医院管理新模式的研究背景

一、基本概念

（一）医院管理

医院管理（hospital management）是按照医院工作的客观规律，运用管理学和相关学科的理论和方法，对医院工作进行计划、组织和控制的活动，以提高工作效率和效果、发挥医院的整体功能。或是说，按照医院自身发展规律和特点，以医院管理学的理论为基础，组织运筹管理原理、管理职能、管理要素、管理方法和各项科学管理技术等，自觉地指导医院工作的全部活动，在时间与空间上最科学、最合理、最经济、最有效地完成所预定的管理目标。

（二）医院管理模式

医院管理模式（hospital management model）是医院的组织结构、医院文化、规章制度、行为规范、工作流程和秩序的总和，也是医院经营管理活动规律在医院工作中的表现和反映。它要求管理体制健全、领导分工明确、职责权力具体，重视管理人员的培养和提高，有明确的目标，注重质量管理的科学性，可行性，注重工作效率和同社会联系等。但不同国家由于社会制度、经济条件和文化背景的不同，在具体实施和做法上存在着很大差异。

（三）科学管理

美国著名的工程师和管理学家泰罗是科学管理理论的创始人，他首次系统地把科学方法引入管理实践，创立了科学管理（scientific management），使管理从此真正成为一门科学，并迅速得到发展。管理科学理论是指以系统的观点，运用数学、统计学的方法和电子计算机技术，为现代管理的决策提供科学的依据，通过计划和控制以解决企业中生产与经营问题的理论。

（四）医院科学管理

医院科学管理（hospital scientific management）概念诞生在美国的泰罗制以后，医院管理学的理论于1930年以后在美国形成，20世纪80年代才引入我国。现代医院管理学将运筹学、组织学、营销学、系统工程学等理论和竞争策略、组织设计、成本核算、人事管理、质量控制、后勤保障、信息资讯、文化建设等功能进行有机整合，通过决策、组织、领导、控制过程，求取最佳绩效——以优质的服务、精湛的技术最大限度地满足病人的诊治要求，适应医疗市场的需求。

（五）医院战略管理

医院战略管理（hospital strategy management）是确立医院远景和使命，根据医院外部环境和内部经营要素设定医院目标，保证目标的正确落实并使医院远景和使命最终得以实现的一个动态过程。主要任务包括：提出医院的远景和使命，凝聚人心，指明发展方向，确立医院基本发展态势和市场竞争策略，制定医院职能战略，把长远、全局性的战略和目标落实到医院具体部门的日常工作中，在服务对象确立、诊疗技术选择、质量水平提升、服务特色塑造、人才队伍建设、信息技术支撑、财务资源支持等环节上建立具体行动方案、财务预算和工作程序。

二、国内外的医院管理模式的比较

国外医院的领导体制大都是理事会领导下的院长负责制，主要分为欧美模式和日本模式。欧美模式的特点是：理事会与院长和院外医师团体两条线，院长直接管理副院长、部长等管理人员；医师团体与院长是协作关系，院长不管理医师团体的具体医疗工作。日本模式：理事会到院长直至一般管理者和工作人员的直线式领导体制。

（一）美国医院管理模式

在管理体制上，医院的最高权力机构是董事会，下设医院管理委员会。设主席1人，委员3～7人，由全院职工代表会议民主选举产生，任期1年，主持全院医疗业务，行政和财务管理工作，并对董事会负责。医院实行科主任负责制。自20世纪60年代起医院院长逐步由管理专业人员和管理专家担任，近年来，愈加主张经过系统管理知识培训的人员担任院长。各职能部门的设置，根据工作的需要因院而异。所有工作人员，都实行公开招聘，在用人制度上形成了一个自上而下的逐级雇佣关系，对新招聘人员，一律实行上岗前培训。培训时间3周至3个月。医院比较注意调整同雇员关系，尊重人格，热忱相待是自由企业型的医院管理模式。

（二）日本医院管理模式

在日本医院管理称为“杂学”，医院管理体制规定，院长必须由高级医师担任，全面负责医院管理工作和重大决策及医院发展的方向，直接领导主管人事、财务、总务和医政的事务部，负责全面技术工作的诊疗部和护理部等。要求院长必须熟知一般管理学基础知识和医疗方面的知识。院长既是行政院长，又是医务主任，还要从事医疗实践。每2～3年在最有资历的医生中轮换1次。日本一些大医院内设有医疗评价委员会，负责实施医疗质量的评价。在人事管理上是择优录用职工，严格退休制度，实行职务工资和奖励制度以及行政职务与技术职称的统一。

（三）法国医院管理模式

在管理体制上实行院长负责制。综合医院设院长1人，副院长2～4人，下设若干职能科室，还设有非常设机构如监察委员会、医疗咨询委员会、急诊医疗委员会、技术协调委员会等。医院管理在法国是高度集中的，任何医院床位或消耗性设备的增减变更，都必须得到相应各级卫生行政部门的认可。法国有一种传统观念，认为医院是福利事业单位。在规章制度和服务方式上，都是以方便为宗旨。从医院的所有制来看，有公立和私立两种，但均向病人开放，有比较合适的收费标准。如低工资的病人在住院的头30天，收费限制在总费用的30%以内，多出的部分大多数由公共救济金或社会疾病基金来补贴。医院对这些经费，则拥有充分自由的使用权，为慈善型性质的医院管理模式。

（四）英国医院管理模式

推行福利政策，实行国家卫生服务制度。国家对卫生经费资助占总的卫生经费的97%～98%，居民享受免费医疗。通过医生完成地区的初级卫生保健，医院实行的是二级医疗保健，由专科医师来承担。医院服务包括门诊、急诊，临时、短期或长期住院治疗。享受国家卫生服务者，住院时不仅免交医药费，连伙食费也是免费供应。除急诊外，一般专科治疗必须经通科医师转诊。对精神病、传染病患者根据国家精神卫生法案及公共卫生法案均须强迫住院。医师和护士由卫生部雇用，而医院内的社会工作者由地方政府雇用，医院管理团队，由医务、护理、管理、司库部门共4人组成。

（五）中国医院管理模式

在管理体制上实行院长负责制，明确院长在医院中所处的中心地位，对医院的医疗、科研、教学、预防、管理等，有统一领导权和决策权，有权任免医院科室干部，对医院物质财产经营管理和经营方式有自主权。党组织则保证和监督党和国家的方针政策在医院的贯彻执行。在医院内实行职工代表大会制度，这种体制的特点是医院院长对医院实施相对自主经营管理，对医院工作全面领导并承担责任，对医院重大决策进行集体讨论，工作受上级行政部门领导，体现了集中领导，统一指挥的原则，责权一致的责任制和自主经营的原则。

三、医院管理新模式的类型及特征

遵循模式构成的整体性、层次性、结构与功能性和演化性等原则，将医院管理模式有六种分类方法：①按管理发展阶段分类，分为早期医院的行政（经验）管理模式、近代医院的技术性标准化管理模式和现代医院的协作、系统管理模式；②按各国医疗服务组织程度和政治经济制度分类，医院管理模式分为自由企业型、福利倾向型和综合福利型三种模式；③按医院所有制分类，可分成国有制、社团制、股份制、私营制模式；④按医院组织体制分类，分为领导分工负责制、院长负责制、管委会制模式；⑤按医院经营管理方式分类，分责任制、股份制、联合式、委托式管理模式；⑥按医院管理的主控方式分类，分为行政主控式、经济主控式、业务主控式管理模式。

（一）医院管理体制新模式

即党组织的领导作用与职工民主管理有机结合的现代管理，趋向于开放性和民主性，同时也提出了管理主体与客体的辩证统一，即人人都是管理者、又都是被管理者的概念。因此，加强职工的民主管理作用就显得尤为重要。根据我国的政治制度和法律制度，职工的民主管理始终是在党组织领导下进行的，党组织的领导作用和职工民主管理的有机结合，是医院管理体制新模式最现实的选择，并对院长负责制的实行具有积极的作用。

（二）医院效益管理新模式

即推行自上而下的科室目标管理责任制。市场经济条件下，医院实际上是一个独立的经济实体。医院怎样才能在市场竞争中发展壮大，关键在于提高医院的综合竞争能力。可以说，效益同样是医院在市场经济中的生命线。医院要提高效益，不仅要通过改革建立适应市场经济的管理制度，而且要加强科学管理，向管理要效益。建立自上而下的全员参与、全程管理、全面负责、全面落实的科室目标管理责任制便是一项重要措施。

科室目标管理责任制的实质，就是使科室成为质量责任和经济责任的主体。科室要有相应的权利。在这方面还需要树立新的效益管理理念，解放思想，加大改革力度，在科室的责权利相关联上有新作为，才能从根本上调动科室的积极因素。比如，科室可以有自己的有效配置人、财、物的管理形式，有自己的经济任务和群体利益等。就医院的特点和性质来说，经济任务不可能是一个纯经济概念，它是包括医疗质量、数量等的综合性管理指标。

（三）医院质量效益管理新模式

20世纪80年代中期，美国开始对老年医疗保险及贫困医疗补助实施定额支付方案。为了加强病例管理，提高疗效，降低成本，使医院更加有效地利用有限的卫生资源，以达到最终改善医疗质量、提高医疗效率、增进医疗效益的目的。医院和卫生部门的医学、管理学人员针对质量保证、循证医学及质量促进等卫生医疗服务问题，经过近10年的研究于90年代推出了一种新型的质量效益型医疗管理模式：“临床路径”。“临床路径”，是医院为服务对象（患者及家属）减少花费和有效保证高质量服务而实施的一种科学的服务和管理方法。一经提出，立即受到美国医院界的重视，并很快得到试行和推广。目前，美国大约有60%的医院在实施“临床路径”，澳大利亚和欧洲、亚洲国家的一些医院也纷纷开始应用。笔者认为，为了能以最低的医疗成本创造出最大的社会、经济效益，“临床路径”这一新型的服务管理模式将逐渐为我国卫生体系各层管理者所接受并采用。

（四）医院激励机制新模式

绩效要素与报酬要素有机结合、动态优化。医院效益是靠以医务人员为主体的职工创造的，只有把绩效要素与报酬要素有机结合起来，才能形成医院运行的动力。动力激励系统是多维性的。工资报酬是一种物质性报酬，可以说是报酬的最基本形式，在这个基础上还有社会性的（如职位、职称），精神性的（如奖励、荣誉、成就感）报酬，尤其在知识分子密集的医院更是这样。医院在满足职工最基本的物质需要的基础上，满足职工其他需求的层次越多、越高，就越能激发职工的积极性。所以，我们要探讨和建立多维激励办法。

实行绩效要素与报酬要素有机结合，还要求实现二者关系的平衡和优化。如果指标、绩效、报酬三者之间的关系不合理，就会削弱甚至破坏医院运行的动力机制。因此，要力求三者的平衡。

（五）医院人力资源管理新模式

职工全员聘用制打破了传统的就业机制和分配机制，为职工的优化组合提供了可能；能够造就优胜劣汰的竞争环境，使职工不断进取。要在医院行政职能部门的设置和领导干部的任用上深化改革，改变单一党委提名考察委任机制，建立科学多样的选拔和任用机制，行政职能部门的设置必须精简高效。通过职工代表大会选拔干部，能在职工中产生较大的震撼力和影响力。它使中层干部直接置于职工的监督之下，从而提高责任感，勤政廉政，提高工作效率，真正落实领导责任制。同时，能促进职工转变观念，促进职工全员聘用制的实施。

（六）医院组织结构新模式

根据组织环境决定组织生存和发展，组织能动地反作用于组织环境的原理。鉴于当前医院组织结构由于不能完全适应于当今时代，尤其是不能适应激烈竞争、变化迅捷的经营环境，需要不断地进行自身结构改革，以适应组织环境发展的变化趋势。通过改革，建立起领导体制多样化，职能结构“扁平化”，专业设置弹性化，后勤保障社会化的结构合理、充满生机与活力的运行机制。

1．领导体制的多样化 在医院领导体制构建方面必须建立一种有利于优秀人才脱颖而出的新机制，必须打破单一的委任制，废除沿习已久的医院领导的行政级别，建立起选任制、委任制、聘任制、考任制等多种形式的并以聘任制为主选拔任用制度。完善医院院长的激励和淘汰机制，以提高医院在市场中的竞争能力。

2．职能结构“扁平化” 所谓“扁平化”就是减少中间层次，增加管理幅度，促进信息传递与沟通。随着市场经济的发展和办公现代化的进程，当前医院正朝着医院集团、连锁医院、连锁门诊部方向发展。无论是协作经营型、连锁经营型或兼并经营型，大量采用现代信息管理技术成为信息化组织，其结果都会促进医院职能组织层次减少，管理成本下降，管理者管理幅度增宽，组织结构逐渐“扁平化”。

3．职能组织设计市场化 由于市场经济的发育，医疗市场的竞争将更加激烈。如果一个市场主体在市场竞争中不与市场融合，不讲求效率，则早晚会被市场所淘汰。由于医院组织在以往的设计中，追求大而全，小而全，务虚过多，务实较少，在计划经济时代可以存在，并且实际地存在了许多年代。在今天已经发生了剧烈变化的市场环境中，就显得比较被动。比如需要在医院营销、人力资源开发、医院维权等方面，设立起新的组织，或者突破原职能组织的功能，实现新的职能转变。理所当然使一些过虚的组织撤消，实现职能结构的新变革。

4．临床科室设置的弹性化 医院组织结构的变革，最大的变化莫过于在临床科室设置变化上。这是因为：

一是医院的临床科室即专业组织是直接服务人民群众的阵地。随着现代医学模式的变革，与社会环境生活方式密切相关的疾病如心脑血管病、癌症、老年病等上升，给医院专业科室设置提出新的要求。同时，随着我国由温饱型向小康社会全面迈进，医疗服务需要层次日益显现出来，呈现出基本医疗、特色医疗、特殊医学服务的不同层次。医院必须认真对待这些变化趋势，制定适合自己发展的战略。

二是医院专业组织是医学科学现代化实现的载体。生物医学工程、基因工程等前沿学科的加速发展，医学新技术、新方法、新成果不断涌现，是催生医院专业组织不断产生的内在动力。为了加速医学科技成果的转化，促进科研与临床结合，促进医院对疾病高、精、深的研究与突破，医院专业组织设计必须改变以往一成不变的刚性结构，体现出适时性适宜性的弹性化的特点。

三是医院专业组织是医院效益的所在。任何组织改革的核心问题都是效益问题。当今形势的发展，无论规模再大的医院或医院集团，都不可能把医学优势项目包罗而尽，只能根据自身实力和区位优势，以效率、效益优先的原则，围绕自己的发展战略定位，有进有退，有所为有所不为。

5．后勤服务的社会化 小医院大社会的格局制约了许多医院的发展，是机构臃肿，部门重叠，人浮于事的直接原因。后勤服务组织是同专业组织处于同一层面的结构，是医院改革的难点。医院院长搞专业得心应手，搞水、电、汽等后勤管理方面则勉为其难，搞不好也不愿搞。推行后勤社会化，在有条件的城市医院间组成后勤集团，或者整体剥离出去，将人员与承包资金统一由物业公司接手，医院腾出手来做业务工作，这样有利于当前医院精简机构。

（七）医院集团经营管理模式

1．是医院集团（医院系统）所属的医院由集团直接经营管理的模式 这种模式是由集团直接投资开办或购买、兼并医院，然后由集团自己直接经营管理。用这种模式经营管理的医院，是医院产业集团的基础，是集团的核心层。这种核心层医院往往被称为集团总部医院。集团以总部医院为后盾，采用其他经营模式，逐步扩大集团规模。

2．合同经营管理模式 这种模式是由医院管理公司与医院的产权人签订经营管理合同，接受业主委托经营管理医院，管理公司无须对医院建设投资，只负责医院的经营管理工作，承担合同条款规定的经营亏损风险。在经营合同期间，医院使用集团的名称、标志，加入集团市场营销网络系统，医院集团指派包括职业院长在内的各部门主要管理人员。按集团既定的经营决策、管理方法、操作规程，进行医院的日常经营管理，以保持达到集团所确立的医疗技术服务质量标准。合同经营期内，医院集团收取经营管理费。

3．租赁经营模式 这种模式是医院集团通过签订租约，长期租赁业主的医院，然后由医院作为法人直接进行经营管理。租赁经营模式遵守平等自愿、自主经营、自负盈亏、不得转租的原则，即租赁双方的行为是建立在无行政等级意识的平等基础上，无论出租人还是承租人都是自愿的；这种模式预先规定双方的责任范围，集团每年以一笔双方事前约定的最低限度租金，加上一定比例的年营业收入作为支付给出租者的租赁费，医院经营所得的利润则归医院集团。采用长期租赁经营方式，可以使医院集团免去医院建设初期固定资产的巨额投资负担，从而减少了费用风险，有利于医院集团规模的迅速扩张。

4．合作联营模式 这种模式是由医疗产业的不断成长，医院集团不断增多，那些独立经营的医院处于不利的竞争地位。为了求得医院的生存和发展，那些独立经营的医院自愿地联合起来，采用统一公认标志，执行统一市场营销策略，统一的质量标准，与那些大的医院集团相抗衡，这就导致了合作联营医院集团的产生。这是一种松散的组织，它们之间保持财务独立。合作联营的主要目的是创造整体形象，增强营销宣传力度和互相间转送病人，联合行动所需费用由成员医院分摊。

5．集团特许经营模式 集团特许经营是医院集团向外转让特许经营权，允许受让者医院使用该集团的名称、标志、管理模式，加入该集团的营销网络，成为该集团成员。但，受让者在产权上和财务上保持独立。不受集团控制，受让者向集团支付特许权使用费。

四、公立医院的管理机制现状

（一）我国公立医院管理模式的发展

建国前，我国医院管理模式主要套用美、英、德等国的模式，特别是教会医院，类似创办医院的教会国家的模式。

建国后，我国全面学习苏联，对医院管理完全实行计划经济的管理模式，其主要特点是：院长在党组织领导下具体分管医院业务工作；经济上实行全额补助，实行低医疗收费标准、低药品价格和低职工工资的“三低”政策；由于国家经济发展程度较低，医院经费困难，医院条件较差；病人中公费、劳保者占大多数。

党的十一届三中全会以来，在改革开放政策的指引下，医院在资金来源、领导管理体制、财务管理、职工奖金等方面不断发生变化，也就是逐步从计划经济向商品经济和市场经济体制过渡，使医院从纯福利型转变为体现政府福利性质的公益性事业单位，从政府惟一拨款转变为多渠道多形式办医，从全部为公立或集体医院转变为多种所有制形式医院，从党政不分的领导转变为推行院长负责制或党组织领导下的院长负责制，从不重视职工的责权利转变为各种形式的责任制和激励机制，从不重视经营管理转变为重视医院的生产性、经营性和效益性，从单纯医疗服务机构转变为重视扩大预防和区域卫生规划。

（二）我国公立医院面临的新情况

1．医疗服务市场的客观存在给医院管理带来新要求 医疗市场在医疗卫生服务领域是客观存在的。这个市场具有生产和消费的同一性，属公共产品经济范畴；具有组成产业结构最基本的制约因素（如需求、资源、科技水平、发展目标等），以医疗服务形式向社会提供劳务产品，创造价值，属第三产业。但是，医疗服务是不完全具备产品等价交换性质的公共产品，市场机制很难在医疗卫生服务总体上起基础性作用和调节作用；它所争取的是使人们享有最大的社会福利函数，不以盈利最大化作为自己的经济目标。医疗服务市场在严格控制的框架下，要求医院实事求是地借鉴企业改革思路和管理方式，引进市场机制，实行市场调节；转换运行机制，由福利型服务为主转向经营服务为主；改变补偿方式，由预算为主的复合补偿向经营为主的复合补偿过渡。积极争取经济中“购买力”这一最大资源，提高医疗服务市场占有率，实现真正的正值效益。

2．与相关系统改革不同步使医院管理面临的某些困境 作为市场经济主体的企业在“产权清晰，职责明确，政企分开，管理科学”的改革进程中取得了一定的进展。其产品价格与价值相比已大部分到位。但是，医疗卫生改革起步较晚，尤其是其核心的价格机制的改革明显滞后于其他行业。医院运行中一方面要按照“福利价格”向社会提供医疗服务，另一方面要按照市场价格支付各项开支，而补偿机制又不完善。这种“市场型支出”和“福利型收入”的剪刀差越来越大，迫使医院只得依靠以药补医，潜亏严重。据1994年《我国卫生事业发展情况统计公报》公布：地州属以上医院平均每一门急诊人次医疗费用33．6元，其中药费占64．0%；平均每一出院病人住院医疗费用1 721元，其中药费占51．30%，检查治疗费占26．10%。可见药费所占比例均过大。加之社会物价指数上涨过猛，使医院越来越成为相关企业系统多盈利的“载体”和众矢之的。

3．传统就医意识的缓变给医院管理带来困惑 在传统计划经济体制下，卫生事业被视为以福利性为主的公益性福利事业。以国家财政补助为主，医疗收费价格长期偏低，基本持续不变。虽然医院按主观意志决定服务方式，服务对象只能被动接受服务，但是，社会已经习惯了这种资源配置浪费与不足共存的服务模式。市场经济体制的确立，医院被界定为第三产业，随之带来了以下实质性的变化：第一，医院向经营方向发展，追求一定的投入产出效益，价格机制的改革将向不含工资的成本收费，含工资的成本收费，医疗保健服务价格包括成本和微利的方向发展。第二，医患关系将由原来的服务与被服务关系逐步转化为一定程度上的“患者是医院职工的衣食父母”关系，医患关系的经济联系权重明显加大，并日益外化。第三，随着社会化和成分多元化，医院的结构布局与服务结构发生变化，给患者的刚性医疗服务需求提供了可选择性，对医院的评价有了可比依据。第四，当前建立社会医疗保险制度的探索，公费（劳保）医疗制度的改革，使患者处于医院企求通过创收进行补偿和经费支付方严格控制医疗费用的夹缝之中，有无所适从之感，有时陷于供方、支付方矛盾纠纷之中，使就医行为复杂化。第五，药品、材料价格的迅猛上涨，其中一部分通过医疗服务转嫁给患者承担，使社会医疗费用负担加重，群众传统就医意识造成的不理解、不满意便直接倾泻给医院。在传统的就医模式还在逐渐被更新之际，所有这一切使医院总体决策水平欠高，准确性欠佳，反复性较大。医院的“灰色收入”更显神秘。这是人们就医满意度总体水平下降的重要原因之一。

4．职工多元价值观给医院管理带来新课题 在医疗服务市场运作时，医务人员的活劳动创造的技术劳务价值明显高于劳务价格，所消耗的各种器材等物质的物化劳动价格也并未按市场价格的上涨而上涨，最终造成医院职工收入明显低于其所创造的价值，也低于部分相关行业系统人员的收入。这种分配不公正，竞争的不平等，造成了医务人员心理的不平衡，产生一定的逆反心理。另外，西方资产阶级腐朽思想、价值观念、道德观念、生活方式的影响，致使职工思想较混乱，开拓进取的群体意识淡化，医德医风滑坡，价值取向多元化，行为趋向复杂化，直接影响了医院运行和形象。为了消除这些负面影响，就要深化医院改革。强化职工思想教育，积极倡导、大力弘扬无私奉献、全心全意为人民服务的社会主义价值观；坚决抵制利己主义、拜金主义的低层次价值观；积极主动地把反映小资产阶级心理状态的“主观为自己，客观为别人”的中间层次价值观引向高层次的价值观。

（三）我国医院管理存在的误区

1．医院管理观念的误区

（1）医院传统管理的计划经济模式观念：中国加入世界贸易组织后，医疗卫生行业不仅面临良好机遇，更面临严峻挑战。我国医院管理传统的计划经济模式及其形成的传统观念，影响和制约卫生改革的进程。我国医疗市场还不成熟，外商投资对医疗市场的进入，将使部分国营、集体所有制医疗机构在竞争中处于明显劣势。相当多的医院管理者，对中国加入世界贸易组织后医院面临的冲击缺乏足够认识，观念停留在计划经济体制下形成的经营管理定势上，等、靠、要思想起主导作用，阻碍了创新理念的形成。

（2）医院管理缺乏发展和全局观念：医院管理认识上缺乏全面的、历史的发展观念，只看到开放搞活的一面，忽视随之而来的反面影响；只看到现时的发展需要，忽视长远发展规划。管理职能转变迟缓，致使旧的计划管理手段与医院新情况、新问题相互碰撞。有的医院至今还未建立适应市场经济体制的监督管理机制，结果给行业不正之风以可乘之机。医院管理过于追求近期政绩，使医院积累了一些难以解决的问题。资源配置缺乏科学规划和统筹安排。项目盲目上马，设备重叠购置，人才结构失衡。虽然医院资源总量增加了，但因结构不合理，不能充分使用，微观效益低下。

（3）医务人员缺乏由“大夫”转变为社会人的观念：历来医务人员受人尊重，与患者之间形成了不平等的医患关系，即病人求医生。随着市场经济体制的建立，医疗市场的竞争，使得医务人员必须从“大夫”“先生”向社会人转变，把病人当作与自己平等的社会公民。树立为病人优质服务的思想。有些医务人员服务质量意识和服务观念淡薄。

（4）医院缺乏从卖方市场转变为买方市场的观念：医院要在市场竞争中求得生存和发展，必须科学认识和遵循供求规律和竞争规律，实现由卖方市场向买方市场的观念转变。在医疗服务市场中，患者要花钱买健康，患者就是买方，有选择卖方的自由。一些医院缺乏买卖方市场转变的观念，长此以往，势必失去市场，失去病人，进而失去了存在的必要性。

2．医院管理体制的误区

（1）政府的职责不清：解放以来，政府为发展卫生事业投入了大量资金，在城乡建立起较为完善的医疗服务网络，把卫生服务作为主要的福利事业提供给人们。但在长期的计划经济体制下，政府不仅办医院，而且管医院；不仅制定医院发展的大政方针，而且管理医院的具体运行。国家对医疗机构的预算补助政策从统收统支到全额管理、差额补助；从全额管理、定项补助、预算包干到全额管理、定额补助，结余自用的演变，无不带有明显的计划经济的烙印。这种一切由国家（政府）包揽、办管不分、政事不分的做法显然不适应社会主义市场经济体制发展的需要。

（2）院长的职权不明：1978年后，医院实行的是党委领导下的院长分工负责制；1983年，开始进行院长负责制试点。目前，我国医院出现党委领导下的院长负责制和院长负责制并存的局面。前者是党委集体领导，院长指挥行政，职工民主管理；后者是院长全面负责，党委监督保证，职工民主管理。同时，卫生行政部门也包揽了医院的许多行政事务。由于受到内外环境的限制，院长只能在有限的空间内，对医院进行管理，这还不是真正意义上的院长负责制。同时，现行的院长任免制度，造成院长向任命机关负责多于向业务管理部门和院内职工负责的倾向。

（3）医院组织结构不合理：许多医院不考虑医院技术水平的实际和区域医疗规划的要求，片面追求功能的齐全和科室的完备；后勤队伍庞大，非业务科室繁多，与临床科室的比例失衡。管理层次多，机构重叠，这些都造成了人力、物力、财力的浪费以及协调的困难和效率的低下。

3．医院管理运行机制的误区

（1）重外延，轻内涵：由于国家实行按医院的编制床位定额补助；用新仪器、新设备和新开展的医疗诊治服务项目，可按成本制定收费标准；对新建、改建、扩建后医疗条件好的医疗单位，其医疗收费可适当提高；病房可以分等级，实行不同的收费标准，导致一些医院出现盲目增加床位、盲目购买大型医疗仪器、盲目进行房屋基建的倾向，甚至高额负债经营，走的仍然是扩大规模的粗放型道路。这种投资上的短期行为，影响了医院的长远、均衡发展。

（2）重数量，轻质量：由于受部分医院评价指标的影响和院科经济承包目标的压力，造成医院和科室片面追求工作数量，未能将医疗质量和服务质量放到应有的位置，导致医疗质量下降，服务态度恶化，医疗纠纷增多，责任事故上升。

（3）重收益，轻管理：由于补偿机制不健全，医院把相当一部分精力放到“创收”上，以弥补或降低医疗服务所造成的亏损和技术劳务的补偿。这些收益有合理的一部分，也有不合理的一部分。个别医务人员以医谋私，出现开单费、药品回扣、索要病人钱物等与白衣天使身份不相符的现象。

（4）重自身，轻社会：在涉及医院改革问题时，医务界往往从医院自身角度考虑得多，过分强调卫生行业的特殊性，过分强调医务人员收入差距，而忽略社会对卫生服务的要求，群众对卫生的期盼，难以得到社会各界的认同。例如：对于脑体倒挂的现象，在20世纪80年代末，有80%～90%的老百姓认为有此现象；1993年下降到50%～60%；到1997年，只剩下20%～30%。有调查显示，卫生职工的实际收入已相当于社会平均收入的2倍左右。这种状况，在相当程度上影响了医院改革的主动性。

（四）现行医院管理模式的结构性矛盾与体制性缺陷

现行医院管理模式存在诸多结构性弊端，严重缺乏科学的管理理念，导致医院管理活动偏离社会发展需要与方向，影响医院在社会发展、社会福利制度建设中的作用。

第一，医院管理的理念落后，一味追求经济效益，缺乏社会公平、机会均等、公民权利、社会福利、健康服务等先进理念，医院的医疗服务缺乏现代价值理念的支持。

第二，医院管理核心目标是经济效益最大化，健康照顾服务的社会目标位居其次。欧美医疗服务和医院管理承担相当大的社会责任，卫生政策是社会政策框架的重要组成部分，社会公平、机会均等和社会福利等社会目标被置于首要地位，经济性目标则位居其次。

第三，医院管理对象主要是“疾病”和医疗服务，未能突出“病人”和健康需要的服务宗旨。20世纪80年代以来，英美卫生政策与医疗服务发生重大变化，由关注补救性疾病治疗转为关注不健康状况的预防、初级卫生保健和更加及时回应健康服务使用者的需要，由关注疾病转为关注病人，由关注病人转为关注所有公民的健康状况，病人及其健康需要成为医院管理和健康照顾服务管理的基本对象。无疑，以疾病为管理对象进行服务，难以实现以病人为中心的目标。

第四，管理内容主要是医院提供的医疗服务，医院管理过程基本上局限于医院的内部，管理内容过于狭隘，管理过程缺乏前期预防和社区卫生服务，缺乏后期公共卫生和健康教育。纵观欧美卫生发展过程，医疗服务模式已由医院内的医疗服务延伸到住院前初级卫生保健，由医院内的医疗服务延伸到出院后的康复服务和社区照顾，由狭隘的医疗性服务扩大为预防、医疗、保健、康复、健康教育、生殖健康六位一体的大健康服务概念，由健康社会化转为社会健康化，健康服务扩大到日常生活、生活方式、健康社会和健康未来等广泛社会领域。显而易见，在社会生活医学化和人类社会疾病谱转变的情境下，医院里单纯狭隘的医疗服务只是健康照顾服务的最后选择。从这种角度看，医院医疗服务地位的变化反映健康发展水平。这意味着医院内医疗服务地位日趋下降，社区卫生和公共卫生服务地位不断提高是发展方向。

第五，医院管理方法和手段“过度经济化”和“过度商业化”，缺乏法规政策管理和社会性管理。在经济市场化和医疗商业化的背景下，经济管理和企业改革成为健康服务管理的“最佳方式”。管理方式商业化导致医务界对“卫生生产力”的认识存在偏差，医院业务收入不能准确反映其“形成和满足人们医疗健康需要的能力”。社会发展迫切需要医院管理模式转变。

（五）创新医院管理模式的必要性

20世纪90年代后期至今，在我国社会经济发展形势的有力推动下，医疗卫生事业改革步入了快车道。当前，医院已不仅仅是盈利性、福利性的卫生保障单位，而是一个知识密集，多学科、多系统高度综合，经营相对独立，高风险、高竞争的经济实体，正经历着计划经济体制向市场经济体制转轨带来的深刻变化。在高度计划经济体制上建立并发展而来的国有公立医院，不仅外部环境面临着合资医疗机构、民营医院以及国有医院之间的竞争压力等诸多因素，而且还面临着内部运行机制僵化、政事不分、运行效率低下，体制性矛盾和结构性矛盾日趋突出等问题，这些问题的出现已经影响到我国医疗服务系统今后的发展，医院运行机制和管理模式改革已势在必行。

1．医院管理模式滞后 在计划经济体制下，医院管理主要侧重于医院内部的组织与安排，力求以较高的效率完成上级交给的各项医疗保健任务。进入市场经济，一方面医院在医疗质量、医疗技术、硬件条件及医院规模等方面呈现高速发展态势；另一方面也出现了外资医院及盈利性医院的竞争以及医疗费用不断上涨，病人对医疗服务需求日渐提高等诸多方面的问题。此外，国际医院管理的先进经验及运行模式也引入了国内医疗市场，其突出特点是机制灵活、讲究效益、以人为本、注重服务。因此，医院管理不再是原来那种自我封闭的组织与安排模式。面对不断变化的外部环境与有限的资源约束，其任务是努力实现在较高的劳动效率基础上的良好经营效益，其目标是在一定的经营环境下，如何降低成本，提高劳动效率，即医院管理从内部管理转移到外部与内部相统一的经营模式。

2．医院经济管理地位突显 随着市场经济越来越多的介入到医疗领域，医院的经济管理地位越来越重要。医院的经济管理已不再视同于财务会计的具体工作，而是作为一种涵盖财务管理，内涵与外延极大扩展的科学管理方式。医院的经济管理已从被动、弱化、机械的具体工作，逐渐转变并强化为一种主动、有效、且广泛应用的医院管理方式。医院的管理机构也必须不断适应医院发展和经济管理职能拓展的需要。医院原有的自下而上逐级由财务处（科）、院务部向院领导负责的单一管理机构已逐步变迁，随着医院经济管理地位的改变和管理职能的拓展，医院的经济管理机构还将由隶属形式多样化的管理模式向财经职能多样、部门集中统一管理的组织形式变迁。

3．医院经营管理职能进一步拓展 市场经济是以市场为主体配置资源，医院要想生存和发展，就必须学会利用市场规则，科学计划和合理获取资源，必须想方设法降低成本，提高效益。因此，医院管理的职能不断拓展，已使医院的财务管理从注重对上级拨款进行预算管理，逐步转变为成本核算管理。随着医院经营性质的划分与确定，医院管理职能将更加注重于市场和供求的分析及预测，注重筹资、投资的论证与决策。医院经济管理职能将主要围绕合理配置和利用资源，注重医疗服务的投入产出效益，追求社会效益和经济效益的最大化，并在内涵上不断深化、外延上不断拓展，从而向更高、更广的层次上发展。

4．医院管理手段急需改进 随着科学技术的进步和计算机网络技术的应用，医院的管理手段已经发生了根本性的变革，普遍建立了局域管理网络。医院的经济管理技术手段不断提高，解除了会计繁重的手工劳动，提高了效率和效益，为医院经济管理创造了条件和基础。医院经济管理可以更加充分地利用计算机等先进科学技术手段，使经济管理的理论和方法更加广泛地应用于促进医学科学与临床技术的发展，使经济管理信息在更大更广的范围内实现资源共享，使经济管理手段与医院管理更加紧密地结合和更加科学有效。

创新是辩证唯物主义的哲学观，是马克思主义的发展观，医院必须实施创新管理才能建立起良性运行机制。

五、军队医院的管理机制现状

军队医院也与公立医院一样，内部形成的多年一贯制的管理模式和工作流程，难以适应市场经济体制下医疗市场竞争和经济运行的需要。况且，随着军队编制体制改革的深入进行，军队医院普遍存在的保障任务加重、管理手段落后、服务标准高、标准经费不足、战备管理平战脱节、人才保留困难等共同面临的一系列问题。

市场经济条件下，军队中心医院在履行“平时保健康，战时保打嬴”的职责使命过程中，面临着诸多困难，在平时保健康方面存在着：卫勤保障任务重、服务标准高、经费不足、装备技术更新缓慢、服务理念落后；在医疗市场竞争方面存在着：医疗市场竞争日益激烈，内部组织结构不合理、管理理念落后，院内外资源使用不足与浪费并存、专科设置与科室结构不能满足需求、人力资源配置不合理、人员激励机制不足等问题。

面对激烈的市场竞争和“保障有力”总要求，综合竞争实力相对薄弱的军队医院要想适应市场，保障战场，实现可持续良性发展，靠粗放型管理不能很好地解决上述问题，尤其对于地处贫困地区的军队医院，只有认真研究新形势下医院发展规律，抢抓发展机遇，及时改变规模效益型粗放式管理，引进企业管理先进办法，全面实施以全成本核算为核心的质量效益型管理，推行以学科建设为中心的精细化、人性化管理，才能促进医院全面可持续发展和综合保障实力的不断提高。

对于军队医院来说困难和机遇并存。严明的纪律性和高效的组织指挥系统是军队医院的独特竞争优势，医疗行业发展从规模扩张型向质量效益型转变、向以学科建设和以病人为中心发展，为医院提供了机遇，军地社保、社区卫生改革提供了获取有偿服务资金的途径，军队信息化建设为医院提供了跨越式发展的平台。

综上所述，军队医院抓住信息化建设契机，吸收邯钢、海尔等企业管理经验，按照“积极稳妥持续改革创新、依靠信息快速滚动发展”的技术思路，进行“军队中心医院运行管理新模式”的理论研究与实践应用，能够达到促进医院跨越式发展的效果。