收入不平等与健康关联研究的历史回顾

通过归纳搜集到的综述引用文献及相关论文共计65篇，按照文章发表年份(1979～2007年)、收入不平等变量(基尼系数、Theil指数、Robin Wood指数、收入比例分布等)、健康结果变量(婴儿死亡率、期望寿命、自报健康状况等)、控制变量(有、无)、研究水平(生态学、多水平、个人)、研究设计(横断面、纵向队列)、资料来源以及结论(收入不平等与健康相关、无关)等角度对文献研究进行归类，见表2-1。

表2-1　收入不平等与健康关联的研究汇总表

续表

续表

经过对文献的总结研究，发现对收入不平等与健康关系的研究可以划分为以下几个发展阶段。

(一)第一阶段(1995年之前)

此阶段为收入不平等与健康关系研究的初始阶段，主要特点包括以下几个方面。

第一，研究数量较少。就表2-1归纳总结的文献数量来看，1995年之前的文献仅占9篇。即使将早期文献难于搜索的因素考虑进来，平均每年文献数量相较其他阶段仍较少。Preston(1975)、Rodgers1979)及Wilkinson(1992)的文献是引发相对收入假设研究和学术争议的重要原始文献［13，33，34］。

第二，研究多为以国家为单位的生态学研究(ecological study)。这时期研究使用的资料大多来自一些国际组织(如联合国、OECD等)成员国上报的以国家为单位的收入不平等与人群健康数据。这些生态学研究试图通过国家层面的研究结果反映更低层面的收入不平等与健康的关联。研究倾向于关注发达国家，原因可能与发达国家统计工作开展较早、上报数据较完整可信有关。

第三，研究多采用常用人群健康综合评价指标。以期望寿命、婴儿死亡率为主，基本未涉及主观健康变量，如自报健康(self-reported health)。长期以来，由于国际上对以自报健康作为健康测量工具存在争议，且各国采用的自报健康测量工具不同，国际组织要求的上报数据中无自报健康指标，故缺乏以自报健康为健康变量的跨国研究文献。

第四，此阶段的研究结果均显示收入不平等与健康相关。但由于所有的研究均为生态学研究，可能存在生态学谬误(ecological bias)，即在其研究层面显示相关，而实际为混杂因素(confounder)影响的结果。此外，有批评认为早期研究在国家选择、数据质量等方面也存在不足，得出具有显著统计学意义的相关结果很可能是由于不合理的国家选择造成的［31］。

第二阶段(1995～2000年)

此阶段为收入不平等与健康关系研究的进展阶段，主要特点包括以下6个方面。

第一，此阶段研究数量迅速增多。表2-1中总结的文献就有41篇，占全部文献数的63%。此现象的出现有其必然性。该阶段为冷战结束后各国经济高速增长时期。部分国家的经济增长伴随着收入不平等的加大和诸多社会问题的出现，社会公平和国民福利成为这段时期许多国家政府面临的焦点问题。收入不平等作为一项基本的不平等对其他不平等的影响(包括对健康的影响)相应受到重点关注。

第二，研究开始向多水平(multilevel)发展。随着各国内部大规模人群调查的实施，使基于多水平(包括个体水平和更高水平，如社区、地区)进行收入不平等与个人健康的关联研究成为可能。研究逐渐由生态学研究向多水平研究转变，从而使得研究结果避免了生态学谬误，更具真实性和可信性。当然，多水平研究的发展也得益于这一时期多水平统计模型技术的快速发展和软件的进步，出现了以HLM(hierarchical linearmodel)和MLwiN(multilevelmodel)为代表的多水平模型分析的专门软件。

第三，变量选择多样化。数据的丰富使得研究者在变量选择上有了更多的余地。研究者开始尝试一些新的变量，以自报健康作为结果变量的研究成为重要的研究方向；一些更加微观及专业化的研究变量，如吸烟率、体质指数、自杀率、抑郁症状等也引起了部分研究者的关注。

第四，研究目标人群逐渐扩展。虽然国际上比较研究仍占一定的比例，但同时出现了大量于某一发达国家内部开展的研究。美国的研究占多数，其次有英国、加拿大、澳大利亚、丹麦和日本等。甚至出现了研究特定历史背景下的收入不平等与健康关系的文章，如东欧剧变和前苏联解体后东欧国家收入不平等和自报健康关系的文章［35］。

第五，研究设计类型多样化。研究不再是单纯的横断面(cross-sectional)设计，开始出现了以连续几年的调查数据为基础的纵向研究(longitudinal study)。如美国的研究者使用国家健康访谈调查资料进行的不同州基尼系数和个人死亡率的研究；个别国家开展了大规模的前瞻性队列试验，以此为材料写出的文章可更好地论证收入不平等对健康结果的效应，如基于丹麦资料进行的样本量为25 000名、持续时间为13年的前瞻性队列研究，考察贫困人口中收入分配和死亡风险的研究。开始出现文献综述对前人的研究结果进行总结和评价，部分研究综述影响巨大。一些重要杂志开始对相对收入假设问题出版专辑，如《社会科学与医学杂志》(Social Science＆Medicine)1997年(第44卷第6期)［36］。

第六，部分研究开始出现无关联的结果。研究不再一致地显示收入不平等能够对健康带来负面影响，部分研究开始得出两者无关的结论。这些研究所占的比例仍在少数，无法对其进行系统的分析研究。但值得一提的是，丹麦的前瞻性队列研究所得到的收入不平等与健康之间为无关联；在美国国内进行的部分及在其他发达国家如日本、加拿大进行的个别多水平研究设计及基于个体水平研究设计得出的结果也为无关联；一篇以OECD的13个国家为研究对象的采用基尼系数和收入比例共同作为收入不平等变量所进行的生态学层面的研究也得出阴性结果。而有趣的是，发表的文献综述均认为两者之间无关联。

(三)第三阶段(2000年至今)

此阶段为收入不平等与健康关系研究的成熟阶段，主要包括4个方面的特点。

第一，高质量的综述、论著和专辑日益增多，但争议并未消除。Wagstaff等在2000年发表了一篇比较系统的综述性文献［11］。Mackenbach于2002年1月在《英国医学杂志》(British Medical Journal)［35］上发表的编者按，通过总结以往研究得出收入不平等与人群健康的关系正在消散的结论，成为后面要提到的很多文章研究假设的来源之一。有趣的是，虽然Mackenbach的文章认为收入不平等与人群健康的关联在消散，但其后关于相对收入假设的文献并无减少迹象。《国际流行病学杂志》(International Journal of Epidemiology)在2002年和2007年连续出了两次关于这个主题的专辑，充分显示了众多学者对该领域的兴趣，以及许多过去研究中并未解决好的问题期待更新更好的研究。Macinko等(2003)通过更加全面和系统的文献综述，认为两者间无关系的结论缺乏依据。收入不平等与健康之间的关系在不同的研究中呈现不一致性，由于不同研究所采用研究设计不同，无法验证导致不一致性的根本原因是什么［35］。Subramanian等(2003)采用智利数据进行的研究则推翻了“正在消失”论断，并且论证即使在控制家庭收入变量的情况下，收入不平等仍显示对自报健康的独立效应［37］。Vogli等(2005)对意大利各省以及意大利和其他一些工业化国家进行了横断面对比研究，同样认为收入不平等与健康的关系并未消失［38］。Moore(2006)将不同国家进行不同分类，继而进行生态学横断面研究，最后得出，在边缘化国家中收入不平等与健康的关系仍然存在。McLeod等(2003)在加拿大进行的前瞻性序列研究证实了Mackenbach的结论，并且得出家庭收入才是导致健康不公平的因素［39］。

第二，研究设计更为精密。这一阶段的研究者更好地总结了已有研究的经验，在研究设计、研究方法、研究对象、分析方法上进行了改进，尽量避免偏倚。如Macinko等(2003)所做的收入不平等和健康的文献综述研究，总结了同类研究的经验和不足，认为综述所选文献不仅限于公共卫生领域，应纳入公共卫生领域外部的相关研究，并基于更广阔的视角来论证收入不平等和健康的关系问题，全面考察政治、经济、社会和生物因素作为原因、结果或者混杂因素在收入不平等与健康关系中所起的作用。Moore(2006)认为，最近关于在高收入国家中收入不平等与健康关系缺乏一致性的争论可能与国家分类依据有关。以往的不同收入国家的分类依据往往局限于人均GDP的高低或者是否OECD成员国，但是这些分类方法忽略了国家的实力比较和全球纵向分层。为此，作者提出了以贸易相关类型学为基础的两种新的分类方法——核心国家与非核心国家、边缘化国家与非边缘化国家，将由国家分类导致的偏移剔除出去［40］。以色列研究者Shmueli(2004)对不同收入类型基础上的不平等与健康关系进行研究。他将收入划分为经济收入，即通过经济活动获得的收入；税前收入，即经济收入与政府福利及他人财产赠与之和；税后可自由支配收入。通过对不同收入的区分，不仅可以测量不同收入不平等对健康造成的影响，还可以测量收入转移和税收系统对于健康不公平的降低。

第三，变量选择更为谨慎。在变量选择上，此时期的研究者倾向于选择一些成熟的常用变量。如测量收入不平等多选用基尼系数，测量健康结果多选用婴儿死亡率、人群死亡率、期望寿命、自报健康等。

第四，开始出现发展中国家的研究。随着社会经济的发展，发展中国家逐步开始重视社会经济数据统计，有了比较系统全面的国民收入及健康数据收集体系。部分发达国家的研究机构也对发展中国家产生浓厚的兴趣，如智利的全国经济社会特点调查(Chile National Socioeconomic Characterization Survey，CASEN)［37］、中国台湾的健康与生命数据统计(Jennifer Chun-LiWu，2007)［41］、美国北卡罗伦那大学与中国食品药品监督管理局以及中国疾病控制与预防中心在中国进行的涵盖东部9省的中国健康营养(China Health and Nutrition Survey，CHNS)等［42］。在这些数据库的基础上，发展中国家或地区的研究者进行了基于本国不同省份或者对比本国与其他国家的研究，填补了收入不平等与健康结果关系研究的空白。