率，增加透析频率，使血浆渗透压缓慢下降，安慰病人卧床休息，静脉输入葡萄糖、低分子右旋糖酐、降颅内压等处理。

热原反应常发生于透析后1小时，表现为畏寒、发抖、体温升高，头痛、头晕、恶心、呕吐等。保证消毒液有效浓度，严格消毒透析器管路，避免透析液污染，是预防的关键。处理：静注地塞米松2～5mg，肌注异丙嗪25mg，并加强保暖。

心血管并发症多见于心律失常、心包炎、心包填塞、心力衰竭、高血压、脑出血等，出现透析相关性低血压可补充生理盐水，提高透析液钠浓度，序贯透析等。