骨髓象检验

骨髓象检验是通过细胞形态学检验方法来观察骨髓中细胞数量和质量的变化，对疾病的诊断、疗效观察、预后的判断等都具有重大价值。骨髓检验包括常规检验（细胞分类）和特殊检验（细胞化学染色），特殊检验在第二节中讲述，下面介绍常规检验。

（一）骨髓象检验的临床应用

1.骨髓穿刺适应证 骨髓细胞学检验是诊断血液系统疾病的最重要手段之一，临床上出现下列情况时，可做骨髓细胞学检验。

（1）外周血细胞的数量、成分及形态异常，如一系、二系、三系减少或增多，外周血中出现原始细胞、幼稚细胞等异常细胞。

（2）不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大。

（3）不明原因的骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加。

（4）恶性血液病化疗后的疗效观察。

（5）其他，骨髓活检、骨髓细胞免疫学分型检测、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学（如疟疾、黑热病）检查等。

2.禁忌证 凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病，如血友病；穿刺部位有炎症或有畸形；晚期妊娠妇女。

（二）骨髓穿刺

1.穿刺部位的选择 临床上成人最为理想的穿刺部位是髂骨上棘（包括髂骨前、髂骨后上棘），还可穿刺胸骨，各穿刺部位的特点为：

（1）髂骨后上棘：此部位骨质薄，进针容易，骨髓液丰富，被血液稀释的可能性小，故髂后上棘是临床上首选的穿刺部位。

（2）髂骨前上棘：此部位骨质硬、骨髓腔小，易导致穿刺失败，所以髂前上棘常用于翻身困难、需多部位穿刺等患者。

（3）胸骨：胸骨是人体骨髓造血功能最旺盛的部位，但胸骨后面有重要脏器，故临床上不常用。当骨髓纤维化、骨髓增生低下、白血病等情况下，其他常规部位穿刺不成功时，可考虑胸骨穿刺，但必须慎重、避免发生意外。

（4）其他部位：小于3岁的小儿还可选择胫骨粗隆穿刺。

2.穿刺步骤及注意事项

（1）骨髓穿刺步骤：①穿刺部位的定位。髂后上棘（患者侧卧，其上面的腿向胸部弯曲，下面的腿伸直，使腰骶部棘突突出）；髂前上棘（患者仰卧，穿刺点在髂前上棘顶端后1～2cm处）；胸骨（患者仰卧，并将胸部垫高，取胸骨中线、相当第2肋间水平的胸骨体上端为穿刺点）。②局部用碘酒、乙醇消毒，戴消毒手套，将孔布盖于消毒的局部，孔布口对准穿刺部位。③注射2%利多卡因5ml，麻醉局部皮肤、皮下组织并深至骨膜，揉摩注射处，使药液扩大麻醉范围。④以左手拇指和示指将穿刺部位两侧皮肤压紧固定，右手持穿刺针与骨棘面垂直，若为胸骨穿刺时则应与骨面成30°～40°，旋转刺入，到骨髓腔时有空松感，深度约为针头达骨膜后再刺入1cm左右。⑤拔出针芯，用10ml干燥注射器，轻轻负压抽取，抽取骨髓液不超过0.2ml，立即置载玻片上，并涂片。⑥拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。

（2）注意事项：①穿刺必须严格无菌，严防骨髓感染。初诊患者应在治疗前做骨髓穿刺。死亡病例若做骨髓穿刺明确诊断时，需在死亡后半小时内进行。②抽吸骨髓液的动作要缓慢，如需同时作有核细胞计数、细菌培养，造血祖细胞培养时，再抽吸2ml骨髓液肝素抗凝送检。抽吸骨髓液用力过大过快，易造成骨髓抽吸量过多（＞0.2ml），导致外周血稀释骨髓，使有核细胞数减少，失去诊断价值。③多部位穿刺是提高某些疾病诊断率的有效措施。如再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤，转移癌等。

3.骨髓取材情况的判断

（1）取材满意的指标：①抽吸骨髓液时，患者有特殊的酸痛感。骨髓液抽取量应在0.2ml左右，否则易于稀释。②抽出的骨髓液中应含较多的骨髓小粒、油滴。③显微镜下观察涂片可见骨髓特有的细胞：巨核细胞、幼红细胞、幼粒细胞、浆细胞、造骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、网状细胞、纤维细胞等。④骨髓分类计数中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞的比值大于外周血中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞的比值。

（2）取材失败：①干抽是指多部位多次穿刺均抽不出骨髓液或只抽出少量血液。常见于骨髓转移癌、骨髓纤维化等。②骨髓液稀释。由于抽吸骨髓液时，抽取量增加，骨髓液中混进血液，成熟细胞增多，骨髓小粒、油滴少或不见，骨髓特有的细胞明显减少。

4.骨髓涂片及染色注意事项 骨髓涂片及染色方法与血片基本相同。但因骨髓有核细胞多，推片时角度要略小些，速度要慢些。

（1）载玻片要洁净，手指不能触及片面，推片推端要光滑。

（2）正常情况下，推玻片与载玻片的角度呈30°～45°。有核细胞数多时，推玻片与载玻片的角度应小于30°角。严重贫血的患者，行骨髓涂片时，推玻片与载玻片的角度应大于45°角以上。

（3）骨髓涂片一般不用抗凝剂，否则影响细胞形态。

（4）涂片制成后，应在空气中自然晾干，不可用火烤。

（5）要保证涂片在新鲜状态下染色。取材当天染色效果最佳，细胞形态饱满，颜色鲜艳。否则时间过长，细胞蛋白质变性，使染色偏碱，有陈旧感。

（6）染色时间长短与气温、染料的质量及配制浓度有关。

（7）骨髓涂片至少推8～10张。以供细胞化学染色用。

（8）若染色过深，可在干燥涂片上加数滴甲醇，稍停后即冲；若染色过浅，可重染。

（三）骨髓细胞学检验

骨髓涂片经染色后，在显微镜下首先进行低倍镜（10×）观察，然后在油镜下（100×）观察。

1.低倍镜观察

（1）观察骨髓涂片的质量：观察涂片的厚薄，染色是否满意，取材是否是真正的骨髓液等。

（2）判断骨髓有核细胞增生程度：判断增生程度时，应选择厚薄适宜、多个视野进行观察。根据骨髓片中有核细胞的密度或成熟红细胞与有核细胞的比例，来估计骨髓有核细胞增生程度。骨髓有核细胞增生程度通常分五级，见表4-4。介于两级之间的，则将增生程度向上提一级。例如观察骨髓增生程度是在增生活跃与明显活跃之间，可判断为骨髓增生明显活跃。

表4-4　骨髓有核细胞增生程度五级估计标准

（3）观察全片巨核细胞的数量：由于巨核细胞体积大，故巨核细胞的计数一般在低倍镜下计数全片总数。巨核细胞分类时，如果在低倍镜下无法确认为哪一阶段时，应需在低倍镜下找到巨核细胞后，移到视野中央，然后转油镜观察以确定巨核细胞的阶段。

（4）全片观察有无体积较大或成堆分布的特殊异常细胞（尤其要注意观察涂片尾部、上下边缘及头部），如骨髓转移癌细胞、异常组织细胞、淋巴瘤细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞、海蓝组织细胞等。如发现则需要移到油镜下观察，加以确认。

2.油镜观察 主要观察各细胞系的增生情况，各阶段细胞的比例和形态结构，并进行细胞分类。

（1）有核细胞分类：应选择厚薄均匀、细胞结构清楚、染色较满意的涂片。一般在体尾交界处，进行计数。计数时，可从上到下，从左到右，避免某些视野重复计数。计数细胞要求200～500个有核细胞（不包括分裂型细胞和破碎细胞）。按各种细胞的类型，发育阶段分别记录，并计算出百分比值。

（2）细胞形态学观察

①粒细胞系统：增生程度、占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例，及细胞大小、形态、胞质量、染色、颗粒、核形、核染色质结构、核仁有无、有无分叶过多或过少等。

②红细胞系统：增生程度、占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例，幼红细胞大小、形态、胞质量、染色、核形、核染色质结构、核仁等。同时观察成熟红细胞的大小、形态、染色、结构有无异常等。

③巨核细胞系统：巨核细胞的大小、形态、核形等。同时观察血小板数量、大小、形态、有无畸形血小板、巨大血小板等。

④单核细胞、淋巴细胞、浆细胞等：有无形态和数量改变，有无幼稚细胞。如果有形态和数量明显异常改变，则应如粒、红系那样描述。

⑤其他细胞：如退化细胞、肥大细胞、组织细胞、吞噬细胞、成骨细胞、破骨细胞、内皮细胞、分裂象细胞等，有无数量和形态的异常。

⑥骨髓小粒结构：观察有核细胞量、有核细胞类型等。

⑦有无寄生虫及其他特殊异常细胞：如疟原虫、黑热病小体、异常组织细胞、淋巴瘤细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞、转移瘤细胞等。

3.结果计算 计算各系细胞和各阶段细胞占有核细胞总数的百分数。再计算出各阶段粒细胞百分数的总和与幼红细胞百分数总和之比，即得出粒/红比值（G:E）。正常人粒红比值为2～4:1。

4.骨髓象报告单的填写

（1）填写病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、本次骨髓涂片号、骨髓穿刺部位、骨髓取材时间、临床诊断等。

（2）“骨髓象”一栏填写主要内容为：

①取材、涂片、染色情况。尤其对取材可采用“良好”、“尚可”、“欠佳”三级评价标准。

②骨髓有核细胞的增生程度和粒红比值。

③分别描述各系细胞的情况。主要包括细胞增生程度、百分比、各阶段细胞比例及细胞形态。

④全片见到巨核细胞数量，各期细胞形态，血小板数量及形态。

⑤是否见到寄生虫及其他特殊异常细胞。

（3）“血象”一栏其主要内容：分类计数100个有核细胞（不包括有核红细胞），以何种细胞为主、形态如何，成熟红细胞形态如何，血小板数量及形态如何，有无寄生虫及其他异常细胞等。

（4）填写细胞化学染色结果。

（5）填写诊断意见：综合骨髓象、血象和细胞化学染色，结合临床资料客观地向临床提出细胞学诊断意见或供临床参考的意见，必要时提出请临床作进一步检查等建议。诊断意见种类分为以下几种：

①肯定性诊断：骨髓呈特异性变化，临床表现与细胞学特征都典型者，或是细胞学变化既特异又非常典型者，而无相应的临床表现者，可做肯定性细胞学诊断。如各种白血病，多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等。

②支持性诊断：血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。

③可疑性诊断：骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现尚不典型，或骨髓象较为典型，但与临床不相符，可能是某些疾病的早期或不典型病例，提示临床做其他诊断性检查，以明确诊断。如难治性贫血等，要结合临床、作相应的检查，并动态观察其变化。

④排除性诊断：如临床上怀疑为原发性血小板减少性紫癜的患者，其血片中血小板成堆易见、巨核细胞无成熟障碍，即可排除原发性血小板减少性紫癜的可能性。

⑤描述骨髓象特征：骨髓象有些改变，但并非特异性，对临床诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接描述骨髓象特征，建议继续观察和随诊。对诊断已明确的疾病，经治疗后作骨髓细胞学检查，要与以前骨髓片进行比较，得出疾病完全缓解、部分缓解、改善、复发等意见。

（6）填写报告日期并签名：目前国内骨髓报告单多采用专用的软件图文报告系统，可打印出彩色细胞图片。骨髓报告单一式两份，其中一份发给患者，另一份存档。骨髓细胞学检查报告单填写举例，见表4-5。

5.骨髓象检验的注意事项

（1）异常的细胞形态变化是多种多样的，所以确认细胞不能单凭一、两个特点下结论，应综合细胞大小、形态、胞质量、染色、核的形状、核染色质、核仁来观察细胞，同时应结合同一涂片内的其他细胞进行分析。

（2）同一病人的骨髓涂片，观察部位不同，其显微镜下的细胞形态相差较大。如涂片头部偏厚，其细胞变小，胞质量变少，细胞结构不清楚。观察细胞形态时，应在体尾交界处或偏尾端、细胞展开的地方进行分析。

（3）在骨髓象分析中，常会遇到一些细胞，既具有上一阶段细胞的某些特征，又有下一阶段细胞某些特征，由于细胞是向成熟方向发育的，所以一般将这种细胞归入下一阶段。

（4）各系统原始细胞虽有特征，但在病理情况下很相似，甚难鉴别，应作相应的细胞化学染色，结合其化学染色特征来进行鉴别。还可根据伴随其原始细胞出现的幼稚细胞或成熟细胞，推测原始细胞的来源。

（四）正常骨髓象（表4-5）

表4-5　骨髓细胞形态学检查图文报告单

正常成人骨髓象一般具有下列特征：

1.骨髓有核细胞 增生活跃，粒红比值2～4:1。

2.粒细胞系统 占全部有核细胞的50%～60%。其中原粒细胞＜2%，早幼粒细胞＜5%，中性中幼粒细胞约占8%，中性晚幼粒细胞约占10%，中性杆状核粒细胞约占20%，中性分叶核粒细胞约占12%，嗜酸性粒细胞约＜5%。各阶段细胞形态无异常改变。

3.红细胞系统 幼红细胞占全部有核细胞的20%～25%，其中原红细胞＜1%，早幼红细胞＜5%，以中、晚幼红细胞为主，各占10%左右。幼稚和成熟红细胞无形态异常。

4.淋巴细胞系统 占20%～25%，均为成熟淋巴细胞。

5.单核细胞系统 ＜4%，均为成熟单核细胞。

6.浆细胞系统 ＜4%，均为成熟浆细胞，幼浆细胞偶见。

7.巨核细胞系统 通常在1.5cm×3.0cm的骨髓涂片上，可见巨核细胞7～35个，其中原巨核细胞不见或偶见，幼巨核细胞占0～10个，颗粒型巨核细胞l0～30个，产血小板型巨核细胞1～20个，裸核占0～30个。血小板易见或成堆分布，无形态异常的血小板。

8.其他细胞 组织细胞、内皮细胞、肥大细胞、脂肪细胞等偶见，分裂象细胞少见，不见寄生虫和特殊异常细胞。

综合上述特点，正常骨髓象具备四项条件：①有核细胞增生活跃；②各系、各阶段有核细胞所占百分比大致在正常参考值范围内；③各种血细胞形态无明显异常；④无寄生虫和特殊异常细胞。