骨髓象检查的基本方法

骨髓象检查常指骨髓细胞形态学检查，至于其他方法很多，如生物化学、免疫学、遗传学及病理学等方面。细胞形态学检查是骨髓检查的首选方法，最简单、最实用，通过观察骨髓中细胞数量和质量的变化，了解骨髓的造血功能，对多数血液病及其他一些疾病的诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断具有重要的临床价值。

（一）骨髓象检查的作用

1.骨髓象检查适应证

（1）怀疑血液系统疾病及血液病治疗后的复查和疗效观察。

（2）原因不明的外周血细胞数量和形态异常者，血细胞一系或多系出现减少或增多，外周血出现原始细胞及幼稚细胞等异常细胞。

（3）原因不明的肝、脾、淋巴结肿大和发热；原因不明的骨痛或骨质破坏、胸腔积液、紫癜、出血或黄疸、高钙血症和皮肤损害等患者。

（4）了解骨髓的造血功能；评价体内铁的贮存；需要做出或排除造血组织和某些淋巴组织疾病。

（5）以骨髓为标本的其他检查：包括造血干/祖细胞培养、骨髓染色体检查、骨髓移植、骨髓细菌培养（如伤寒、副伤寒）、骨髓活检、骨髓细胞流式细胞仪免疫学检测等。

2.骨髓象检查禁忌证　除了严重的血友病，有出血倾向或凝血时间明显延长者外，根据病情需要一般均可穿刺。但晚期妊娠的妇女要慎做骨髓穿刺，患儿及不合作者不宜做胸骨穿刺；骨髓穿刺应尽量避开局部有感染或畸形的部位。

（二）骨髓标本采集

1.骨髓取材部位　成年人首选髂后上棘、髂前上棘，其次为胸骨、棘突部位；2岁以下患儿一般穿刺胸骨，较大儿童的穿刺部位与成年人相同。骨髓瘤、转移癌以病变部位穿刺阳性率较高，而再生障碍性贫血患者以胸骨穿刺为最佳，棘突次之，髂骨最差。骨髓标本一般由临床医师采集。

骨髓液采集量一般不超过0.2ml，常不抗凝，迅速置于载玻片上，立即制作涂片。必要时可用EDTA-K2抗凝。

2.骨髓穿刺注意事项

（1）防止骨穿部位感染：严格按操作规程消毒后进行穿刺，初诊患者以治疗前做骨髓穿刺为好。死亡病例应在死亡后0.5h内进行。穿刺前必须向患者作适当解释，以减少患者的恐惧心理。

（2）避免骨髓穿刺稀释：抽吸骨髓液的动作要轻，用力过大过快，易使骨髓液抽吸量过多造成稀释，影响结果。其吸取量以0.2ml（即穿刺针内见到骨髓液即可停止抽吸）为宜，如需做红斑狼疮细胞检查、造血细胞培养、细菌培养、有核细胞计数时，再抽吸0.5～2.0ml，用肝素抗凝送检。

（3）多部位穿刺：对慢性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等多部位穿刺可提高阳性率。多发性骨髓瘤、骨髓转移癌等宜在X线检查发现有病变或骨压痛的部位穿刺，提高阳性率。

（4）干抽：干抽（dry tap）是指非技术操作因素或非穿刺不当而抽不出骨髓液或只抽到少量血液。常见原因有：①原发性和继发性骨髓纤维化症；②骨髓极度增生，细胞过于紧密结实，如白血病、真性红细胞增多症等；③骨髓增生减低，如再生障碍性贫血；④肿瘤骨髓浸润，包括恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌。当发生干抽时，有时在针头内有少量骨髓组织，用针芯将其推出，可制作一张涂片供检查；或者更换部位再行穿刺。必要时做骨髓活检。

3.骨髓取材好坏的判断

（1）骨髓取材成功的指标有：①抽吸骨髓的瞬间，多数患者感到有特殊的酸痛感；②骨髓涂片中有较多的骨髓小粒或脂肪滴（多集中于片尾部）；③显微镜检查可见骨髓特有细胞，如巨核细胞、组织细胞、成骨细胞、破骨细胞、浆细胞、脂肪细胞、肥大细胞等；④在正常骨髓细胞分类时，中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞比值大于外周血，有核细胞数也高于外周血。

（2）骨髓取材失败：骨髓取材失败多为骨髓液稀释所致，即抽吸骨髓液时混进血液，根据骨髓涂片中有核细胞的多少可分为①完全稀释：混入血液过多，骨髓涂片与血涂片的细胞成分基本一致；②部分稀释：混有部分血液时，骨髓小粒、脂肪滴少或不见，骨髓特有细胞减少，有核细胞少，成熟细胞/幼稚细胞之比大于3/5。

（三）骨髓涂片与染色

骨髓液涂片及染色方法，与血涂片基本相同。但由于骨髓液含有骨髓小粒和脂肪滴、有核细胞较多，较血液黏稠，推片时角度要略小，速度要慢，每次制作8～10张骨髓涂片备用；骨髓涂片染色时间比血片要略长，一般需要20～30min。同时制作外周血涂片2～4张，供对比观察之用（图2-28）。

1.骨髓涂片注意事项

（1）载玻片要洁净，手指不能触及玻片面，推片边缘要光滑。

图2-28　骨髓涂片

（2）因骨髓液内含有较多的纤维蛋白原，极易发生凝固，故抽取骨髓液后应迅速制备骨髓涂片，良好的涂片应头、体、尾分明，两端与两边留有空隙，便于观察不同类型细胞及异常大细胞。制备的骨髓涂片应全部送检，供瑞-姬染色、血细胞化学染色或会诊使用。

（3）推片与载玻片之间的角度一般以30°为宜，角度越小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄；反之越厚；其角度的大小和推片速度根据有核细胞数量来定，一般要求比外周血推片角度要小、速度要慢。

2.骨髓涂片染色注意事项

（1）涂片干后应立即染色，否则应固定后保存，一般不超过1周，以免蛋白变性影响染色效果。另外，要选择有骨髓小粒或脂肪滴且厚薄适宜有头、体、尾的骨髓片2张进行瑞-姬染色。

（2）染色时间的长短与染液的浓度、涂片的厚薄、有核细胞数量的多少及气温高低有关。最好将染色中的涂片在低倍镜下观察，待红细胞呈粉红色、中性分叶核粒细胞核呈深紫红色、中性颗粒淡紫红色或粉红色等即可，着色满意后再冲洗。

（3）染色过深或有残留染料沉渣的涂片，可滴加瑞-姬染液布满涂片，立即混匀后冲洗。染色过浅的涂片可重新染色一次。

（四）骨髓象检查方法和内容

骨髓涂片形态学检查主要内容包括骨髓小粒和脂肪滴检查、细胞数量和形态检查、细胞化学检查及结果判断等，同时结合血片对照分析。

1.肉眼观察　主要观察骨髓涂片是否均匀一致，厚薄是否适宜，头、体、尾是否分明，有无骨髓小粒和脂肪滴。

2.低倍镜或高倍镜观察

（1）判断取材是否满意：按良好、部分稀释和完全稀释3个标准来判断。

（2）涂片与染色是否满意：涂片中细胞平铺，重叠少，则厚薄适宜。太厚则细胞重叠，细胞形态难以辨别；太薄则细胞分散，可导致对增生程度的错误估计。骨髓涂片着色均匀，细胞核与细胞质染色分明，结构清楚。染色过深或过浅均可导致细胞辨认困难，甚至错误。

（3）判断有核细胞增生程度：选择涂片厚薄适宜、细胞分布均匀、体尾交界的部位，根据成熟红细胞与有核细胞之比来判断有核细胞增生程度。通常分为5级，具体5级分类标准见图2-29和表2-4。当介于两级之间时则判断为较高一级，即在增生活跃与增生明显活跃之间时，可判断为增生明显活跃。

图2-29　骨髓有核细胞增生程度图（10×10）
A.极度活跃；B.明显活跃；C.增生活跃；D.增生降低；E.重度降低

表2-4　骨髓有核细胞增生程度分级

（4）全片巨核细胞计数及分类：在低倍镜下计数全片巨核细胞数量，尤其注意涂片两侧、尾部和头部的巨核细胞，标准骨髓涂片1.5cm×3cm的范围内，正常可见巨核细胞7～35个。同时使用油镜观察巨核细胞形态特征并分类50个巨核细胞。

（5）注意观察涂片两侧、尾部和头部有无体积较大的或成堆的特殊异常细胞，如尼曼-匹克细胞、戈谢细胞、转移癌细胞、多核巨细胞、恶性组织细胞、非造血细胞岛和造血细胞岛。发现可疑者必须在油镜下仔细观察辨认，加以确诊。

（6）应注意观察涂片中有无血液寄生虫等。

3.油镜观察　在低倍镜或高倍镜全面观察的基础上，选择细胞分布均匀、无重叠、细胞形态清晰的部位（一般位于涂片的体尾交界处），转换油镜观察，从体部开始向尾部按一定顺序分类200～500个（WHO要求分类500个）有核细胞数，根据细胞形态结构特征，作出细胞种类和阶段的判断分类。

在分类计数的同时，应观察细胞大小、形态；细胞核大小、形态，核仁大小和数量，染色质粗细及着色；胞质着色、量的多少、有无特殊颗粒或小体等形态特征。其次，核质比例及发育是否平衡（有无老核幼浆或幼核老浆的现象）。另外，应注意非造血细胞，如组织细胞、内皮细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞等的数量和形态的变化以及是否有特殊细胞。注意观察有无疟原虫、黑热病原虫、弓形虫、组织胞浆菌等。

另外，对有丝分裂细胞和破碎细胞不应计数在200～500个有核细胞内。如这类细胞过多，应单独记录或查找原因。

4.结果计算

（1）计算各系统细胞中各阶段细胞分别占有核细胞的百分比。

（2）计算粒/红比值（G/E）：粒红比值是指粒系各阶段细胞比例之和与有核红细胞各阶段比例之和的比值。

（3）计算全片巨核细胞总数及各阶段细胞的百分比。

5.血涂片观察

（1）分类计数至少100个白细胞，观察有无幼稚细胞及形态、结构有无异常。见到有核红细胞应单独计数，不列入100个白细胞数之中。

（2）注意观察成熟红细胞大小及形态有无异常。

（3）注意观察血小板的大小、形态、颗粒及分布有无异常。有无小型巨核细胞等。

（4）有无其他特殊细胞及寄生虫等。

（5）血涂片分类结果应填入骨髓报告单的相应位置中。

（五）骨髓象报告填写

骨髓检查首先由医师开具骨髓检验送检单（表2-5），连同骨髓涂片一起送检。目前国内骨髓检验报告单多数采用专用的软件系统，可打印出一幅或多幅彩色细胞图片。骨髓检验报告单一式两份，其中一份发给送检者，另一份存档。骨髓检验报告单填写（表2-6）。

骨髓涂片检查结束后，骨髓报告单填写主要内容和顺序如下。

1.患者基本信息　姓名、性别、年龄、科室、病区、床号、住院号、上次及本次骨髓涂片号、骨髓穿刺部位、骨髓穿刺时间、临床诊断等。

2.骨髓取材情况　按良好、部分血液稀释和完全稀释3个标准来判断取材是否满意，至关重要，必须按标准如实填写。

3.骨髓涂片及染色情况　涂片厚薄是否适宜，染色是否良好，这对细胞辨认十分重要。

4.有核细胞改变情况　包括有核细胞增生程度，粒/红比值，巨核细胞数量及分类结果，各种有核细胞百分比。

表2-5　×××××医院骨髓检查送检单

5.描述各系、各阶段细胞比例和形态

（1）正常骨髓象应按粒细胞系、红细胞系、淋巴细胞系和单核细胞系、巨核细胞系及其他细胞等顺序描述，但在病理情况下，首先描述病变细胞系，达到突出重点的目的。

（2）各阶段百分比正常时不必描述具体数字，但异常时，应将百分比加以书写，如早幼粒细胞明显增生，占79%。

（3）细胞形态正常时，只须简要描述或写上形态特征正常即可，而不必详细描写，但形态异常时应重点加以描述。

（4）描述红细胞系时，除描述有核红细胞比例和形态外，还要描述成熟红细胞大小、形态、染色结构等。

（5）正常骨髓象或与巨核细胞无关的疾病，只须描述巨核细胞的分类、形态，产血小板情况；以及血小板分布，大小及形态等。

6.血细胞化学染色　在病理情况下，血细胞化学染色是鉴别细胞类型和疾病诊断的重要辅助手段，因此在报告中应写上细胞化学染色结果。

7.结果　血象正常时只须写上血象正常即可，血象异常，须写上异常内容，包括有无异常细胞和寄生虫。

表2-6　骨髓检验报告单

8.诊断意见　应综合分析骨髓象、血象和细胞化学染色情况，并结合临床资料，进行全面综合分析后，提出细胞学的初步印象或诊断意见。诊断意见一般有6个方面（表2-7）。对于已明确诊断的疾病复查结果要与以前骨髓涂片进行比较，得出疾病完全缓解、部分缓解、改善、复发等意见。

表2-7　骨髓检查诊断意见及特点

9.保存　骨髓报告发出后，应将骨髓片和血片脱油，贴上标签，写上检验编号、日期，然后归档，并与骨髓检验送检单，报告单副页一并保存，以供复查、研究和教学之用。

10.录入与打印　将有诊断意义的典型骨髓细胞图像、血涂片的细胞图像、组织化学染色图像录入计算机，同时将图文报告单内容存入计算机，最后打印骨髓图文报告单。

（六）骨髓象检查应注意的问题

1.由于细胞形态学变化的多样，辨认细胞不能单凭一两个特征就下结论。应综合细胞体积大小、外形、核质比、细胞核特点、细胞质受色及颗粒性质、多少等多方面特征综合分析判断。另外，涂片厚时，不规则细胞会变成规则，细胞质颗粒少者会看不清楚，误认无颗粒，这些都应引起注意。

2.细胞的发育是一个连续的过程。当遇到介于两个阶段之间的过度细胞时，一般应划入成熟方向的下一阶段。对核质发不平衡者，应根据细胞核形态和多数细胞特征来划分阶段。对处于两个系统之间的难以辨认的细胞，应采用“大数归纳法”，即归入比例高的系列细胞中。

3.在急性白血病时，骨髓象原始细胞所占比值很大，原始细胞除可以做细胞化学染色加以鉴别外，应注意观察伴随出现的幼稚细胞、成熟细胞，与其比较，推测原始细胞的归属；以及通过免疫学检查明确细胞类型。

4.涂片中如见到难以识别的细胞，可列入“分类不明”细胞，但不宜过多，若有一定数量，则应通过细胞化学染色、集体阅片或专家会诊等方法进行辨认。

5.在进行骨髓象检查时，应做血象观察，二者互为对照，对疾病诊断和鉴别诊断具有非常的重要意义，二者的关系主要有以下5种情况。

（1）骨髓象相似而血象显著不同：如缺铁性贫血、急性失血性贫血、溶血性贫血等骨髓象相似，均为增生性贫血，以红细胞系统增生为主；但血象显著不同：缺铁性贫血时白细胞、血小板增多正常或轻度减少，而成熟红细胞多数属于小细胞低色素性，中心浅染区扩大，网织红细胞计数轻度增高，多数小于5%；急性失血性贫血时血小板、中性粒细胞数增多，且核象左移，成熟红细胞形态多正常；而溶血性贫血75%的患者外周血中出现幼稚红细胞，网织红细胞计数明显增高，常大于5%，高达70%。恶性肿瘤所致的类白血病反应与慢性粒细胞白血病骨髓象相似，但其血象不同：前者血象白细胞增加不显著，细胞形态基本正常，血涂片与骨髓片能明显区分开；而慢性粒细胞白血病血象白细胞形态明显异常，与骨髓象相似。

（2）骨髓象显著不同而血象相似：如慢性淋巴细胞白血病和传染性淋巴细胞增多症其血象均以淋巴细胞增多为主，但骨髓象显著不同：前者淋巴细胞显著增多，呈白血病变化，而后者淋巴细胞稍微增多。

（3）骨髓象变化不显著而血象有显著异常：如传染性单核细胞增多症，其骨髓中的异型淋巴细胞少见，而血象中异型淋巴细胞常大于10%。

（4）血象变化不显著而骨髓象有显著异常：如戈谢病、尼曼-匹克病、多发性骨髓瘤等，其骨髓中分别可见到特异性的戈谢细胞、尼曼-匹克细胞，骨髓瘤细胞，但血象中极少见到。

（5）血象与骨髓象变化相一致：主要见于各种急性白血病。外周血细胞来源于骨髓，且比骨髓中细胞成熟，因此辨认外周血细胞形态特点可辅助急性白血病细胞类型的判断。

6.骨髓象检查的临床应用评价

（1）结果的可靠性：细胞形态学检查是诊断各种白血病最简单、最有效的方法之一，只有在细胞形态学诊断白血病基础上，其他检查是补充或进一步证实。

（2）结果的准确性：在各种血液病时，尤其是白血病，细胞形态异质性明显，会出现各种形态的畸形变化，造成细胞辨认错误；另外，辨认细胞存在一定主观因素，因此单独只凭形态观察，会造成误诊，影响结果的准确性。表2-8是不同方法情况下诊断急性白血病的准确率，因此，尽可能用多种方法进行检查，提高准确性。

表2-8　不同方法情况下诊断急性白血病的准确率

（3）方法的局限性：由于专业人员技能水平不同；取材、涂片及染色，试剂等标准不统一；缺乏经验者易造成误诊。另外，形态学不能辨认祖细胞、干细胞等，如对ANLL-M0型、混合细胞白血病、干细胞白血病等诊断，仅凭细胞形态学作出诊断有困难。

（七）骨髓细胞学检验临床应用

1.用于诊断造血系统疾病　骨髓象检查对某些血液病具有决定性诊断意义，如巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病、慢性白血病、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病等。而且通过骨髓象观察，有利于临床选择治疗方案、疗效观察及预后判断等。

2.用于诊断恶性肿瘤骨髓转移　骨髓是许多恶性肿瘤侵袭转移的好发部位，如乳腺癌、肺癌、胃癌、前列腺癌、黑色素瘤、恶性淋巴瘤等发生骨髓转移时，可在骨髓涂片中见到相应的肿瘤细胞。

3.用于诊断某些类脂质沉积病　这类疾病具有特征性形态学改变的细胞，骨髓象检查具有决定性意义，如尼曼-匹克病、海蓝组织细胞增生症、戈谢病等，骨髓涂片中可见到类脂质而形成特殊形态的尼曼-匹克细胞、海蓝组织细胞、戈谢细胞等。

4.用于诊断某些感染性疾病　骨髓中含有丰富的单核-吞噬细胞系统，能够捕捉侵入机体内的病原微生物。如骨髓涂片中找到疟原虫、黑热病原虫、弓形虫及真菌等，即可明确临床诊断。

5.协助诊断某些血液病及相关疾病　这类疾病多数有骨髓细胞质和量的异常，但须结合临床资料才能作出正确诊断，如骨髓增生异常综合征、粒细胞缺乏症、缺铁性贫血、溶血性贫血、血小板减少性紫癜及脾功能亢进等。

6.协助鉴别诊断某些血液病及相关疾病　某些非造血系统疾病可有血液学改变，血常规检查白细胞显著增高的“类白血病反应”与慢性粒细胞白血病基本相同，可通过骨髓象检查加以鉴别；临床上遇有原因不明的发热、肝、脾、淋巴结增大或骨痛时，骨髓检查有助于鉴别是否由造血系统所引起的疾病。