医方的合同义务

二、医方的合同义务

在一般情况下，医疗法律关系是合同关系。医患双方依照合同享受权利，承担义务。需要注意的是医患合同没有格式文本，医方承诺内容大部分由法律、法规、规章和有关制度来组成。根据民法原理，医疗合同义务可以分为主给付义务、从给付义务和附随义务三种。

(一)主给付义务即诊疗护理义务

在理论上，主给付义务是指构成某种合同类型所必须具备的固有义务。医患合同关系中，主给付义务是诊疗护理义务。诊疗护理义务的内容是医方根据患者方的要约，正确运用医学知识和技术手段，诊断患者病因，制订治疗方案并实施。《医疗事故处理条例》规定:“医疗机构应当制定防范处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。”诊疗义务的履行是一个系统工程，这一系统工程由多个子系统组成，包括了医师充分运用其掌握的医学知识;适当运用有助于诊断的技术手段;多级多类医护人员会诊以判明患者所患病因;制订有利于患者恢复健康的治疗方案，如给药的品种、剂量、方式、手术的范围、时间、方法、辅助治疗的手段，护理的等级等;正确地遵照医嘱实施治疗方案。诊疗义务虽然每个合同的主体不同，根据患者的病情因人而异、因地制宜，但都必须包含以下内容:

1.适当原则(又称安全原则)

诊疗义务的履行是为了患者生命健康权利的实现，因此，医方的诊疗义务首先是该诊疗护理服务必须是有利于患者生命健康的，即适当的安全的。为此，该原则包括四项内容:

(1)医方提供的诊疗护理服务应当符合保障患方安全的要求。对可能危及人身安全而又必须的治疗方法，例如有可能发生并发症的手术等，应当向患者作出真实的说明和明确的警示，制订预防危险的方案。

(2)医方已知其提供的诊疗护理服务受现有医学水平限制而存在严重缺陷，可能危害患者人身安全的，应当依据制度规定报告并及时告知患者方，能够采取补救措施的，应采取补救措施的，尽可能减少和预防危害后果的发生。

(3)医方不得违反法律实施医疗行为，并且除必须并已经患者同意外，不得采取可能危害患者的治疗方法，例如，为保全患者生命而实施截肢手术;为治疗而使用麻醉药品、有毒副作用的药品、精神药品、放射性药品等。

(4)未经审批和征得患者方的同意，不得进行实验性临床医疗。

2.医德原则

诊疗护理服务必须符合医院、医护人员的职业道德规范，不得有违反诚实信用等职业道德的行为。这一原则包含适当、及时、忠实三个方面。

(1)诊疗护理服务应当适当，既要有利于患者的身体健康，又要尽量为患者的经济利益考虑。严禁开具超出病情需要的大处方以牟取经济利益。

(2)诊疗护理服务应当及时。近年来发生的医疗事故中，有相当多的不良后果是延误时间、抢救不及时造成的。为此，医方对于患者的求治，应尽快承诺并及时履行治疗义务。

(3)诊疗护理服务应当忠实。医师要尽其所能提供治疗方案;医方要按合同约定指派医护人员履行义务;提供给患者方的有关病情、疗效等信息要真实不能虚假;出具的有关医疗文件如疾病证明书、健康证明、死亡证明等均应真实;执行治疗方案应遵照计划和医嘱进行，不得偷工减料;医院的设施应与等级和收费标准相符，使患者享受到应有的方便。

3.高度注意原则

医方履行诊疗义务为患者提供诊疗护理服务时应当以仁爱之心去关照患者，高度注意自己的职责是否到位。这一原则包括以下四个方面:

(1)时刻关注患者的病情变化，及时采取相应的治疗措施。

(2)按照最优化原则，从患者的利益出发，选择合理的诊疗护理方案，尽可能减少负面影响。

(3)遵守各种规章制度和技术操作规范。如遵守无菌操作规程，严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。大量患者到医疗机构就诊，往往使医疗机构成为病菌的聚集地，这就要求医疗机构要避免患者间的交叉感染。根据《医院工作制度》关于隔离消毒制度的规定，医疗机构内儿科和内科实行预诊和分诊。对可能成为感染源的场所，要严密消毒。根据需要设立传染病房或隔离病室，对传染患方实行分类隔离治疗。对传染病房或隔离病室的工作人员和患方，要严格执行消毒隔离措施。对有毒有害和有传染性的污水污物，必须做消毒处理。

(4)依法使用医疗器械、药品。由于医疗机构对其使用的药品、医疗器械负有质量验收的强制性义务，所以在因患者使用医疗机构的药品、医疗器械出现质量问题，比如使用假药、劣质药、违禁药和过期药品，或者使用无质量合格证明、淘汰的医疗器械造成医疗事故时，医疗机构应当承担责任。

4.告知原则

医方对涉及患者或第三人利益的重大事项均负有告知义务，以维护患者或第三人的合法权益。其内容包括以下6个方面:

(1)应当及时向患者方告知药物服用、医疗器械使用方法。

(2)及时向患者方告知治疗方案的缺陷及危险性药品的毒副作用，以及应采取的预防或补救方法。

(3)及时向患者方通报患者的重大病情变化。如患者知道真实病情，不利于治疗的，应告知其亲属。

(4)及时向患者告知医院设施中存在的可能危害患者安全的缺陷，必要时应设立警示牌或书面通知。

(5)及时告知要求患者遵守的规章制度和医嘱。

(6)如因客观条件限制不能提供原已约定的服务时，应及时告知患者方，并做适当的解释工作。例如，设备故障导致原定的检查手段不能采用时，应与患者协商改变手段或时间。

5.接受监督原则

医方作为提供诊疗护理服务机构，需要不断改进服务。其在履行合同义务时，应当服从患者和社会的监督，以保证诊疗义务的全面履行和服务水平的提高。无论是医方中的管理者还是医护人员都有义务及时征求和听取患者和社会的意见，其手段和途径是多样的，包括请人民代表视察，召集座谈会，设立意见箱，院领导值班接待等方式。对患者和社会各界提出的意见，要本着有则改之，无则加勉的原则处理。能整改的，尽快落实整改。一时无力整改的，要作出计划并向提意见者说明。严禁管理者及医护人员打击报复提意见者。

(二)从给付义务

在理论上，从给付义务是非合同所必备但有助于实现债权人利益且能够独立成为诉权标的的义务。从给付义务的功能在于使债权人的利益得到最大程度的满足。对从给付义务，当事人依其债权而享有请求力与执行力。医方在履行合同义务时，包括有大量的从给付义务，正确认识从给付义务的内容与范围，对于医患纠纷的正确处理甚有益处。根据我国现行的法律和相关规章、制度规定，医方在履行医疗服务合同的义务时，其从给付义务主要有制作、保管病历，与患者沟通，转诊等三个方面的内容。

1.制作和保管病历的义务

病历作为患者病情和病史的记载体，具有治疗和证据两个方面的功能。从治疗的角度来看，医师通过病历了解患者的病情发展、变化过程;转诊时，是新接诊医师了解患者病情的依据之一，病历对患者病情和已采取的治疗措施及疗效的客观记载也是医师选择新的治疗方案的依据之一。从处理医患纠纷实务的角度看，病历具有证据功能。病历的客观记载是认定医方有无过失的重要证据。实践中，围绕病历而展开的争执常有发生，研究医方的制作和保管病历义务尤其显得十分重要。对此《中华人民共和国执业医师法》第23条规定医师必须按照有关规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料，从法律上明确了医师制作、保管病历的义务。

(1)关于医师制作病历的规定

病历也有广义与狭义之分。广义的病历即病案，包括门诊病历或手册、入院证、病程记录、住院志、体温单、医嘱单、检验报告(化验单)、会诊单、讨论记录等。狭义的病历即门诊病历。在医疗事故争议处理的实务中，病历一般指广义的概念即病案。无论广义还是狭义，病历均是医学文书的组成部分。

要求医师制作病历，其较为完整的规定源于卫生部1982年4月7日发布的《医院工作制度》中第25项制度——病历书写制度。该制度对病历的书写要求作了详尽的规定，虽然略感繁细，但具有较强的操作性。1986年1月22日，卫生部又发布了《中医医院工作制度》，该制度也是在第25项设立了病历书写制度，根据中医的特点，作了较医院工作制度为简洁的规定。上述两个制度，由于卫生部发布，具有行政规章的效力，也就是《执业医师法》第23条所指的有关规定。各级医护人员应当执行。

(2)关于院方保管病历的规定

对于病历的保管问题，法律上是有着明确规定的。《医疗事故处理条例》第9条规定:“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”卫生部关于《医疗机构病例管理规定》，对病历的保管与查阅作了解释:“发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专兼职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级意见、查房记录、会诊意见、病程记录等。”这是因为原始资料是病情发展的真实记录，是认证医疗过失的重要依据。进行医疗技术鉴定时，“医疗单位负责提供病历摘要和必须的复印件，受托的医疗事故鉴定委员会和受诉的法院、检察院，需要查阅原件时，持介绍信经医院院长签字，就地调阅。患方所在单位、患方家属、事故当事人及其亲属不予借阅”。卫生部1994年8月29日发布的《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定:“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年;住院病历的保存期不得少于30年。”卫生部的医院工作制度第六项便设立了《病案管理制度》对病案管理作了具体规定。对于现行的病历保管制度，批评意见甚多，争议主要集中在两个方面:第一，病历的所有权归属问题。世界各国的规定不一致，而我国则是明确地表明属于医方的。病历的所有权属于医方，应由医院承担保管责任，但有的地方允许门诊病历及有关资料由患者自行保管的除外。第二，病历的使用问题。现行规定明显不利于患者合法权益的保护，实践中抢夺病历、共同封存病历的情况都有发生，实际上已突破了现行的规定。对此，《医疗事故处理条例》第10条作出了较为明确的规定:“患者有权复印或复制其门诊病历、住院日志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。”这一新的规定，应是较为符合目前实际情况的。

2.与患者沟通的义务

《中华人民共和国执业医师法》第26条规定:“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”“医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定:“医疗机构在诊疗活动中，应对患者实行保护性医疗措施，并取得患者家属和有关人员配合。”“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”《医疗事故处理条例》第11条规定:“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;但是，应当避免对患者产生不利后果。”上述规定不仅进一步确立了医方的告知义务，还在告知义务之上设立了一个更高层次的沟通义务。医方要使患者的人身权得到最大的保护，与患方沟通，取得支持和配合就成为必要条件。在这个问题上，有三项原则必须予以注意。

(1)善意原则

患者之中，对病情的关注，对健康的企求，构成其巨大的心理压力。现代医学研究证明，人的精神状态是健康的标志与条件之一。对此，从维护患者利益的角度出发，避免告知带来的不利后果，在特殊情况下，医方与患方共同以善意的谎言去实施保护性医疗措施是必要的，也是有法律依据的。

(2)必要原则

医方履行沟通义务的途径就是在告知的基础上，就医学的专门知识问题向患方作必要的解释。患方一般不是学医者，对医学知识多为一知半解，加之性情、思维能力等原因造成接受解释的能力不一。为此医师在履行义务时，其解释应因人而异，原则上要使听者明白，表示支持配合治疗为必要之标准，不能一刀切，更不能敷衍了事。

(3)真实原则

医方在履行沟通义务时，传递给患方的信息应当是真实的。在特殊情况下，由于实施保护性治疗措施，其真实情况不便告知患者本人，但应向患者家属传递真实的信息。实践中，有的医师出于某种考虑，夸大病情，使患方恐慌;也有的医师轻描淡写，误导患方认为病无大碍。但当病情痊愈或恶化时，患方得知真实情况，往往引起不必要的争议。

3.转诊义务

《中华人民共和国医疗机构管理条例》第30条规定:“对限于设备或者技术条件不能诊治的患方，应当及时转诊。”《医院工作制度》第30项制度即转院转科制度，对医方履行转诊义务作了较为具体的规定。转诊义务包括转院和转科、换医生以及提供资料等义务。

(1)转院义务。是指医院对限于设备或技术条件，而不能诊治的患者，予以转送条件更好的医院的责任。

(2)转科义务。是指医院内部为有利于住院患者的治疗，而将患者从此科室转入另一科室的责任。一般由转出科与转入科联系会诊后同意，办理相应的手续，由转出科派人陪送患者至转入科，向值班医护人员交待有关情况;转入科把患者予以安顿，写好转入记录，开始在转入科的治疗。

(3)提供必要资料的义务。无论是转院还是转科，为了使患者转诊后及时接受对症治疗，原治疗医院或科室均有提供必要资料的义务。例如，开具转院证，让患者带走有关检查的资料，摘要或复印病历等，使转入院(科)能尽快掌握患者病情，对症采取诊疗措施，避免重复检查以减少不必要的医疗资源和时间的浪费。

(三)附随义务

附随义务，又称为附从义务，是指义务人为一般义务的履行所负担的从属性义务，即依合同关系发展情形且根据诚实信用原则所产生的为保障债权人给付利益的实现之义务。合同法中的附随义务依诚实信用原则而产生，不以当事人的约定义务为自己存在的前提条件，其功能在于使当事人的权益获得完美的实现以体现法律的公平、正义之终极目的。附随义务之附随并不意味着附属，而是要弥补当事人约定义务乃至法律明确规定义务之不足，因此，附随义务具有法律义务的性质。

医患合同中医方的附随义务是医方为促进实现诊疗义务，使患者之合法权益获得最大满足和保护而应履行的职责。习惯中，医方附随义务亦无合同明文约定，而主要体现在相关法律和规章、制度之中，概括起来有三个义务即:保护义务、疗养指导之说明义务、保护患者隐私的义务。

1.保护义务

患者作为医疗技术服务合同的权利主体，在接受医方的诊疗护理服务的时候，医方除诊疗义务和从给付义务外，首先必须履行对患者的保护义务。这一义务主要体现在两个方面:

(1)不得任意终止诊疗护理服务

一般情况下，患者对自己的病情了解停留在感性认识的阶段，有时病情并未治愈而自我感觉良好，有时患者出于经济等方面的原因，希望尽快结束治疗。医方由于知识上的优势，应客观地全面地分析患者的病情，实事求是地决定是否终止诊疗护理服务。除非患者不听劝阻强行出院，医方不得终止诊疗护理服务，以尽可能地保护患者身体健康。保护患者安全，除了必须提供安全的诊疗措施之外，患者在医院的安全问题，医方视不同情况负有不同的义务。这些义务是诊疗义务之外的。例如，走道洒水而路滑，容易摔倒患方，医方就有义务把水擦干，防止患者摔跤。又如，发现恶性传染病患者入院，医方有义务采取必要的措施，防止其他患者受传染。医院安排病房，应注意防止患者交叉感染等，以使患者免除新的危险。

(2)遗体保护义务

患者死亡，诊疗便失去意义，医方的诊疗义务遂告终止，但是医方由此有了新的附随义务，即正确的保护患者遗体，如停尸房应安全，防止动物损害患者遗体;又如，无患者遗嘱或亲属同意，不得有解剖、摘取器官等损害遗体之行为。医方对患者的保护义务履行不当，造成不良后果的，应承担民事责任。

2.疗养指导之说明义务

患者停止医方的直接治疗，而转为疗养阶段时，作为主给付义务的诊疗义务一般也终止，但医方的附随义务要求医方履行有关说明义务。《医院工作制度》要求在患者出院前，主治医师应告知出院后注意事项(入、出院工作制度第4条)。实践中，注意事项一般包括服用药品的方法，应当进行的复查、饮食生活习惯之扬抑，病情及预后等，使患者能掌握自我保护知识，避免不必要的损害，使疗效得以巩固。

3.保密义务

与医方的保密义务相对应的是患者的隐私权，这一权利近年来被广泛重视。《中华人民共和国执业医师法》第22条第3项明确规定医师的义务中包括“关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私”。该法第37条还规定了侵犯患者隐私的处罚。除该法外，一系列的法律、法规、规章以及医师的职业道德规范都规定对公民隐私权的保护。隐私，是指公民私人生活中，一切不愿意被他人知悉或公开的且不损害他人和公共利益的个人情况的总和。作为患者，其隐私侧重于自身健康状况、既往病史、身体肌肤形态及夫妻生活等情况。上述隐私内容也可称为个人秘密。如果医护人员将上述情况泄露出去，即违反保密的义务，构成违约或侵权。如造成损害后果，将承担损害赔偿责任。不过这种责任有时会由医疗机构承担，其承担责任的区分标准是该泄密行为是不是职务行为。