我国城镇居民与收入相关的医疗服务利用不平等分析

我国城镇居民与收入相关的医疗服务利用不平等分析——来自中国9个城市的经验证据

臧文斌　西南财经大学公共管理学院

王　鹏　西南民族大学经济学院

【摘　要】　本文首先对不平等的分析方法——集中指数进行描述，然后利用国务院城镇居民基本医疗保险试点评估入户调查数据，对“新医改”之后城镇居民医疗服务利用的影响因素，以及与收入相关的不平等进行了分析。我们发现:家庭人均收入和医疗保险都增加了居民对医疗服务的利用；城镇居民医疗服务利用存在亲富人的不平等，这种不平等主要体现在医疗服务利用的可能性上，在利用的数量上没有发现显著的不平等，同时亲富人的不平等程度随时间在降低；收入分布加剧了亲富人的不平等，但其贡献随时间逐渐减弱，而城镇居民基本医疗保险降低了这种不平等。最后，本文发现收入和医疗保险的变化是影响医疗服务利用不平等降低的重要因素。

【关键词】　城镇居民　医疗服务利用　不平等　集中指数

Abstract In this paper，using the household survey data from the basic medical insurance of urban resident in China，we analyze the factors of health care utilization，income－related inequality and its changes after“Chinese new medical reform”，especially after the establishment of urban resident basic medical insurance.The results indicate that income，health status including self－rated health status and chronic diseases，and medical insurance are the statistically significant factors of health care utilization.There is pro－rich inequality in use of health care.Through the decomposition of the inequality of health care utilization，we found that income inequality increased the pro－rich inequality of health care utilization，but the contribution of income decreased with time.Urban resident basic medical insurance reduced inequalities of health care utilization.After the decomposition of dynamics changes of the concentration index，we found that changes in income and health insurance are the important factors in reducing inequality of health care utilization.

Key Words Urban Residents Health Care Utilization Inequality Concentration Index

一、引言

2005年7月国务院发展研究中心发布报告，认为中国医疗卫生体制改革从总体上讲是不成功的。此期间城镇基本医疗保障制度存在明显的缺陷:城镇医疗保障制度主要是城镇职工基本医疗保险，其涵盖对象主要是城镇就业人员和符合条件的退休人员，而大量的城镇未成年人和老年人以及未从业的城镇居民都没有被制度设计所涵盖。而这些人群基本上都是城市的低收入和有着大量的医疗服务需要的人群，从而导致了城市低收入贫困人群对医疗服务利用显著少于非贫困人群（卫生部统计信息中心，2004年）。解垩（2009）、林相森和艾春荣（2009）等学者基于“新医改”^[1]之前的调查数据研究均发现我国医疗服务利用上确实存在着与收入相关的不平等。

2006年9月国务院成立11个部委参加的“医改”协调小组，新一轮“医改”启动。2007年7月，国务院启动城镇居民基本医疗保险试点，在城镇职工基本医疗保险制度基础上，构建了一个新的制度安排，以弥补城镇职工基本医疗保险制度难以覆盖全体城镇居民的缺陷。城镇居民基本医疗保险覆盖了不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。由此大大提高了医疗保障的可得性与医疗服务的可及性，从而提升医疗保障体系的公平性。城镇居民基本医疗保险实施至今已有近3年时间，我国城镇基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险）覆盖面大大提高，从2007年的37.6%、2008年的52.5%到2009年的63.8%^[2]。那么随着医疗保障制度的健全，我国城镇居民医疗服务利用主要受到哪些因素的影响？是否仍然存在与收入相关的不平等？如果存在，那么这种不平等发生了怎样的变化？哪些因素导致了这些变化？这些都是本文将要回答的问题。

本文余下部分的安排:第二部分对现有相关文献进行综述，第三部分介绍我们将要用到的模型与数据，第四部分是本文的实证分析部分，第五部分是本文的结论。

二、文献综述

医疗服务利用公平性的研究一直以来都受到国内外研究学者的重点关注，这是因为医疗服务利用的公平性是实现健康公平的基础和前提条件。医疗服务利用受多种因素影响，从公平的角度出发，医疗服务利用应以需要为依据，按需分配。根据这一原则，医疗服务利用的公平性可分为水平公平和垂直公平。水平公平是相同的医疗服务需要应该获得相同的医疗服务，垂直公平是指同一个体在具有不同医疗服务需要的时候应该获得不同的医疗服务（Culyer，1995）。通常，研究者都假定垂直公平是满足的，即有着不同医疗需要状态的个体之间所观察到的医疗服务资源利用的差异是恰当的（O’Donnell等，2008），因而研究者主要针对水平公平来进行定量分析和评价。医疗服务利用水平不平等指医疗服务利用受到了“非需要”类变量的影响，同等需要的个体得到不同的医疗服务（Stephen等，2005；Wagstaff等，2000）。与诸如收入等社会经济状况相关的医疗服务利用的不平等通常是存在的。在高收入国家，贫穷的居民由于他们更差的健康状况和更多的医疗服务需要而消费更多的医疗服务资源。很明显，在医疗服务利用中这样的不平等是不能被解释为不平等的；在低收入国家，由于医疗保险和购买力的匮乏，贫穷的居民尽管有更多的医疗需要但却比那些富裕的居民医疗服务利用更少（Gwatkin等，2003）。而这种情况下，医疗服务利用的不平等不能充分反映真实的不平等。

早期对这一问题的研究一般采用比较不同收入群体之间的医疗服务利用的差异，而没能考虑医疗服务需要的差异（Le Grand，1978）。自Wagstaff，Eddy Van Doorslaer and Paci（1989）首度引入集中曲线（Concentration Curves）和集中指数（Concentration Index，CI）测量医疗服务不平等之后，集中指数即成为这一类文献的标准指标。后来他们的一系列研究进一步完善了该方法。Wagstaff等（1991a，1991b）首先指出集中指数应当被标准化，利用他们自己构建的方法计算出了HI_WVP指数，其实这就是后来的直接标准化集中指数。Wagstaff and Eddy van Doorslaer（2000）提出了间接标准化集中指数的方法，该方法计算非常简单，而且不依赖于分组数据。后来，通过对集中指数分解来解释医疗服务利用不平等，揭示出“非需要”类变量以及其他变量对收入相关的不平等的贡献（Wagstaff，Eddy van Doorslaer and Watanabe，2003；Eddy van Doorslaer，Koolman and Jones，2004）。

大量的研究者利用集中指数研究医疗服务利用中与收入相关的不平等问题。David Peacock等（1999）利用6000多名新西兰居民的相关信息和标准化的医疗支出集中曲线和集中指数分析了医疗服务利用的水平不平等，并没有发现与收入相关的不平等。Van Doorslaer等（2000）对10个欧洲国家和美国的医疗服务利用的水平公平进行了比较，在利用全科医生方面没有发现与收入相关的不平等，然而对专家医生的利用存在着一个亲富人的不平等。后来他们又进一步对一些经合组织国家的医疗服务利用不平等进行了检验（Van Doorslaer，Koolman ＆Jones，2004；Van Doorslaer，Koolman ＆Puffer，2002；Van Doorslaer，Masseria ＆Koolman，2006）。Stephen Morris（2005）利用英格兰三轮健康调查数据，分析英格兰居民咨询全科医生、门诊、日间护理（day case treatment）和住院等医疗服务利用的不平等，其结论是医疗服务利用与收入、种族、就业状况和教育等“非需要”变量相关，低收入者和少数民族尽管使用了更多的初级医疗服务，却使用了很少的二级医疗服务；失业者也比期望利用更少。Jens Gundgaard（2006）利用间接标准化的方法度量了以年龄、性别和自评健康状况作为需要代理变量的丹麦居民与收入相关的医疗服务利用不平等，研究发现低收入群体相比高收入群体消费了更大比例的医疗服务，标准化之后，医疗服务在总体上没有显著的不平等，仅仅在一些特殊的医疗服务是亲富人的。Van Doorslaer等（2004）对欧盟12国在全科医生和专家医生的医疗服务利用上的不平等进行了分析，其结论是在这些国家的全科医生医疗服务利用的可能性上并不存在不平等，针对至少有一次看全科医生的群体，发现该利用上有亲穷人的不平等；而在专家医疗服务利用可能性上，几乎所有国家都存在一个亲富人的不平等，尽管富人有更低这种医疗服务需要。Jui－fen Lu等（2007）对亚洲三个高收入经济体医疗服务利用上的水平不平等进行了分析，在中国香港地区，内科及牙科医疗服务利用上违背了水平公平原则，西医利用存在着亲富人的不平等。而韩国则相反，基本上维持了水平公平原则，尽管富裕的人有优先进入高层次门诊医疗服务的可能。中国台湾地区富裕的人利用更多的门诊，而在西医和牙医利用上呈均匀分布，急诊和住院要么是成比例要么是亲穷人的。

目前国内学者对中国医疗服务利用不平等问题的研究相对较少，而且大多数分析都是采用定性分析和简单的描述统计方法。于浩、顾杏元、卢卡斯（Henry Lucas）（1997）对广西、贵州和陕西三个贫困县的农户的研究发现，随着农户经济收入差别扩大，医疗服务利用的公平性受到一定的损害。井明霞等（2003）的调查表明医疗服务利用程度不高主要集中在经济收入较低组，特别是住院服务利用。黄成礼（2003）分析了我国农村贫困地区医疗服务利用及医疗支出上的性别差异。解垩（2009）利用中国健康与营养调查（CHNS）数据指出医疗服务利用中的亲富人现象，该文在分析医疗服务利用时仅选取了住院天数这一单一指标。林相森、艾春荣（2009）利用CHNS2006年数据和半参数方法发现我国当前存在着不同收入阶层之间的医疗服务利用的不平等。高梦滔（2010）利用2005年中国城市贫困监测数据库中西部三个城市的微观数据研究发现门诊医疗费用存在不平等，控制相关因素后，低保人群的平均每月门诊医疗支出要比非低保人群低。

尽管目前研究中国医疗服务利用的文献都表明我们居民在医疗服务利用上存在着与收入相关的不平等现象。但这些研究都存在一个缺陷:研究使用的数据都是基于国家“新医改”之前的数据。在医疗保险覆盖面窄和制度层面上没能涵盖所有城市人群的情况下，存在与收入相关的医疗服务利用不平等是可以预期的。而在2007年开展城镇居民基本医疗保险之后，城镇居民在医疗保险覆盖方面发生了巨大的变化，那么城镇居民在医疗服务利用上的种种问题是否依然存在呢？本文将对此做深入的分析。另外我们也没有查找到专门针对城市人群医疗服务利用平等性问题的研究，本文的研究进一步充实了医疗服务利用平等性文献。

三、研究设计

（一）数据

本文所使用的数据来源于国务院城镇居民基本医疗保险试点评估入户调查数据。该调查于2007年12月开展，由中国医疗保险研究会和北京大学中国医药经济研究中心联合实施，目前已完成2007年、2008年和2009年度调查。为确保样本城市的代表性，对人均国民生产总值、全市年末人口数、人均筹资额度、上年度人均城镇职工医疗保险统筹基金人均支出、人口密度、人均床位数和人均医生数七个指标进行系统性聚类分析，并结合“十一五”期间地区协调发展战略及中国区域划分规划，最终从79个试点城市中随机选取9个城市作为入户调查样本城市，分别是包头市、常德市、成都市、吉林市、绍兴市、厦门市、西宁市、乌鲁木齐市和淄博市。为保证数据的随机性，采用多阶段、概率与规模成比例抽样（PPS）方法，2007年共抽取访问了42个区（县），100个街道（办事处），141个社区（居委会），11674户32989人；2008年访问到11099户32207人。其中成功随访9649户26145人；2009年访问到11260户31646人。城镇居民基本医疗保险试点评估入户调查数据包括了人口统计学、个人健康及行为、城镇居民基本医疗保险参保情况及意愿、两周患病及住院情况、家庭经济收入支出等方面的详尽信息。

（二）变量说明

（1）医疗服务利用，国外学者大多选用一定时期内是否看全科医生、专家医生、西医或者看医生的次数、看急诊的次数、住院天数等变量来测度。基于数据的可获取性，本文选择过去一年内是否住院（HU1）、过去一年内住院次数（HU2）、最近一次住院天数（HU3）、最近一次住院费用（HU4）4个正向医疗服务利用指标和是过去一年内是否有经医生诊断应住院未住院（HU5）一个负向医疗服务利用指标。

（2）医疗需要变量，在实证文献研究中，通常用年龄、性别等个体特征指标、健康状况、慢性病状况和活动能力限制等等作为需要代理变量。由于数据限制，本文也参照文献选取性别、年龄、自评健康状况和慢性病四个指标作为医疗需要变量。

（3）收入变量，由于数据中没有个人收入，但调查了家庭收入。因此我们选择用家庭人均收入作为本文的收入变量。在中国，家庭是最小的经济单位，通常家庭中的很多决策都是家庭共同决策，因此用家庭人均收入作为收入的度量是可以接受的。

（4）其他控制变量，模型中我们还控制了家庭人口结构、婚姻状况、个人受教育程度、个人医疗保险状况、医疗服务的可及性和区域变量。变量的定义及具体描述统计见表1。

表1　变量定义及统计描述

（三）不平等测量及其分解

1.不平等测量方法

本文也采用集中指数来度量医疗服务利用的不平等，集中指数由式（1）计算而得:

其中，μ为第t年的医疗服务利用变量的均值，y_i为第i个人在第t年的医疗服务利用量，w_i为样本体重权重，r_i是个体i第t年收入分布中的分数排名。为了检验集中指数度量的这种不平等是否显著，Kakawani等（1997）提出利用回归的方法，见式（2），其中是r_i的方差，回归系数β即为集中指数，从而获取其标准差和检验这种与收入相关的不平等是否具有统计显著性。

正如文献所说，以上得到的集中指数仅是居民被观测到的医疗服务利用的实际集中指数。为了得到医疗服务利用水平公平性，我们需要获取标准化的医疗服务利用，本文采用间接标准化的方法进行标准化。首先通过对模型的估计获取相应的系数，因健康等需要导致的医疗服务利用预期值＾y^x_i可由健康等需要类变量x的实际值、“非需要”变量的平均值－z和估计系数通过式（3）计算得到:

进一步，标准化的医疗服务利用可由式（4）获得，水平不平等集中指数可由（5）式获取:

因此，我们对实际医疗服务利用采用式（1）或式（2）获取实际利用集中指数，利用（5）式获取医疗服务利用水平不平等集中指数。集中指数取值在－1到＋1之间，正的集中指数表示该医疗服务利用是亲富人的不平等；如果是负数，则表示是亲穷人的不平等；0表示没有不平等。

2.医疗服务利用集中指数的分解方法

文献中利用线性模型或者非线性模型估计进而获取的集中指数相差不大，该指数对估计方法不是特别敏感。为简单起见，本文采用普通最小二乘法估计式:

将式（6）带入式（1）就得到了医疗服务利用集中指数分解形式如下:

水平不平等指数HI也可以由总的集中指数减去需要的集中指数得到:

3.医疗服务利用集中指数随时间变化分解

我们采用Oaxaca（1973）的方法对集中指数的变动进行分解，提供了三个方程用于分析:

令η_j＝，η_k＝

将不同时期的式（7）进行差分即可得到式（9），应用Oaxaca法分解式（9）得到式（10）和式（11）。对于某一变量x_k或者所有变量的组合，这两式揭示了医疗服务利用不平等的变化与解释变量集中度变化（式右边第一项和第三项）的相关程度，以及医疗服务利用不平等的变化与其弹性变化（式右边第二项和第四项）的相关程度。例如，人均家庭收入对医疗服务利用不平等的变化的贡献由两方面组成:其一为平均家庭收入的不平等的变化乘以自身弹性，其二为收入指标弹性的变化乘以其集中指数。式（10）与（11）的差别仅仅在于两式分别选取了不同时期的弹性和集中指数作为基准。

四、实证分析及相关讨论

（一）描述性分析

为了直观地观察城镇居民在医疗服务利用中的是否存在与收入相关的不平等，我们首先通过集中曲线进行直观的判断，图1～5是2008年我国城镇居民医疗服务利用各个指标的实际利用和标准化利用的集中曲线图，由于2007年和2009年的图形类似，没有列出。从图形中可以发现是否住院以及住院费用的实际利用和标准化利用集中曲线均基本上位于公平线之下，表明这两个指标是亲富人的。而负向指标是否存在应住院未住院则明显是亲穷人，也就是低收入人群应住院未住院的可能性更大。而住院次数和住院天数两个指标上我们可以看到，集中曲线基本上与45度线一致，也就是在医疗服务利用的数量上基本上不存在与收入相关的不平等，而主要在于利用的可能性。

图1　应住院未住院可能性集中曲线

图2　住院可能性集中曲线

图3　住院费用集中曲线

图4　住院天数集中曲线

图5　住院次数集中曲线

表2是医疗服务利用的实际集中指数和水平不平等指数。从中可以清楚地发现过去一年内是否住院、过去一年内是否有经医生诊断应住院未住院和住院费用的实际利用和标准化利用集中指数基本上都具有统计意义上的显著性，过去一年内住院次数和住院天数基本上都不具有统计显著性。从其具体数值上反映出来的结果表明我国城镇居民医疗服务利用在可能性上存在亲富人的不平等，即越富裕的人更有可能利用住院服务和更少有可能出现经医生诊断应住院未住院的情况。而在医疗服务利用的数量上我们没有发现显著的不平等，而住院费用存在亲富人的不平等，其原因可能是富裕的人选择的医疗机构层次好于贫穷的人，比如有钱的人更可能选择去三级医院住院，而贫穷的人可能选择去一般的医院。

从时间趋势上分析，两个医疗服务利用可能性指标的实际集中指数在数值上都是先增加后下降，而是否住院（HU1）的水平不平等指数却一直是下降的，这说明住院医疗服务利用可能性上的不平等程度随着我国医疗保障制度的健全呈下降趋势。是否有应住院未住院和最近一次住院费用的水平不平等指数在2008年后也都出现下降。这可能反映了医疗保障制度促进了我国医疗服务利用的公平，当然，这需要进一步实证分析检验。

表2　医疗服务利用的集中指数和水平不平等指数

备注:方括号内为标准差；＊＊＊、＊＊、＊分别表示在1%、5%和10%水平上统计显著。下同。

（二）回归结果

通过上面的初步分析发现我国城镇居民与收入相关的医疗服务利用不平等主要在利用的可能性和医疗费用等方面，为了简化分析，接下来我们主要针对过去一年内是否住院（HU1）进行细致的分析。

表3是过去一年内是否住院医疗服务利用影响因素的年度回归结果。家庭人均收入的系数基本与预期一致，收入越高的城镇居民，住院医疗服务利用的可能性就越高。随着时间的推移我们发现收入对住院医疗服务利用的边际影响在减弱。由2007年的0.0138降低到2008年的0.0123，进而到2009年的0.0107，但依然在1%的水平上统计显著。小孩和老人利用住院医疗服务的可能性都显著高于劳动年龄段的人，尤其是老年人。慢性病和居民自评健康状况是影响居民利用住院医疗服务的重要因素，而且随着时间的推移，其影响的程度在逐渐加深，患有慢性病的居民相比无慢性病居民住院的可能性2007年要高0.043，2008年高约0.0715，而2009年高出0.104。居民自评健康状况越差，利用住院的可能性就越高，而且都具有高度的统计显著性。用来反映医疗需要的这几个变量除性别外，其余均与预期相符，即医疗需要越大，医疗服务利用的可能性就越高。

表3　过去一年内是否住院的影响因素回归结果

除2007年外，居民受教育状况对居民医疗服务利用都有显著的影响，而且受教育状况越高，其利用医疗服务的可能性越低，这是比较符合事实的:教育程度越高的人，对知识的吸收更快更准，同时更加有能力维护和保养自身健康。家庭人员构成对其医疗服务利用也有一定的影响，家中小孩数量会显著增加个人住院利用，而家中60岁以上老人数在统计上不显著，这说明家庭更多的精力在于小孩的培养上，以至于对自身健康产生了不良的后果。拥有医疗保险降低了居民医疗服务利用的费用，提高了居民的医疗服务利用的资金可及性，因此当居民在同等医疗需要的情况下，更可能选择医疗服务。实证结果也确实证实了这一点，我们发现拥有医疗保险的居民比没有医疗保险的人利用了更多的住院医疗服务，特别是城镇居民基本医疗保险，除2008年不统计显著外，其余均显著增加了人们对住院的利用。各城市在医疗服务利用上有所差别。

（三）住院医疗服务集中指数的静态分解

表4是利用式（7）计算解释变量对住院医疗服务利用集中指数的贡献的分解结果。以自评健康为例，表4结果显示，2007年自评健康一般、差和很差的贡献均为负，原因在于这些变量的集中指数为负，负的贡献表明会降低亲富人的住院医疗服务利用不平等。我们采用的是线性概率模型，所以可以将自评健康的各个贡献相加，就得到自评健康对住院医疗服务利用不平等的总的贡献，2007年该值为－0.064，这就意味着如果自评健康状况分布处于平等状态，住院医疗服务利用的不平等将会增加0.064。需要类变量贡献的合计在三年中均为负值，它表明需要导向的医疗服务资源分配能确保与收入相关的医疗服务利用不平等缩小。否则，当需要不是医疗服务利用的主要因素时，与收入相关的医疗服务利用不平等将会扩大。

表4　解释变量对住院可能性集中指数的贡献

总的来讲，负的贡献能降低医疗服务利用亲富人的不平等，而正的贡献会增加亲富人不平等。收入的贡献是正的，收入分配的不平等使得住院医疗服务利用表现出亲富人的不平等，但是收入对住院医疗服务利用不平等的贡献在量上一直处于下降，由2007年的0.101到2008年的0.08和2009年的0.062。城镇居民基本医疗保险的集中指数三年均为负，收入不高的人购买了更多的城镇居民基本医疗保险；其对住院医疗服务利用不平等的贡献也均为负，表明城镇居民医疗保险降低了医疗服务利用中的不平等，使得更多的有医疗需要而没有支付能力的群体利用了更多的医疗服务。这正是国家扩大医疗保险覆盖面，把更多的弱势群体纳入医疗保障网的目标。

（四）医疗服务利用不平等指数变化的分解结果

由式（10）或者式（11）计算的Oaxaca分解结果提供了更多的信息。而分解仅仅比较两个不同时期的不平等情况，因此存在着三种不同的起始和结束的年份，为了观察整个时期医疗服务利用不平等的变化，我们选择了住院医疗服务集中指数从2007年至2009年变化进行分解^[3]。

这三年期间住院医疗服务利用实际集中指数降低了0.017。收入不平等的程度有所改善，同时由于收入弹性变化较大，使得收入变化的影响占到集中指数变化量的229.93%，收入的这一变化对于穷人是个有利的因素。而大多数需要变量的变化为正，促进了住院不平等的扩大，这对穷人来讲是不利的。再看医疗保险，除新农合之外，其他医疗保险均是有利于降低住院医疗服务利用的不平等。由此可见，医疗保险的对于城镇低收入人群的医疗服务利用是有利的。从表5中我们还发现，式（10）和（11）的结果都表明住院集中指数的变化主要来自于解释变量的弹性的变化，而来自集中指数的变化加剧了住院的不平等。

表5　2007年至2009年住院医疗服务利用不平等指数变化的Oaxaca分解

五、结论

我们利用国务院城镇居民基本医疗保险试点评估入户调查数据，考察了我国城镇居民医疗服务利用的影响因素以及与收入相关的不平等。研究的结果大致可以总结如下:首先，家庭人均收入、医疗保险都增加了医疗服务利用的可能性。其次，我国城镇居民医疗服务利用确实存在与收入相关的不平等，住院服务利用存在亲富人的不平等，应住院未住院存在亲穷人的不平等。总体上讲，富人更可能利用住院医疗服务，而穷人更可能存在经医生诊断应住院而没有住院的情况。对已经利用医疗服务的人群分析发现，利用的次数和住院天数都不存在显著的与收入相关的不平等；而住院费用存在亲富人的不平等，富人在最近一次住院中花费更多，这可能是富人选择了等级更高或者医疗服务质量更好的医院。第三，通过对医疗服务利用集中指数的分解发现，收入分布不平等促使医疗服务利用亲富人不平等，但随时间这种贡献在降低；需要类变量的总的贡献在三年中均为负，说明需要导向的医疗服务资源分配能确保与收入相关的医疗服务利用不平等的缩小；而医疗保险特别是城镇居民基本医疗保险降低了医疗服务利用的不平等。最后，对医疗服务利用实际集中指数在这三年间的变化的分解发现，从2007至2009年，医疗服务利用不平等下降了0.017，其中收入和城镇居民基本医疗保险的相应变化是医疗服务利用不平等程度降低的重要因素。总的来讲，住院集中指数的变化主要来自于解释变量的弹性的变化，而来自集中指数的变化加剧了住院的不平等。

本研究还存在一定的局限性。首先，分析只涉及医疗服务利用的可能性和利用的数量而并没有考虑医疗服务的质量。例如，贫富人群可能会因选择就诊的医疗机构等级不同而存在享受医疗服务质量上的差异，这需要在进一步分析中完善。其次，分析中采用居民自评健康状况等作为“需要”变量可能不能真正反映健康需要。自我认知的需要受居民对基本认知程度的影响，在不同类型的群体中自报发病率可能存在系统的差异，与一些客观的健康指标相比，用自报发病来反映需要的结果更有可能会出现社会经济地位较高的群体的需要大于其他群体的现象，以此来预测的医疗服务利用的分布就会与居民对疾病认知程度有很大的相关性。例如，如果低收入人群实际健康状况差于高收入人群，即需要利用大于高收入人群，但受疾病认知所限，以其自报发病预测的需要利用小于高收入人群，则会明显低估利用的不公平程度。而由于数据无法提供更为客观的衡量需要的指标，这种假设还有待进一步验证。

参考文献

［1］A.J.Culyer，Need，1995，“The Idea Won’t Do－but We Still Need It”.Social Science and Medicine，40（6），pp.727－730.

［2］David Peacock，Nancy Devlin，Rob McGee，1999，“The Horizontal Equity of Health Care in New Zealand”，Australian and New Zealand Journal of Public Health，23（2），pp.126－130.

［3］Gwatkin，D.R.，S.Rustein，K.Johnson，R.Pande and A.Wagstaff，2003.“Initial Country－level Information about Socio－Economic Differentials in Health，Nutrition and Population，Volumes I and II”.Washington D.C.:World Bank，Health，Population and Nutrition.

［4］Jens Gundgaard.“Income－related Inequality in Utilization of Health Services in Denmark:Evidence from Funen County”.Scandinavian Journal of Public Health，2006，34，pp.462－471.

［5］Jui－fen Lu，Gabriel M.Leung，Soonman Kwon，Keith Y.K.Tin，Eddy Van Doorslaer and Owen O’Donnell，2007，“Horizontal Equity in Health Care Utilization Evidence from Three High－income Asian Economies”.Social Science ＆Medicine，Vol.64，pp.199－212.

［6］Kakwani，N.C.，A.Wagstaff and E.van Doorslaer，1997，“Socioeconomic Inequalities in Health:Measurement，Computation and Statistical Inference”.Journal of Econometrics，77（1），pp.87－104.

［7］Oaxaca，R.，1973，“Male－Female Wage Differentials in Urban Labor Markets”.International Economic Review，14，pp.693－709.

［8］Owen O’Donnell et al.，2008，“Analyzing Health Equity Using Household Survey Data:a Guide to Technique and Their Implementation”，Washington，D.C.:World Bank.

［9］Stephen Morris，Matthew Sutton，Hugh Gravelle，2005，“Inequity and Inequality in the Use of Health Care in England:an Empirical Investigation”.Social Science ＆Medicine，60，pp.1251－1266.

［10］Van Doorslaer，E.，Koolman，X.，and Jones，A.M.，2004，“Explaining Income－related Inequalities in Doctor Utilization in Europe”.Health Economics，Vol.13，pp.629－647.

［11］Van Doorslaer，E.，Wagstaff，A.，van der Burg，H.，Christiansen，T.，De Graeve，D.，Duchesne，I.，et al.，2000，“Equity in the Delivery of Health Care in Europe and the US”.Journal of Health Economics，Vol.19，pp.553－583.

［12］Wagstaff，Adam，et al.，1989，“Equity in the Finance and Delivery of Health Care:Some Tentative Cross－country Comparisons”.Oxford Review of Economic Policy，5（1），pp.89－112.

［13］Wagstaff，Adam，et al.，1991，“On the Measurement of Horizontal Inequity in the Delivery of Health Care”.Journal of Health Economics，10（2），pp.169－205.

［14］Wagstaff，A.，Van Doorslaer，E.，and Paci，P.，1991，“Horizontal Equity in the Delivery of Health Care”.Journal of Health Economics，10，pp.251－256.

［15］Wagstaff，A.，and van Doorslaer，E.，2000，“Measuring and Testing for Inequity in the Delivery of Health Care”.Journal of Human Resources，35，pp.716－733.

［16］Wagstaff，A.，van Doorslaer，E.，and Watanabe，N.，2003，“On Decomposing Health Sector Inequalities，with an Application to Malnutrition Inequalities in Vietnam”.Journal of Econometrics，112，pp.219－227.

［17］高梦滔.城市低收入人群门诊服务利用的实证分析［J］.南方经济，2010（1）.

［18］国务院.国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见［G］.国发2007（20）.http://www.gov.cn/zwgk/2007-07/24/content_695118.htm.

［18］黄成礼.中国农村贫困地区医疗服务利用及医疗支出的性别差异［J］.市场与人口分析，2003（2）.

［19］林相森，艾春荣.对中国医疗服务利用不平等问题的实证检验［J］.中国人口科学，2009（3）.

［20］井明霞，刘俊，秦江梅，等.乌鲁木齐市居民卫生服务公平性的评价［J］.石河子大学学报:自然科学版，2003（1）.

［21］卫生部统计信息中心.中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告.北京:中国协和医科大学出版社，2004.

［22］解垩.与收入相关的健康及医疗服务利用不平等研究［J］.经济研究，2009（2）.

［23］于浩，顾杏元，Henry Lucas.贫困农村卫生服务利用的公平性研究［J］.中国卫生经济，1997（4）.

（该文荣获2010—2011年四川省医疗保险论文评选三等奖）

【注释】

[1]2006年9月国务院成立11个部委参加的“医改”协调小组，新一轮“医改”启动。

[2]该数据是作者通过《人力资源和社会保障事业发展公报》和《中国国家统计年鉴》整理得出的。

[3]其他分解结果若读者感兴趣，可与作者联系。