我国人口医疗保障分析

二、我国人口医疗保障分析

（一）中国医疗体制改革的形成和运行

中国的医疗保障有两种体制，一种是农村合作医疗体制，另一种就是城镇职工的医疗保障体制。20世纪50年代中期，中国农村实行了互助共济的社会性初级医疗保障制度。农村合作医疗保障覆盖面在某些地区达97.3%。但到20世纪80年代初期，农村合作医疗覆盖面下滑到5%左右。1952年政府发布了《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》后，全国各级人民政府领导的卫生机构，按照单位人事编制进行统收统支医疗费用，对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人实行公费医疗预防制度，这就明确了我国公费和劳保医疗体制在城镇实施的政策。

在实行公费医疗预防体制后，政府根据许多执行中的问题和建议，不断调整公费医疗的覆盖面，并修订了一些内容。如20世纪70年代，卫生部和财政部先后签发《关于公费医疗两个问题的复函》及《关于公费医疗几个问题的答复》文件。文中明确规定：享受公费医疗人员实施计划生育手术的费用和手术后遗症的治疗费用，在医疗经费中开支；高等学校带工资的大学生，一律在学校所在地办理公费医疗等。

为了完善公费医疗体制的实施，以确保财政支出用于广大人民群众的健康保护方面，有关政府部门下达了一系列加强公费医疗管理的文件，特别是20世纪80年代以来，卫生部和财政部在《关于进一步加强公费医疗管理的通知》［卫计字（1984）第85号］中明确提出如下管理意见：加强领导，建立健全公费医疗管理机构，加强思想教育，纠正不正之风，建立健全各项规章制度，严格执行国家规定的公费医疗享受范围和医疗报销范围的有关规定，坚持分级分工医疗的原则，认真贯彻预防为主的方针，并提出了积极慎重地改革公费医疗制度的建议。

从总体来讲，在国家确立的“面向工农兵”、“预防为主”、“团结中西医”、“卫生运动和群众运动相结合”的卫生政策指导下，我国政府实行的农村医疗互助体制和城镇公费医疗体制以及劳保医疗制度都是社会主义制度初创阶段总体政策中的重要部分。通过40多年的实践证明，它对保障我国人民身体健康，促进人口素质提高起到了非常重要的作用。

（二）我国现行医疗保险制度存在的问题

1.医疗费用急剧上涨

1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来，我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。

2.公费医疗卫生保健筹资来源困难

我国原有的公费和劳保医疗筹资渠道是国家政府和单位。职工是免费的，其家属大约享受50%的公费医疗。在这种经费筹措的运行体制中，职工本人及家庭都没有加入到个人积累的机制中，当企业和财政的支出能力受到限制后，这种医疗保健的筹资来源就显现出困难的局面。一方面，国家财政有限，另一方面，医疗保障抵御疾病风险的能力下降，因为这个惟一渠道的资金难以支付得起日益增长的医疗服务费用。只有将医疗保障体制的筹资渠道拓宽成政府、企业、个人共同负担的格局，医疗保健费用才能得以保障并维持下去。

3.供需双方的制约机制失控

公费医疗费用由国家政府包揽以后，供方和需方都逃避了对医疗保障体制运行的责任。医疗单位以各种手段促进高消费医药服务运行，患者则顺势利用公费医疗“小病大养”、“一人有保多人受益”，每年不合理医疗费用支出约占全部医疗费用的20%～30%。

4.公费医疗体制的覆盖面小

由于公费医疗仅限于机关事业单位和全民所有制企业等，许多新的经济体制下的经营者都不能被这种体制覆盖。这不仅不利于所有劳动者权益公平性的体现，同时，也不利于劳动力的合理流动。

（三）中国医疗体制改革实践

中国医疗体制的改革是从1984年10月中共中央十二届三中全会后全面展开的。党的十三届三中全会后，医院有了较多的自主性经营管理权，县级以上医院试行了“全额管理、定额补助、结余留用”，并允许少数个体开业行医（卫办字第141号）。从此，卫生管理模式打破了由国家全部包揽的办医格局。20世纪80年代以来，医改的中心围绕着公费和劳保医疗制度存在的问题，寻求不影响医保质量前提下的医疗费用控制的有效办法。许多地区尝试了公费医疗与个人利益挂钩以及医疗费用定额管理的办法，还有的地区试行了大病、住院、离退休医疗费用的社会统筹实践。国家有关部委及职能部门也曾提出引进社会保险机制，建立多元医疗投资主体，国家、单位和个人合理负担医疗费用的设想。1993年，党的十四届三中全会明确指出了“城镇职工养老保险和医疗保险金由单位和个人共同负担。实行社会统筹和个人账户相结合”的要求。国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点探索了3种统账结合方式。

1.两江模式

1994年11月，国家体改委、财政部、卫生部和劳动部决定在江苏镇江和江西九江进行“统账结合”模式的试点，简称“两江模式”，主要特点有：

第一，建立稳定有效的职工医疗保险基金筹集机制。按用人单位上年度在职职工工资总额与退休人员费用总额之和的10%，确定为当年单位筹资比例。职工个人按本人工资总额的1%交费，由用人单位按期从职工工资中代扣。建立了单位和个人双方筹资机制，拓宽了医疗保险基金的来源。

第二，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户，初步形成了职工医疗保险“统账结合”的模式。为每个职工建立个人医疗账户，单位为职工缴纳费用的一半以上和职工自己缴纳的费用，记入个人医疗账户，其余进入社会统筹医疗基金，由医疗保险机构管理，集中调剂使用。

第三，建立对职工个人医疗费用支出的制约机制。凡参保职工到指定医疗机构就诊，医疗费首先从个人医疗账户支付，个人医疗账户用完后，再由个人支付年工资总额的5%，然后进入社会统筹基金支付阶段，但个人仍要负担一定的比例。这种“三段通道式”支付医疗费的办法，提高了保障水平，增强了参保者的费用意识。

第四，建立对医疗服务机构的制约机制，防止“诱导需求”和“过渡提供”现象。对医疗机构进行定点资格审定，参保单位在定点医院范围内为职工确定2～4所医院就诊，采用基本用药目录，规范诊疗手段，同医院签订合同，明确双方责、权、利。

2.海南模式

大小病都保的“两江模式”较好地解决了个人的就医经济风险，但其既可依靠个人账户又可依赖统筹账户带来的“个人账户积累越多距吃统筹越远、多用快用才能早日进行统筹账户”的负面作用，容易导致统筹基金收支失衡。海南省吸取“两江”试点经验，对“统账结合”的基金管理方式做了改进，于1995年7月推出了社会统筹基金和个人账户封闭运行的医保模式。这种模式的主要内容有：

第一，实行包括公费和劳保在内的城镇所有从业人员医疗保险的一体化制度。

第二，建立统筹和个人账户双轨运行的基金管理方式（个人账户基金管门诊、统筹基金管住院，两者完全隔离，分开使用、分开运作、分开管理）。

第三，运用银行IC卡管理个人账户。

第四，探索病种目录、药品目录和收费目录等标准化管理办法。

海南模式实行之初，没有医保政策与之配套，似有“单兵突进”之意，但其统筹与个人账户“双轨”运行的做法，弥补了“两江”模式中向统筹账户转嫁“小病”风险甚至浪费统筹基金制度的缺陷，确保了个人账户的定向消费和患者的就医选择，对个人形成较强的费用约束力，同时也有利于减轻医保部门管理、审核、控制门诊费用的难度，保证统筹基金的总量平衡。但同时也暴露出一些问题，最突出的是慢性病人的门诊负担过重。为此，海南对门诊疾病进行分类，采取“大病”病种特许办法解决慢性病人门诊治疗费个人负担过重的问题。基本的做法是实行部分慢性病门诊专项费用报批制，经审批后的慢性病门诊专项费用可直接进入统筹账户。

3.上海模式

上海的医疗保险改革采取了“总体规划、分步实施、逐步推进、不断完善”的方针，直接从改善宏观环境入手，先解决突出矛盾，以求得平稳过渡，先易后难的起步。因此，整个运行过程呈现系统配套和循序渐进的特点。该市在医改方案出台之前的1993—1994年间，先后实施了以“控制药品作用、控制大型设备配置”和“总量控制，结构调整”为主要内容的卫生政策，为医疗方案出台创造了较好的外部环境。1996年以来，上海市职工住院医疗保险、门诊急诊等部分项目医疗保险和退休职工门诊一般医疗保险等医改方案陆续出台，医改的重点放在建立新的机制上。这些机制包括：（1）覆盖全体职工的医疗保障机制；（2）符合各方承付能力的费用统筹机制；（3）控制医疗资源浪费和费用过快增长的费用约束机制；（4）体现政事分离和精简高效的医保管理机制。通过实践，该模式运行平稳，医保的支付方、提供方、享受方利益关系协调良好，得到社会各方的认同。

3种模式是在我国医疗改革过程中的不同尝试，“两江”模式存在向统筹账户转嫁“小病”风险甚至浪费统筹基金制度的缺陷；海南模式在划分大病和小病病种时也存在难题，而且在一段时间内不能被职工接受。

（四）新型职工基本医疗保险基金

国务院于1998年下达了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）。1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。《决定》内容见下表2.3。

表2.3

1.医疗改革的主要内容是“低水平、广覆盖”

改革的目标是从1998年起，用3到5年的时间，初步建立起社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括社会基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。改革的实质是改变以往国家和企业大包大揽的医疗制度，减轻国家和企业负担，增加职工个人自负比例，保障职工的基本医疗需求。

2.改革的特点

（1）严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用完后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。”这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。

（2）提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994年、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。

（3）设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。

（五）改革现状

据劳动和社会保障部统计，到1999年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为81%，失业保险为72%，而基本医疗保险不到10%。以基本医疗保险为例，从1998年全国医疗保险改革方案出台至1999年上半年，职工基本医疗参保人数仅有1 396万人，而此时全国的失业人口就达1 120万人，其中95%以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到1 176万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。到2000年底，除西藏外我国各省、自治区、直辖市都已出台了医疗保险制度改革总体规划；全国349个地级以上医疗保险统筹地区中，有320个地市的实施方案已经省政府审批出台，占总数的92%，其中284个地市已开始组织实施，占总数的81%；2001年底97%的地级以上统筹地区启动实施城镇职工基本医疗保险，覆盖人数达到7 630万，比上年新增3 298万人。

（六）改革中存在的难点

当前我国的医改存在3个方面的主要问题，外部问题是人口老龄化给统筹基金带来的支付压力和部分企业仍在进行产业结构调整；内部问题是医保社会化服务水平较低，管理人员的业务水平有待提高，基础管理比较落后；配套改革方面的问题是医疗机构改革、药品生产流通体制改革和其他改革尚未到位。在具体操作层面可以主要总结为5个方面：医疗机构改革难到位；资金筹措渠道难统一；社会统筹难操作；账户管理难分开；筹资比例难确定。

我国农村人口占总人口的比例很大，这是一个巨大的群体。目前我国农村人口的医疗保障问题很大，自从20世纪50年代末到20世纪70年代中期农村合作医疗制度结束以后，农民的医疗保障基本上靠自己来解决，遇上重大疾病、整个家庭往往陷入严重的危机之中。特别在我国农村，许多农民还不富裕，由于医疗而带来的经济危机是每个不富裕的家庭都可能面临的问题。我国亟待解决贫困人口的医疗保障问题，建立由政府（或民间团体）组织的互助救助性质的贫困人口医疗保障体系。