农民工医疗保险难题及解决途径探讨

农民工医疗保险难题及解决途径探讨

商世坤　郭正模　四川省社会科学院经济研究所

【摘　要】　我国农民工作为一个边缘性群体，其人数的扩张仍将势不可挡。由于农民工异地转移，流动性大，以及人口不断攀升等现状，目前我国农民工医疗保险问题较为突出。着手解决进城务工人员的医疗保险问题，不断开阔思路和探索解决途径，是坚持以人为本、促进经济繁荣和社会和谐发展的一件重要任务。

【关键词】　农民工　医疗保险　异地转移

Abstract As a marginal group，the migrant workers in our country expand at uncontrolled rate a trend which cannot be halted.The migrant workers transfer，mobility，and rapid growth put the medical insurance for migrant workers in China in an obvious place.It has become an important task to broaden the approaches and explore the soluctions to solue the problem of medical insurance for migrant workers in the process of promoting harmonious development and economic prosperity under the people－oriented principle.

Key Words Migrant Workers Medical Insurance Transfer

一、我国农民工医疗保险现状

农民工通常指长期生活在城镇、长期从事第二和第三产业劳动以获得主要收入，但户口在农村、户籍身份是农民的劳动者。农民工是一个介于农民和市民之间的边缘性群体。根据统计，2008年农民工在全国已经超过2亿人。而目前农村的富余劳动力仍有1.5亿左右，这一群体大部分还将以农民工的形式转移出来，农民工在城乡间流动就业的现象在我国将长期存在。

长期以来，我国的社会保障，尤其是医疗保险事业一直将重点放在城镇，而占全国总人口70%、占世界总人口15%、占世界农业人口35%的中国农民的医疗保险状况却令人担忧。在“看病难”“看不起病”已经成为当前社会发展焦点问题的背景下，作为生活在城市的农民工，他们的就医保障状况更加严峻。

长期以来，被视为廉价劳动力的农民工，大多从事苦脏累险的工作，这些进城务工人员主要集中在劳动密集型产业，如在工业、矿业、建筑业、商业、保洁、保姆、餐饮等服务行业。由于经济的原因，农民工大多租用廉价、狭小的民房，卫生状况普遍较差，加上农民工本身卫生意识不强，因而存在着诸多健康乃至生命安全的问题。例如珠海市1992—1996年各类人口传染病分析显示，流动人口的传染病发病占总发病的构成已经超过60%。然而，当面对健康问题时，农民工绝大多数会采取“小病拖、大病扛，万不得已才去找药房”的办法。如果他们到了不得不去就医的状况，面对远远超出自身微薄收入的医药费用，如果没有医疗保险的保障，那将会是一个惨痛的局面。

在我国，由于受经济发展水平以及历史文化传统的限制，农民工医疗保险与城市医疗保险相比，不仅建立得比较晚，而且项目不全，保险水平也很低。同样，由农民演变而来的、在中国大大小小的城镇里活跃着的农民工们，也面临着低水平的医疗保险制度。

应当说，如今政府已经意识到改善农民工的医疗保险状况是建设和谐社会的重要问题之一，因而农民工参加医保正越来越受到重视。针对农民工医疗保险的问题，2006年3月，就由新华社受权发布了《国务院关于解决农民工问题的若干意见》，意见中将农民工纳入工伤保险的范围；此外，我国还逐年下达农民工参加医疗保险的专项扩面指标，等等。然而，我们应当看到，目前我国推进农民工医疗保险的工作还面临着很多困难，还有很多难题亟待解决。但是，农民工的生存现状又显示着解决他们的医保问题刻不容缓。总之，农民工医保问题事关经济和社会发展的全局，解决农民工医疗保险问题是建设中国特色社会主义重要的战略任务。

农民工对于中国城市建设、社会发展做出了不可磨灭的、突出的贡献。农民工医疗保险的现状，不仅影响着农民工的生存与生活，而且影响着社会的整体稳定。因此，重视并进一步完善农民工医疗保险制度，不仅对于深化我国经济体制改革、建立和完善社会主义市场经济、尽快建成社会主义法治国家有着重要的作用和意义，而且对于减少社会矛盾和冲突、为经济发展创造良好的社会秩序有着重要的作用和意义。

二、农民工医保推进面临的难题

（一）农民工医保异地转移难

农民工是跨越城乡的边缘性群体，依其职工身份应当纳入城镇医疗保险范围，但是依其农民身份则应当纳入农村医疗保险范围。因此，在城乡两项保障制度快速稳步发展的同时，应当避免农民工的医疗保险出现政策空缺。农民工由于流动性大，特别是有回乡务农的可能性，致使农民工医疗保险的异地转移成为难题，尤其在农村医疗保险尚不健全的情况下，农民工医疗保险无法向农村转移。如果不能转移，农民工医疗保险就不可能持续，他们只得在终止、解除劳动关系或离开原就业地的同时，用一次性领取的方式来享受其医疗保险待遇。对他们来说，这实际上起不到医疗保险的作用。鉴于此，医疗保险的地方属性，已经使其成为继户籍制度之后，另一个束缚人口流动和社会发展的制度弊端。

（二）农民工医疗保险的基金筹集难

农民工医疗保险制度的运行同城镇劳动者医疗保险一样，都面临着基金短缺的难题，特别是农民工医疗保险起步较晚，其基金缺口更大。目前，农民工医保基金筹集的问题已经成为制约农民工医疗保险事业发展的重大难题之一。

三、如何构建我国农民工医疗保险制度

（一）推进实现农民工医保异地转移支付

农民工在用人单位之间、城乡之间、省内、省际的频繁迁移，确实给我国医疗保险管理技术、管理方法和硬件设备等都提出了挑战。如何使农民工在不同地点既能够投保、续保，又能够获得补偿与给付，是一个突出的问题。因此，尽快确立跨地域的保险转移机制，由医疗保险转移取代“一次性领取”医疗保险待遇，正是保障农民工医保权益的重点和必需。

建议采取如下措施:

（1）规定农民工与用人单位终止、解除劳动关系后，在同一统筹地区重新就业又易于接续医疗保险关系的，由医疗保险承办机构接转其缴费纪录，在此过程中只接续医疗保险关系而不转移医疗保险基金；跨统筹地区就业的，医疗保险关系的接续相对较难，接转医疗保险关系时，其个人账户应当全部随同转移；农民工回乡务农的，可以保留其医疗保险关系，将个人账户封存，作为接续医保关系的依据，待其重新就业后，再凭证办理接续或转移手续。

（2）当农民工终止或解除劳动关系后回到农村，由于其年老、残疾等原因不可能再进城务工时，可以将其医疗保险关系和个人账户转移到其农村住所地的县级或乡镇级社会保险机构，并按规定使其享受医疗保险待遇。在农民工医保异地转移方面，很多地区已经作出了相应规定，如青岛市已经提出“农民工离开本市停止投保时，其缴费年限予以保留，并可与其再回本市务工投保时的缴费年限累加计算。其个人账户金可一次性结算，也可与其再回本市务工投保时的个人账户衔接使用”。2006年福建省异地刷卡就医的实施让福建省1万多名患者享受到了异地医疗保险的便利。2008年2月，深圳市在《深圳市社会医疗保险办法》中也作了相关规定。

（3）针对农民工异地医保难的现实问题，建立全国医保联网是解决问题的一项重要措施。保险基金的区域统筹与农民工的跨省流动之间存在着尖锐的冲突。在创造了良好的制度环境之后，我们就需要相应的技术手段来实行。这实际上就是“金保工程”的实行与完善。省级或国家劳动保障部门应当开发全省或全国通用社会保险信息系统操作平台，系统要保证各项社会保险业务都能够进行操作，如保险登记、缴费、支付、转移等。各市、县负责建立当地的资源数据库并进行上传，并且要不断保持数据库的更新。

还应注意的是，就具体操作而言，为了便于管理，每个农民工都只能拥有一个社会保险登记号，可以随时在其所在县、市进行登记，并以此保险关系为依据，进行缴费、转移与接续等。全省或全国应当发行通用的农民工社会保险登记证、缴费卡，以及社会保险转移接收表。

当前我们的一个重要目标是:取消一些地区还在片面强调医疗保险参加资格与户籍和就业状态一致的做法。户籍制度人为地形成社会保障城乡二元化，使农民工被排除在城镇医疗保险制度之外。因此，解决农民工的社会保险最简捷的办法就是放开户籍政策，改变无城市户籍或失业就失去医疗保险的状况。

综上所述，只有尽快建立农民工医保异地转移支付制度，建立全国联网的医疗保险操作平台，逐步建立城乡统筹的医疗保险制度，才能够切实解决好发生医疗保险责任时农民工的保险费用支付问题，切实保障农民工的医保权益。在缩小地区和城乡差异的基础上，逐步推行全国统一的医疗保险标准，加快农民工医疗保险纳入城镇医疗保险体系的步伐，实现医保在不同地区间的转移，逐步减少和消除农民工的医疗保险障碍。

（二）拓展农民工医保基金筹集渠道

解决农民工医保基金问题的关键是要建立全国性的社会保障基金筹集和运用的管理机构，统筹安排全国有关医保基金的筹集和运用。由于农民工兼有农民和市民的双重身份，因此政府对农民工医疗保险所负财政责任具有特殊性，应当努力寻求和开辟农民工医保基金筹集的新渠道。

1.转换土地的保障功能

土地是保障农民生活的基本载体。在城乡分割的二元政策环境下，土地是农民生活保障的基本载体，它可以为农民提供基本生活保障和就业机会，有财产增值的功效，还可以为其后代提供土地“继承”权，同时由其后代承担养老责任。农民从土地上获得的是其最基本、最可靠的收入来源，农民依靠它维持生活、保证就业、应对未来养老和医疗意外等事件。

事实上，农民工力争一只脚踏在收益低、预期确定、保证生存起码需求的土地保障上，另一只脚踏在收益高些、风险大、非生存起码需求的非农收入上。农民工在城乡之间流动，具有双重收入来源，存在的经济基础很特殊:一方面脱离了农业生产逐渐市民化，在城市可以在非农行业就业；另一方面，农民工与农村仍然保持着千丝万缕的联系，他们在农村留有一份土地，在城市谋职的风险性以及社保的严重缺失等所导致返乡的可能性极大，宁愿抛荒也不愿意放弃这唯一的保障，仍把土地作为最后的退路。因此，解决农民工的社会保障是个循环渐进的过程。

在《国务院关于解决农民工问题的若干意见》规定中指出，农民外出务工期间，所承包土地无力耕种的，可委托代耕或通过转包、出租、转让等形式流转土地经营权，但不能撂荒。农民工土地承包经营权流转，要坚持依法、自愿、有偿的原则，任何组织和个人不得强制或限制，也不得截留、扣缴或以其他方式侵占土地流转收益。这些规定就给流转土地经营权进一步提供了政策依据。事实上，在国家近年出台的系列减免农业赋税及加大农业投入和农业补贴等有利于农民增收的农业政策下，许多农民工外出打工，留在家里的土地就委托给亲戚、邻友耕种或者转包、出租给其他人代理，从中取得一笔收益，但收益不多，只是当家用补贴。对经济收入较低的农民工来说，觉得有利可图就将土地出租出去，钱有一点是一点，总好过撂荒。那么如何将农民工在原属地的农地更好地利用起来，并且将社会保障联系起来就是个亟待突破的难题了。国家行政学院社会保障权威专家龚维斌提出:“我国社会保障制度建设和发展既要借鉴国外的经验，也要立足国情，构建一个‘低保障、低水平、广覆盖、重实效、可持续’的社会保障机制。充分发挥政府、企业、社会在社会保障中的作用，挖掘和利用传统社会保障资源。”这就给农民工怎样从土地这个社会保障向现代社会保障系统转换的问题进一步指明了方向。

土地是农民和农民工的传统保障载体，当农民离开土地而成为农民工后，仍有必要从土地的社会保障功能中寻求农民工医疗保险基金的来源，用土地来解决城市农民工医疗保障问题，实现“土地换保障”的新路径。对此，有如下设想:

第一，农业用地转为非农业用地时，按规定获得的土地补偿费和劳动力安置费，应当提取一定比例进入农民工医疗保险基金，并将其中一部分进项作为被安置对象的农民工医疗保险个人账户的积累。第二，在农业用地转为非农业用地的过程中，现行制度是先由国家征收再由国家出让，在土地出让收入与土地征用补偿支出之间存在着巨大差额，这等于对农民的又一次剥夺。为此，建议通过财政手段，将其中一部分收入纳入农民工医疗保险基金和农村社会保险基金的公共账户积累。第三，成立专门针对进城农民工的医疗保险体系，由这种医疗保险体系对进城农民工在原村社所拥有的土地经营权进行集中托管。托管者一方面将这部分农民工土地经营权集中起来，以招标的方式寻找经营者；另一方面，经营好集中起来的非农资产，托管者以所取得的收入和租金收入、红利收入，支付进城农民工的医疗保险费用。这类似于目前发达国家的共同投资基金、养老基金等。这种结合的条件是土地承包期延长30年不变、30年后也没有必要再变的政策，使土地承包权具有物权的属性。这不仅可为社会保障提供资金来源，而且可以解决土地规模经营和土地撂荒问题。许多已有稳定的非农就业机会和非农收入来源的农户，之所以缺乏转包土地的经营权的积极性，宁可粗放经营甚至撂荒，主要就是因为这部分农民不能进入城市部门的社会保障体系，从而不愿意脱离与原村社的关系。这样的农业经营规模也使竞争力难以增强。实行土地集中托管后，就可以解决这些问题。

现在农村唯一有较大增值价值和财力功能的就是土地，应当把寻求农民工医疗保障路径的探索视觉转移到土地上来，从开发和挖掘农村传统的社会保障资源来寻求解决农民工医疗保障困境的路径。我们的最终目的是为建立针对农民工独特身份和特点的医疗保障制度铺路，从而推进市民化和城乡一体化的进程。

2.强化用人单位办理医疗保险的责任

所有用人单位都有责任和义务做好农民工医疗保险的工作，他们应当为本单位的农民工缴纳医疗保险费。根据国家规定，用人单位不予支付或者支付达不到标准的，农民工可以向所在地劳动保障监察机构投诉，或向劳动争议仲裁机构申请仲裁。

针对当前由于用人单位不愿或者没有能力缴纳医保费而导致农民工医疗保险实行难的问题，《天津市农民工医疗保险办法》中的措施值得借鉴——要求用人单位支付保险费，否则，医疗费由用人单位承担；如果用人单位确实没有能力承担医疗费，则可以采取由农民工医疗基金先行垫付，再由基金组织向用人单位追偿的做法。

强化用人单位对农民工的医保责任，需要注意以下几点:

第一，完善劳动力市场管理，规范用工行为，特别是要求所有用人单位与劳动者依法签订劳动合同，建立统一适用于城乡劳动者的失业登记和求职登记制度。这样才有助于提高农民工医疗保险管理的效率，真正达到医疗保险的目的。

第二，国家应当运用税收优惠等政策激励和支持用人单位为农民工缴纳医疗保险费。当前很多地方已经作出了相应规定，如:企事业单位为农民工缴纳医疗保险费可在税前列支，可按其缴费额度确定减、免税的年限和比例，等等。这些措施对于农民工医保政策的落实起到了积极的促进作用。

到2008年，河北省、山东省、温州市等地区已经纷纷作出规定:农民工参加相应的医疗保险个人不再缴费，所有费用均由用人单位承担，农民工享受与城镇职工一样的医保待遇。这些规定为实现全面推行农民工医疗保险，切实减轻农民工负担迈出了重要的一步。

3.农民工医疗保险制度必须以法律形式取代政策形式

社会保险方面的法律法规不仅能够明确地规定受保险人的范围、缴纳保险费的原则和标准、获得社会保险待遇的条件以及待遇标准，而且规定了社会保险机构为受保险人提供咨询、解释和说明以及提供社会保险待遇的义务和责任，规定了社会保险机构对基金的管理和监督以及在受保险人的权利受到侵犯时提供法律救济的职能等问题，因而对于国家和受保险人都具有约束力。而政策就不具有法律的以上特征，容易受到国家政治、经济等情况变化的影响。我国的政治制度和观念体系是以国家权利为核心，由此造成的弊端是国家权责的不统一，即国家作为社会生活事务的权力主体，拥有支配权，它在行使这种权力时无须征得社会成员的同意，但当国家对社会生活事务的安排出现错误、造成损失时，责任又由社会成员来承担，因为国家本身是没有责任能力的，它用于纠正错误、弥补损失的所有财力、物力、人力均取之于社会成员，并且无须取得社会成员的同意。由此可知，要从根本上解决农民工医疗权益的保障问题，关键是需要进一步完善法律法规，强化法制维护效力。

4.加强对农民工的医保宣传，增强其参保意识

目前，很多农民工只在乎现期收入，他们对于医疗保险制度存有疑虑，甚至不信任医疗保险制度，因而他们的参保意识非常薄弱，并且退保现象较为严重。作为政府部门，在制度设计和依法强制推行医疗保险制度的同时，更应该人性化，切实做好对农民工的思想宣传工作，让农民工切实了解和体会到医疗保险制度的必要性，从而自愿自主地去投保。

参考文献

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（该文荣获2009年中国医疗保险论文评选优秀奖、2009年四川省医疗保险论文评选优秀奖）