血脂是血液中所有脂质的总称，血脂异常（dysipidemia）是指血液中脂质量和质的异常。血脂在血浆中与蛋白质结合形成脂蛋白，血脂异常实际上是脂蛋白异常。长期血脂异常可导致动脉粥样硬化、增加心脑血管疾病的发病率和病死率。
【定义】
1．血脂 血脂是血浆中脂肪酸（FA）、三酰甘油（TG）、胆固醇（CH）和磷脂（PL）的总称。
2．脂蛋白 是脂质与蛋白质结合的一种可溶性复合物。脂质通过与脂蛋白结合才能在血液中转运，被机体利用或储存。血浆脂蛋白分为5类：乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL），它们的密度依次增加，颗粒依次减小，其来源、所转运的血脂及生理功能各异。见表8－7。
3．载脂蛋白 载脂蛋白（Apo）是脂蛋白中的蛋白质，已经发现的有20多种，分为Apo A、B、C、D、E 5型。每一型又分为若干亚型。载脂蛋白的功能：①维持脂蛋白的结构；②作为酶的辅因子；③作为脂质的转运蛋白；④作为脂蛋白受体的配体。
表8－7血浆脂蛋白的分类
【血脂的代谢】
1．胆固醇 食物中胆固醇（外源性，游离胆固醇），在小肠腔内与磷脂、胆酸结合成微粒被肠黏膜吸收，与长链脂肪酸结合形成胆固醇酯，形成CM和少量VLDL，经淋巴系统进入体循环。内源性胆固醇由乙酸合成，3羟基3甲基戊二酰辅酶A（HMG－CoA）还原酶是合成过程的限速酶。
2．三酰甘油 外源性三酰甘油（来自食物）经消化吸收后形成CM，内源性三酰甘油主要在肠和肝合成，构成VLDL后进入血浆，它是机体恒定的能量来源，在脂蛋白脂酶（LPL）作用下分解为游离脂肪酸（FFA），供机体和组织利用。
【血脂异常的分类】
1．病因分类 分为原发性和继发性。原发性血脂异常是遗传基因的缺陷所致，继发性血脂异常是全身系统性疾病所致。原发性和继发性可同时存在。
2．表型分类 根据各种血浆脂蛋白升高的程度，血脂异常分为5型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和V型），其中Ⅱ型又分为2个亚型。Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ型较常见。见表8－8。
3．临床分类 临床上将血脂异常简单地分为高胆固醇血症、高三酰甘油血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症。见表8－9。
表8－8脂蛋白异常血症表型分类（1970WHO）
表8-9 血脂异常的临床分型
4．基因分类 基因缺陷所致的血脂异常多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，临床上通常称为家族性脂蛋白异常血症。常见的有家族性混合型高脂血症、家族性高三酰甘油血症。
【病因与发病机制】
1．原发性血脂异常 家族性脂蛋白异常血症是由于基因缺陷所致，如家族性LPL缺乏、家族性ApoCⅡ缺乏、LDL受体缺陷、家族性ApoB100缺陷等。大多数原发性血脂异常原因不明，呈散发性，是由多个基因与环境综合作用的结果，有关的环境因素包括不良的饮食习惯、体力活动不足、肥胖、年龄增加、吸烟、酗酒等。
2．继发性血脂异常
（1）全身系统性疾病：糖尿病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、脂肪萎缩症等。
（2）药物：噻嗪类利尿药、β受体阻滞药、糖皮质激素等。
【临床表现】多数患者并无明显症状和异常体征，大多因为其他疾病或体检时通过化验血脂才发现，临床表现主要有以下几个方面。
1．黄色瘤、早发角膜环、脂血症眼底改变 黄色瘤最常见，由脂质局部沉积引起，可出现在眼周、掌纹、关节伸侧，形态可呈结节、斑块、丘疹状，最常见的是眼周扁平黄色瘤。早发角膜环出现于40岁以下，多伴血脂异常。脂血症眼底多见于严重的高三酰甘油血症。
2．动脉粥样硬化 脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，致早发和进展迅速的心脑血管疾病和周围血管病变。某些家族性血脂异常可于青春期前发生冠心病，甚至急性心肌梗死。
3．胰腺炎 常见于严重的高三酰甘油血症，因乳糜微粒栓子阻塞胰腺的毛细血管，引起局限性胰腺细胞坏死，且多在高脂饮食或饱餐后发生，腹痛的程度与血浆三酰甘油水平呈正相关。
4．引起继发性血脂异常疾病本身的表现
【辅助检查】
1．血脂测定 采用空腹状态（禁食12～14h）测血浆或血清TC、TG、LDL－C、HDL－C，临床上常用的是以酶学技术为基础的化学分析法。TC、TG分别是所有脂蛋白中胆固醇、三酰甘油的总和，LDL－C通过计算得出。
2．超速离心技术 诊断脂蛋白异常血症的金标准，但技术复杂、成本昂贵，难以在临床应用。
3．脂蛋白电泳 根据血浆脂蛋白通过电泳时的泳动度将其分为乳糜微粒及α、β、前－β4条脂蛋白区带，分别相当于超速离心法中的乳糜微粒、HDL、LDL和VLDL。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 ①询问病史，包括生活习惯和饮食习惯；②有无引起继发性血脂异常的疾病和药物使用史；③有无黄色瘤、早发角膜环、脂血症眼底改变；④血脂测定结果。
2．诊断标准 见表8－10。
表8－10中国成年人血脂异常防治指南血脂异常诊断标准（2007）
3．分类诊断 根据前述进行表型分型，并鉴别原发性和继发性。对原发性家族性脂蛋白异常可进行基因诊断。
【危险评估与治疗目标】
1．血脂异常危险分层 根据血脂异常危险分层决定何时开始治疗及采取何种治疗，见表8－11。
表8-11 人群血脂异常危险分层
冠心病等危症包括：①有临床表现的冠状动脉以外动脉的粥样硬化；②糖尿病；③有多种危险因素，发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险＞20%。
血脂异常以外的心血管病危险因素包括：①高血压；②吸烟；③低HDL－C；④肥胖（BMI≥28kg／m2）；⑤早发缺血性心血管疾病家族史（一级亲属发病时男性＜55岁，女性＜65岁）；⑥年龄（男≥45岁，女≥55岁）。HDL－C≥1．55mmol／L（60mg／dl）为负性危险因素，它的出现可抵消1个危险因素。
2．治疗措施和目标 见表8－12。
表8－12血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL－C值及治疗达标值［mmol／L（mg／dl）］
【治疗】
1．医学营养治疗 最基础的治疗，需长期坚持。高胆固醇血症采用低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食，增加不饱和脂肪酸；外源性高三酰甘油血症应严格控制脂肪摄入量，脂肪提供的热量应小于全天总热量的30%；内源性高三酰甘油血症应限制总热量及糖类，减轻体重，并增加不饱和脂肪酸摄入。运动锻炼、控制体重、戒烟、限盐、适当饮酒。
2．药物治疗
（1）羟甲基戊二酰辅酶A（HGM－CoA）还原酶抑制药（他汀类）：抑制胆固醇合成的限速酶（HGM－CoA还原酶），阻断胆固醇的合成。适用于高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性血脂异常。主要不良反应是肝酶、肌酶升高，严重者出现横纹肌溶解致急性肾衰竭。常用药物有普伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，每晚1～2粒。
（2）苯氧芳酸类（贝特类）：激活PPARα，增强LPL的脂解活性，促进VLDL和TG分解及胆固醇的逆向转运。适用于高三酰甘油血症和以高三酰甘油升高为主的混合性血脂异常。主要不良反应是胃肠道反应、一过性肝酶升高、皮疹、血白细胞减少，常用药物有非诺贝特、苯扎贝特。
（3）烟酸类：抑制脂肪组织分解、减少肝VLDL的合成和分泌。适用于高三酰甘油血症和以高三酰甘油升高为主的混合性血脂异常。不良反应有面部潮红、瘙痒、胃肠道症状、肝功能损害。常用药物有烟酸、阿昔莫司。
（4）胆酸螯合药：阻碍胆酸的肠肝循环，阻断胆固醇的重吸收。适用于高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性血脂异常。不良反应为恶心、呕吐、腹胀、便秘。常用药物有考来烯胺、考来替泊。
（5）依折麦布：主要降LDL－C。
（6）普罗布考：可降TC和LDL－C，适合用于高胆固醇血症，尤其是纯和子家族性高胆固醇血症。
（7）n－3脂肪酸制剂：可降TG和升高HDL－C，对TC和LDLC无影响，适合高三酰甘油血症和以高三酰甘油升高为主的混合性血脂异常。
3．调脂药物的选择
（1）高胆固醇血症：首选他汀类，单用他汀类药物不能达标，可联合依折麦布。
（2）高三酰甘油血症：首选贝特类和烟酸类药物，也可选用n－3脂肪酸制剂。
（3）混合性血脂异常：以TC和LDL－C升高为主者选用他汀类药物，以TG升高为主者选用贝特类药物，如均升高明显可联合用药，但应注意他汀类和贝特类联用增加肌溶解和肝功能损害的可能。
4．其他治疗措施
（1）血浆净化：通过吸附、滤过和沉淀等方法选择性去除LDL，其缺点是有创、昂贵、需每周重复，仅适合对他汀类过敏或不能耐受的严重难治性高胆固醇血症。
（2）手术治疗：回肠末端切除术、门腔静脉分流术、肝移植术，适合非常严重的高胆固醇血症而又不能耐受药物者。
（3）基因治疗：适合基因缺陷所致的血脂异常。
（孙瑞霞）
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