阶层地位与健康不平等

作为人类发展的条件，健康是个人社会经济地位获得的基本保障，而且一个国家国民的整体健康状况也是影响经济增长和社会进步的关键性要素。2013年11月，国家卫生和计划生育委员会发布2012年中国居民健康素养监测报告，结果显示，2012年我国居民健康素养水平为8．80%，不同地区和人群的健康素养水平有较大提升，但仍存在城乡、地区和人群差异。可以看出，在当今中国，社会各阶层之间的健康差异明显，由社会不平等所形塑的健康不平等已然存在。因此，如何通过促进健康平等，加强社会各阶层凝聚力，进而实现社会和谐发展，这为新时期的统一战线工作提出了挑战。

一、健康与社会发展

健康既是人类发展的必要条件，也是人类发展的终极目标之一。长期以来，健康问题在社会科学研究中广受关注，联合国也将健康与收入、教育并列为衡量人类发展水平的三个维度，并以此为基础构建和发布各成员国的人类发展指数^[17]。在2001年世界卫生组织发布的《世界卫生报告2000》中就提出了“大众化健康”的目标，近年来，联合国开发计划署引入的“人类发展指数”包括了“人均GDP”“教育与知识”以及“健康与寿命”。在学术界，健康水平也被纳入福利指标体系，因为健康既是人们赖以谋生的工具，也是让人们能够享受劳动成果的保证。

（一）健康的界定

健康的定义和衡量，是研究健康不平等问题必须首先解决的问题。健康虽然是常见的概念，但是由于它同时涉及生理、心理、社会、环境等诸多因素，因此是个非常复杂的概念。由于生活阅历、知识水平、价值观、未来预期等各方面的因素都不尽相同，每个人对健康的定义和认知也是不同的。世界卫生组织（WHO）对健康有如下定义，即健康“不仅仅是指没有疾病或体质强健，而且指生理、心理以及社会的良好状态”。有研究者提出健康的概念应包括体格健康、精神健康、社会健康以及自感健康这一新的健康概念。

自感健康（perceived health）的概念最早由萨奇曼（E．A．Suchman）等人在1958年提出，又称自评健康，是指由被调查者根据自己综合躯体、心理、社会功能、角色功能等各方面的情况，对自身健康状况进行的总体评价，是健康状况优劣、生活质量高低的预告因子。自感健康综合反映了机体的主观感受和客观机能状况，而且脱离微观的单个疾病，直接获得人群的全面健康状况。与客观临床评估相比，它有以下明显优势：（1）调查方法简单经济，可操作性强；（2）不通过卫生服务和疾病登记收集数据，可以避免因医生的观念有别而造成的评估偏颇；（3）在以人群为研究对象时，个体对自己健康或生病的自感情况，比实际的医学状况更重要。自感健康是个人对自身健康状况的主观评价，有一定的主观性，容易出现主观偏差，但是，在进行大量的人群调查时，通常不可能有客观的健康评估指标，在这种情况下，常常需要使用自感健康状况作为一个重要的参考因素^[18]。

（二）健康与经济繁荣^[19]

1．健康影响社会经济繁荣的主要机理

健康影响经济繁荣有四种主要机理：第一，健康的人能够工作更长的时间，在体力、脑力或者认知能力上都更加充沛强壮，这直接提高了家庭和市场的劳动生产力；第二，健康的人可以享受更长的寿命，更有动力为其教育进行投资；第三，更长的期望寿命促进了生产阶段的个人进行储蓄，这为经济投资储备了更多的货币资本，后者进一步促进了收入和经济的增长；第四，更健康的人群意味着更低的死亡率，这降低了家庭大量生育的必要性，从而导致更低的人口增长率和人日平均年龄的提高。

2．健康与经济增长

健康是一种重要的人力资本，健康人力资本是其他形式的人力资本得以存在的基础。一个人的健康时间越多，其人力资本也就越多。良好的人群健康能促进经济增长，而不良的健康或疾病对于经济增长会带来巨大负面影响。健康水平的提高会对经济增长产生明显的正面影响。20世纪人类取得的重大成就之一，就是健康状况的改善大大促进了经济的发展，即健康可以提高生产力，促进经济增长。全球很多证据都证明，许多国家的人口健康水平、期望寿命等，对这些国家的人均收入、固定资产投入率以及经济增长等起到了决定性的作用，也就是说，健康是这些国家经济发展水平的主要决定因素之一。

（三）自感健康的影响因素^[20]

自感健康的因素有很多，目前还没有较为统一的定论，可大致概括为社会人口学因素、客观健康因素和心理因素等。

一般来说，社会人口学因素主要包括年龄、性别、文化程度、收入等，其中年龄一直被认为是影响自感健康的主要因素之一。但有研究显示，高龄老人的自感健康总体较好，并认为这主要与老人的健康期望、社会关系、心理状况以及选择的参照对象等原因有关。可见，并不是说年龄越大，自感健康就越差。而在不同地区或文化背景下，性别的影响也不一致。因此有人提出，性别导致的差异可能是由于隐藏在其背后的社会、文化等因素造成的。另外，不少研究指出，有着较高社会经济地位的人自我感觉健康状况更好。收入不平等与自感健康息息相关，且这种收入不平等导致的差异不仅体现在绝对收入水平的差距上，还可能因为相对收入的差距过大，使得绝对收入水平中等的人也趋向于认为自己的健康状况不好，甚至较差，特别是在一些发展中国家收入分布造成的差异更明显。另外，婚姻状况、文化差异、健康期望、生活满意度、社会归属感等也与自感健康有关。

由于自感健康是有其生理基础的，因此它可以在一定程度上反映客观健康的好坏，并受客观健康的影响。研究显示，自感健康与客观健康之间存在显著的正相关关系，有慢性疾病和慢性疼痛的人自感健康较差。

而在心理方面，自感健康也与心理健康呈现正相关性，消极、抑郁等负性情绪会对健康造成不良后果。除此之外，诸如吸烟、酗酒、不规律运动、肥胖等不良生活行为方式也对自感健康有负面影响。

二、阶层分化与健康不平等

人类发展的历史经验表明，国民健康状况与社会发展水平、社会结构特征密不可分，社会因素对健康的影响远远超过医学技术等因素。因此，在一定意义上，健康不仅仅是一个医学问题，更是一个重要的社会问题。20世纪80年代以来，大量公共卫生和社会流行病学的研究发现，在几乎所有的人类社会中，普遍存在关于健康状况的社会分层现象，即处在较高社会经济地位的群体，其平均健康状况往往较好；而处在较低社会经济地位的群体健康状况则较差。英国流行病学家和公共卫生专家迈克尔·马尔默特（Michael Marmot）将这一现象称为“地位综合征”（status syndrome），强调社会地位本身已经成为影响一个人健康状况、导致社会健康不平等的决定性因素^[21]。

（一）健康不平等的界定

健康不平等不仅包括健康水平在不同人群之间的分布差异，而且还包括获得健康机会的不均等性。因此，从狭义看，健康不平等是指不同社会经济特征的人群之间健康水平的分布差异；从广义看，健康不平等既包括健康状况差异，又包括获得良好健康状态的机会、条件差异。瓦格斯洛夫（Wagstaff）等从方法论的视角提出了两种健康不平等的概念，即纯粹健康不平等和社会经济健康不平等。纯粹健康不平等是指一个国家或地区一定时期内不同人群之间的健康状况的分布差异，常用预期寿命、婴儿死亡率和人群的患病率等指标来评价。社会经济健康不平等指与不同社会经济特征的人群的健康差异，主要从社会经济维度来研究健康不平等，主要因素包括社会阶层、社会等级、收入、教育水平、职业、文化、性别等。从本质上讲，健康不平等是社会不平等的一种表现形式，社会分层研究者将健康嵌入整个社会不平等体系中，研究的核心问题主要包括健康不平等如何形成，健康不平等与其他形式的社会不平等之间有何联系等^[22]。

（二）健康不平等的影响因素

1．社会经济地位是健康不平等的决定性因素

健康不平等现象最普遍的原因是基于社会因素，即人们所处的不同的工作和生活环境，许多理论都是基于这一框架，如“社会—文化论”用个体行为的不同来解释健康状况的不平等，“物质论”从个人所占有的社会资源不同来解释健康不平等的现状，“心理论”基于个人在社会情境中的心理体验，“生命过程论”则从累积效应的视角来看健康不平等在个人成长过程中的影响。从个体角度来说，由教育、职业和收入构成的社会经济地位是人们健康地位获得的重要决定因素。首先，教育反映一个人积极获取社会、心理和经济资源的能力，教育被认为是影响人们健康水平的首要因素；其次，职业反映一个人的社会地位和声望、权利责任感、体力活动状况和工作环境中所面临的健康风险，社会声望较高的职业所能够匹配的社会资源更加丰富，更能够得到社会保障制度的庇护，需要体力劳动的量较小，工作环境更加优越，面临职业病的风险较低；再次，收入水平反映一个人的消费能力、住房条件、营养状况及医疗保健资源的获取能力。综合这三方面，具有优势社会经济地位的个人或群体一方面面临更少的健康风险，另一方面抵御疾病的能力更强，于是其健康状况要明显优于社会经济地位较低的个人或群体。社会经济地位不但对人们健康状况产生影响，还具有累积效应，即长期处于优势地位的人拥有更好的健康水平，随着年龄的增加，不同社会经济地位群体之间的健康不平等将逐渐扩大^[23]。

2．社会分层中的等级体系会通过社会心理因素影响社会成员的健康状况

这种影响机制是指，由于社会分层必然导致社会成员彼此之间相对位置的不同，因此，即便在最富有的社会中，只要社会分层现象存在，处在社会下层的群体就会生活在一种“相对剥夺”的状态中。在社会分化严重、贫富差距相对悬殊的社会中，这种相对剥夺感往往更为强烈，社会下层群体容易产生无能感、沮丧、焦虑、紧张、压抑等负面情绪，这些负面情绪的长期积累会对个体的身心健康产生严重的负面影响^[24]。

3．不同社会阶层之间在生活方式上的差异也是导致各阶层间健康不平等的重要原因

众所周知，饮食、吸烟、酗酒、锻炼身体等生活方式是影响个体健康的重要因素。不过，一种生活方式的形成并不完全是个人随机选择的结果，它在很大程度上与一个人所属的社会阶层有关。因而，不同社会群体的不同生活方式，将带来不同的健康状况。生活方式与上述两种作用机制相互交织，共同影响社会成员的健康状况^[25]。

（三）不同层级民众的健康现状

1．不同收入群体的健康状况

改革开放三十多年来，人民生活水平大幅度提高。但是，我国贫富差距在不断扩大。改革开放前，我国是一个收入分配比较平均的国家，而改革开放后迅速变成世界上收入差距较大的国家之一。因此与中国经济的迅速变迁相关的健康不平等更值得研究与关注，因为构成能力的一个重要组成部分就是健康，而健康不平等就可能会造成能力贫困。研究表明：（1）收入水平高的人会拥有更高的健康水平，健康不平等确实存在；（2）收入差距对健康状况的影响是倒“U”形，也就是说，当收入差距较高时，收入差距对健康的影响为负向；（3）健康和收入是非线性的关系，即健康投资呈现出边际收益递减的特征^[26]。

2．不同教育投入对健康的影响

倪秀艳、赵建梅基于中国健康与营养调查数据，将教育对健康不平等的影响分解为三个部分：教育对健康的边际影响的作用、教育自身分布的作用以及其他变量的影响。她们进一步发现，教育对健康不平等的影响主要通过以下两种途径。一是教育对健康的边际影响发生变化。从健康分位数由低到高的回归系数来看，教育对健康状况较差人群的边际影响较大，使得这部分人群的健康不平等程度更高。由于居民中健康状况较差的人数比例上升，导致总体健康不平等程度加强。因此，教育对健康的边际影响的改变加强了健康不平等程度。二是教育分布发生变化。近几年，农村居民平均受教育水平提高，初中和高中以上文化程度人数增多，由于这部分人群健康水平较好，而健康水平较好的人群健康不平等程度较低。因此，教育分布的改变降低了健康不平等程度^[27]。

3．社会层级对健康的影响

孙其昂、李向建关于中国居城乡居民自感健康与社会分层的研究发现，中国居民的健康水平在城乡之间、地区之间以及不同收入组别之间都存在着较大的差异，居民的社会分层状况成为决定其健康水平的主要原因。作为对普遍存在的健康不平等的主观感知，自感健康不平等的状况在不同组群人员之间存在着显著的差异。从总体上说，处于社会分层较高位置的人群自感健康水平高于处于社会分层较低位置的人群。居民的自感健康水平不仅仅与其受教育程度、收入等客观社会分层状况存在显著相关性，而且还与其自评家庭经济地位、阶层意识等主观社会分层状况显著相关。研究结果表明，那些认为自己的家庭经济状况在当地的层级越高的居民其自感健康水平越好。那些认为自己在社会中阶层地位越低的居民，其自感健康水平越低。对个人及家庭收入评价较低、对社会隔离程度的强烈感知、对获取良好的医疗服务的不信任这些因素都大大降低了居民对自身健康状况的评价水平^[28]。

三、不同阶层民众提升健康平等的策略

（一）健康平等与构建和谐社会

1．健康不平等与健康不公平

“平等”（equality）能够用某种客观尺度加以衡量，是一个相对客观的概念。而“公平”（equity）则是基于比较或是根据某种标准而建立的价值判断（value judgment），是一个主观的概念，依赖于人们的观念。健康是否平等，可以客观地度量、客观判断。然而，一种健康平等的状态，是否达到了“公平”的要求、是否能被人们接受，则有赖于人们的价值判断。

怀特海（Whitehead）提出，健康不公平（health inequity）是指可避免的不必然的（unnecessary）、不公正（unjust）的健康不平等（health inequality）。不同国家间或同一国家不同社会人群间的健康水平和健康分布存在的差别，即健康不平等，并非都是不公平的，只有那些可以避免和不应该有的差别才被认为是不公平的^[29]。

2．大部分不平等是可以避免的

有一项关于美国健康保险计划的研究表明，在美国如果提供覆盖全民的医疗保健，每年可以挽救47　000—106　000条生命。换句话说，改善卫生保健可及性可以有效地降低健康的社会经济差异。社会医疗保险的公平可及性关注的首要问题是健康的平等分布。完全消除健康不平等是一个不可能实现的目标，但医疗卫生制度能够影响健康不平等的程度，而这种不平等与社会经济地位、居住的地方、种族等特征相关。通过医疗供给系统（delivery system）使健康分布接近平等分布图。总之，政府的社会经济政策能够必然可以降低健康不平等^[30]。

（二）发挥统战性，提升健康平等

新时期统一战线的根本任务是凝聚人心、汇聚力量。针对健康问题，应该以国务院此前发布的《关于促进健康服务业发展的若干意见》为指导，发挥统一战线工作特色，广泛动员凝聚社会各阶层力量，多措并举发展健康服务业，最大限度地消除健康不平等，有效拉动内需，保障民生。

为更好地推动健康服务业发展，2013年5月下旬和7月初，全国人大常委会副委员长、农工党中央主席陈竺同志率调研组先后赴上海、江苏、天津、陕西等地进行了考察调研。调研报告指出，我国的健康服务业发展水平尚低，在生活性服务业中的比重尚低，商业健康保险业尚处在起步阶段。整体而言，制约健康产业发展的突出因素是政府的宏观政策支持力度不大，缺乏新的改革性政策，社会力量没有得到更好的动员与组织。为此，在宏观政策方面有以下建议：一是将健康服务业纳入战略性新兴产业重点支持的领域；二是深化改革，把政府定位在制定规划与规则、保障公平、宏观引导上；三是创造公平有序的市场竞争环境；四是在土地、金融、财税等方面加大对健康服务业的扶持力度，增加市场提供健康产品的数量、质量和规模，提升健康服务业的能力和水平^[31]。

在发展健康服务行业发展的同时，还要改善由收入、教育等社会阶层地位的差异所带来的健康不平等，继续深化医疗卫生体制改革，扩大医疗保险覆盖范围。有以下几点建议：一是大力提高人民群众的收入水平以及贫困落后地区的经济发展水平，政府应该从总体上提高对教育、医疗等基础设施的投入水平，从而更加有效地改善人力资本，缩小贫富差距及健康不平等；二是加大教育投入，提高全体居民的受教育水平，受教育程度影响健康资本的生产效率，因此制定我国人力资本政策时，应综合健康和教育这两个因素进行考虑；三是进一步深化医疗卫生体制改革，扩大医疗保险覆盖范围，增强居民抵抗疾病风险的能力，有效降低居民的医疗卫生支出，切实提高自身健康水平^[32]。

十八大报告指出，健康是促进人的全面发展的必然要求。要坚持为人民健康服务的方向，完善国民健康政策，健全全民医保体系，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。促进健康平等，是时代赋予统战工作的新使命，要积极发挥统一战线优势，凝聚人心、汇聚力量，围绕中心、服务大局，为构建社会主义和谐社会发挥重要作用。