第一节 冠心病的防治
一、概述
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，指供给心脏营养物质的血管冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病，亦称缺血性心脏病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是危害中老年人健康的常见病。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者多于体力劳动者，城市多于农村，平均患病率约为6.49%，而且患病率随年龄的增长而增高，是老年人最常见的一种心血管疾病。随着人民生活水平的提高，目前冠心病在我国的患病率呈逐年上升的趋势，并且患病年龄趋于年轻化。
二、流行特点和危险因素
20世纪80年代以来，我国经济的高速增长以及人民生活水平不断提高，膳食结构不合理、人群体力活动减少、体重上升、血清胆固醇升高、血压升高、男性吸烟率上升、生活节奏加快、社会心理压力加重等因素导致我国冠心病发病率和死亡率呈逐年上升趋势。统计数据证实，2000年中国内地有51.5万人死于该病，2004年全国因冠心病住院为186万人次。
由卫生部心血管病防治研究中心编写的《中国心血管病报告2005》是我国发布的第一部中国心血管病权威报告，年报揭示了我国心血管病的危险因素呈明显增长态势，中国医学科学院阜外医院高润林院士牵头主持的反映中国部分地区急性冠脉综合征治疗现状的CPACS研究表明，其防治也是一项艰巨而复杂的系统工程，需要全社会共同努力，积极采取有效措施，预防和控制心血管病危险因素，从而遏制冠心病发病的增长态势。
冠心病是多因素的疾病，为多种因素作用于不同环节所致。这些危险因素主要包括：
1.年龄：本病多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快，但近年来，冠心病的发病有年轻化的趋势。
2.性别：在我国男女比例约为2∶1。但女性绝经期后，由于雌激素水平明显下降，LDL水平升高，女性冠心病发病率明显上升，有资料表明，60岁以后女性发病率大于男性。
3.职业：脑力劳动者大于体力劳动者，经常有紧迫感的工作较易患病。
4.饮食：常进食较高热量的饮食、较多的动物脂肪、胆固醇者易患本病。同时食量大也易患本病。
5.血脂：由于遗传因素或脂肪摄入过多，或脂质代谢紊乱而致血脂异常者，如总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-c）或极低密度脂蛋白（vLDL-C）增高，高密度脂蛋白（HDL-C）减低增加冠心病发病危险。近年认为载脂蛋白A降低和载脂蛋白B的增高也是独立的致病因素。
6.血压：血压升高是冠心病发病的独立危险因素，高血压病人患本病者是血压正常者的4倍；自Framingham研究以来多项前瞻性研究表明，高血压不论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，轻度的或重度的，在任何年龄，性别，都是冠心病最主要危险因素之一。
7.糖尿病：有资料表明，糖尿病病人本病发病率是非糖尿病者的2倍。
8.肥胖：肥胖在动脉粥样硬化代谢的改变上起着决定性的作用，特别是腹形肥胖常伴随其他几项重要的危险因素存在，如高血压、血脂异常、非胰岛素依赖性糖尿病，体重迅速增加者尤其如此。
9.吸烟：吸烟是冠心病的主要危险因素。吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和死亡率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数成正相关。
在以上因素中，血压过高、体重超标、胆固醇过高是导致冠心病的最危险因素。
三、诊断标准和分型
冠心病的临床分型包括无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞和缺血性心肌病、猝死五型。诊断标准为：
1.有典型心绞痛发作和心肌梗塞，而无重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、主动脉炎，也无冠状动脉栓塞或心肌病的证据。
2.男性40岁、女性45岁以上的病人，休息时心电图有明显心肌缺血表现，或心电图运动试验阳性，无其他原因（各种心脏病、植物神经功能失调、显著贫血、阻塞性肺气肿、服用洋地黄、电解质紊乱）可查，并有下列三项中的两项者：高血压、高胆固醇血症、糖尿病。
可疑冠心病是指可疑心绞痛或严重心律失常，无其他原因可解释并有下列三项中两项者：40岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。
四、防治策略与措施
冠心病预防包括一级预防（对未发生冠心病疾病的危险人群而言）、二级预防（对冠心病早期的患者而言）和三级预防（预防冠心病的恶化及并发症的发生），预防措施无论对冠心病患者或冠心病高发危险人群都十分必要。
（一）一级预防：又称病因预防，主要是疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）所采取的措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。冠心病的一级预防是指对没有冠心病的人群进行危险因素的干预，目的是防止动脉粥样硬化的发生和发展，其措施主要有：
1.控制高血压。对高血压病人应饮食清淡，防止食盐过多，多吃蔬菜、豆类等含钾高的食物及含钙高的食物，避免饮酒和肥胖，并适当运动，保持精神愉快。
2.降低血脂。较长时间地维持胆固醇于理想的水平，可达到预防冠心病的发病或不加重冠心病的目的。根据自己的胆固醇水平，在生活中采取正确的措施，使总胆固醇水平保持在5.2mmol/L（200mg/dl）以下，对总胆固醇水平在6.24mmol/L（240mg/dl）以上者应在医生指导下采取药物和非药物两种降脂措施。
3.戒烟。
4.增加体力活动。如能每日或至少隔日作20～30min的中等程度的活动（达极量的50%～70%）就能有效地增强心功能。
5.调节A型性格。A型性格具有时间紧迫感、争强好胜、易激怒、缺乏耐心等特点。所以，A型性格的人宜针对性地采用心理调整、气功、太极拳等方法加以调整。
（二）二级预防：二级预防是以阻止或延缓疾病的发展而采取的措施，对已患疾病的病人强调早发现、早诊断和早治疗（三早），及时处理疾病和早期症状或症候，防止或减缓疾病的进展，降低疾病的致残率及复发率。冠心病二级预防是指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗。主要包括两个ABCDE：
A：阿司匹林（Aspirin）和血管紧张素酶抑制剂（ACEI）。业已证明，阻止血小板聚集是防控冠心病的措施之一。小剂量的阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用，可产生抗血栓效果。一般剂量为每天75～150毫克。据循证医学研究表明，阿司匹林具有对慢性稳定性心绞痛患者预防心肌梗死和死亡和对大于50岁高血压患者预防冠心病的作用。
“中国2007年专家共识”推荐血管紧张素酶抑制剂（ACEI）用于高血压、心力衰竭、冠心病的治疗和二级预防，具有心肾保护作用。常用的有：卡托普利、苯那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）、依那普利（依苏）等。
B：预防心律失常、减轻心脏负荷（Beta-blocker）和控制血压（Blood Pressure control）。目前已证实，若无禁忌症的心梗后患者使用β阻滞剂，可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生。控制高血压对防治冠心病的重要性是众所周知的，一般来讲，血压控制在130/85毫米汞柱以下，可减少冠心病的急性事件，且可减少高血压的并发症，如中风、肾功能损害和眼底病变等。
C：降低胆固醇（Cholesterol lowing）和戒烟（Cigarettes quiting）。胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药（如舒降之、来适可、普拉固等），把胆固醇降到4.6mmol/L（180mg/dl）以下，这样可大大降低心梗的再发率。最近通过循证医学研究证实，心梗后患者即使血清胆固醇正常也要服降脂药，尤其是他汀类药，这样就能大大降低急性冠脉事件的发生率。
D：控制饮食（diet control）和治疗糖尿病（diabetes treatment）。冠心病从某种意义上来说是没有控制好饮食。每天进食过多富含胆固醇的食物如肥肉、动物内脏、蛋黄等，是促发冠心病的最大危险因素。因此，心梗后的患者提倡饮食清淡，多吃鱼和蔬菜，少吃肉和蛋。
糖尿病不仅可以引起血糖增高，也是引起脂质紊乱的重要原因。在同等条件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出2倍。
E：教育（Education）和体育锻炼（Exercise）。冠心病患者应学会有关心绞痛、心肌梗死等急性冠脉事件的急救知识，如发生心绞痛或出现心梗症状时可含服硝酸甘油和口服阿司匹林等，这些简单方法可大大减轻病情和降低病死率。心梗后随着身体逐渐康复，可根据各自条件在医生指导下，适当参加体育锻炼及减肥。这样不仅可增强体质，也是减少冠心病再发心梗的重要举措。
（三）三级预防：三级预防是对疾病进入后期阶段为减少疾病的危害采取的措施，三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命和降低死亡率。冠心病三级预防是预防或延缓冠心病慢性合并症的发生和发展，冠心病如果不注意三级预防很容易并发心肌梗塞和心力衰竭而危及生命。慢性心衰是从患心肌梗塞10年至15年后的一个常见归宿，因为慢性心衰预后差，花费巨大，已成为全球沉重的医疗负担。目前对慢性心衰有很多新的方法，慢性心衰的用药需逐步调整剂量，使病人长期能过上接近正常人的生活。
目前要高度重视冠心病的三个误区：一是忽略心肌梗塞的紧急信号——胸痛。因为心肌梗塞的发生常常在后半夜至凌晨，患者往往因不愿意叫亲属而等天亮，坐失良机。二是一向没病、没有胸痛的病人突发胸痛时，以为胃痛，耽误了病情。三是心肌梗塞发生在白天时，基层医疗单位顾虑转诊有危险未将其转到有条件的大医院，使宝贵的“时间窗”终于关闭。因此有胸痛要尽快呼叫急救系统，去有抢救条件的大医院，避免误诊误治。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
