对苏格兰改进模式的背景影响力

2001年苏格兰护理和助产学策略,提倡在护理老年人及老年长期患者中促进最佳护理(苏格兰行政院2001)。这一战略需要对为期6年研究项目起到催化剂的作用,导致苏格兰改进模式的发展。

着手处理的首要研究问题是“在老年人的护理过程中,最佳实践如何在苏格兰得到提升”。正如许多其他国家一样,苏格兰的护理人员在广泛的护理环境中与老年人工作在一起,这反映了第一章所描述的老年护理范围。条规范围包括从国家提供的医疗和社会保健服务到商业公司提供的养老院等服务。项目目标是寻找一种方法,该方法在提供者和行业领域中影响并改进护理。基本假设是,老年人有权利接受护理,不论护理环境如何,该护理都受到最佳可行证据指导。

由于该课题与大规模改进有关,并且资本资源依旧是有限的,因此,需要寻求一种低价、高效的方法来产生如下条件:①将知识转变为循证护理实践;②导致护理环境中的可持续变化;③改变专业行为并改进实践;④实现老年人显而易见的利益。

对于计划的理论影响作为苏格兰老年护理示范项目而被熟知,该影响是根源于达成以上所列的4个条件。观念和理论影响包括组织和行为变化理论、学习理论、实践发展模式和应用科学。影响范围反映了处理一些看似简单的研究问题的复杂程度。实际上,不存在“现成的”解决方案,并且虽然文献中描述了许多可能有用和逐渐普遍的方法,但是其对护理预后的明显影响微乎其微,并且当时理论基础并不明确。

因此,该课题设计包括在护理文献中关于实践发展的新兴描述的考虑,其强调了在用以发展实践的活动中,证据、环境和引导的重要相互作用和相互依赖(Kitson等1998)。众所周知,当预期结果将以可持续方式改变专业行为和实践时,可以采取多种形式对其进行引导。因此,探索了许多方法,包括应用新技术来支撑这一过程。

累计证据表明,对于导致实践改进行为改变来说,教育本身是一个必要但不充分条件(Robertson和Jochelson 2006)。正如Michie等(2005)认为,对于个别医师和学科而言,存在额外3个重要的心理构建必须被处理:①与循证实践相关的信念;②专业角色和身份;③与护理效果相关的信念。

因此,鼓励护理人员采取新的护理老年人的循证方式这一策略,必须与老年人的信念产生共鸣,并与其实践作用和专业认同相关。护理人员也必须相信,这一新方式对于老年人有益并切实可行。

在任何发展活动中,学习是这一过程的重要部分。因为苏格兰项目主要集中于注册护士,所以,我们寻找一种适合于经验丰富的医师的学习框架。考虑到从业者时间的需要,我们认为我们的设计应该灵活可变,并适应工作模式,创造进行简短学习的机会,通过学习可能转变思维方式。我们选择一种混合式学习方法,即将为个人和群体学习制定的一系列学习和思考策略,与教室式和网络式的学习经历相融合。Elmore(2003)提供了一个有效综述,其整合了学习和变迁理论,该理论强调了工作式和问题式方法的长处来支持专业学习。Henri和Pudelko(2003)应用群体方法,针对工作式学习提出令人信服的论据,由此得出结论,社区实践为结合个人学习和群体学习提供了最大可能性,为了以此来转变临床实践。

一个实践社区是这样一群人,其针对他们所从事的某事有共同忧虑或激情,并且在经常地相互影响中学习如何更好去处理(Wenger 1998)。知识共享并通过社会关系产生。因此,学习是具有情景化的,其发生于需要应用的环境中,而不是被看作一种脱离实践而发生的独特活动。Wenger等(2002)认为,与其他群体类型相比,实践社区存在3个显著特点:①他们有目的,或者合办企业,将群体成员联系在一起;②该群体成员拥有相关知识,并与其他成员相互联系,形成一个社会群体;③该群体成员应用社区积累的知识,通过发展共有资源构建他们的实践能力。

实践社区拥有以上3项特点,其围绕构建实践改进模式,是一个合适的框架。

作为成功的必要决定因素,可持续性是苏格兰项目团队一个主要的考虑。在发展实践的情况下,可持续性与人们(从业者)和组织(例如养老院、医院)学习和变化的能力有关(如专栏2.1概括)。

专栏2.1 可持续的实践变化

(1)个人和团队学习和改变他们实践以及实践中做什么这种考虑方式的能力

(2)在组织学习和服务提供中增强相关能力

与我们课题相关的是,以上被看成是护理人员实施循证实践的能力及护理提供人员在组织、护理政策和护理文化的体系中植入新方法的能力。通过个人和集体的责任和行动,新的工作方式变得具有可持续性。这一观点受到标准化程序理论的支持,该理论指出只有在新的干预措施,或者行为方式,变得日常化或被认为理所当然时,可持续变化才会发生(May和Finch 2009)。Grimshaw等(2004)认为,如果组织和国家层面的策略在实践层面上支持个体,那么这一改变更有可能嵌入到实践中去。这强调了高级政治驱动者的重要性。

鉴于以上理论的考虑,我们认为,最合适的方法是形成一种利益相关者的合作联盟,并采取社会参与研究方法。为了这个目的形成联盟,是为了引导这个课题,该课题包括研究人员、教育人员、实践发展人员、服务提供人员、从业人员和老年人。