第二十七章甲状腺功能亢进症危象护理

教学目标

【识记】　①甲亢危象的定义；②甲亢危象的常见诱因；③甲亢危象的监测指标。

【理解】　①甲亢危象可能的病理机制；②甲亢危象的常用救治方法及其基本原理。

【运用】　①能够早期识别甲亢危象的表现；②能为甲亢危象患者提供良好的基础护理、心理护理并做好健康教育。

目前认为甲亢危象是在各种应激状况下，机体肾上腺素能效应增强，加上血中游离甲状腺素（FT3、FT4）含量骤升，此双重作用引致甲亢危象。随着诊断技术的发展及治疗方法的改进，甲亢危象已少见，预后亦明显改善，但如发现晚，处理不当，仍可导致死亡，其病死率在20%～50%。因此，预防危象的发生、早期诊断及早期治疗、护理有很重要的意义。

一、概述

1．定义　甲状腺功能亢进危象（thyroid storm），简称甲状腺危象或甲亢危象，是指甲亢未得到治疗或虽经治疗但病情尚未控制的情况下，因某种应激因素使病情急剧加重，而危及生命，不及时救治可导致迅速死亡的紧急状态。甲亢危象是少见的内分泌急症。女性多于男性，男∶女为1∶4～1∶8。

2．病理机制　甲亢危象的确切病理机制尚未完全阐明，可能与下列因素有关。

（1）高FT3、FT4血症：由于体检或手术中过重地按压甲状腺、131I治疗后均可诱发甲亢危象，因此早期普遍认为危象的发生是由于大量甲状腺素释放入血后，血中甲状腺素总量增高所致。然而此后有大量报道证实，多数危象患者血中TT3、TT4并不比无危象者高，但其FT3、FT4水平却高出正常5～10倍以上，因此，目前认为甲亢危象的发生主要是由于血中FT3、FT4水平骤升所致，与TT3、TT4浓度无明显关系。

机体为何仅出现FT3、FT4的骤升，推测这与血中甲状腺结合蛋白的浓度及饱和度有关。有报道指出，不少患者在危象发生的早期出现一过性甲状腺结合球蛋白（TBG）减少，因此血中FT3、FT4浓度骤升，而TT3、TT4却并不升高；另外，有些患者血中还存在甲状腺激素结合抑制物，它们能降低甲状腺素的蛋白亲和力，继而使FT3、FT4浓度升高。这些报道有力地解释了在某些诱因中（如感染、非甲状腺手术后），虽无大量甲状腺激素释放入血却仍能导致危象的发生。至于另一些引发危象的诱因（如挤压甲状腺、131I治疗后），目前认为是由于大量甲状腺激素释放入血后，血中TBG迅速达到饱和状态，剩余的甲状腺激素便只能以游离形式存在，因此TT3、TT4并不显著升高，而FT3、FT4却骤升。

（2）肾上腺素能效应增加：人们早已发现，甲亢危象时使用β－受体阻滞剂（如普萘洛尔等），能迅速缓解交感神经兴奋症状，因此早期普遍认为危象的发生是由于大量儿茶酚胺释放入血所致。但此后又发现许多危象患者血和尿中儿茶酚胺浓度并不高，提示可能并非完全系血儿茶酚胺升高所致。已有证据表明，甲状腺素可增加组织细胞中β－肾上腺素能受体的密度，而且还能增强β－受体对儿茶酚胺的敏感性。另有报道指出甲状腺素还能在受体后水平增加儿茶酚胺的作用强度。因此目前推测，这种由甲状腺激素介导的β－受体数量及敏感性改变也是甲亢危象的发病机制之一。

二、护理评估

1．诱因评估　甲亢危象的发生常常具有明显的诱因，通常将其归为两类。

（1）大量甲状腺素释放入血而致危象：①各种手术，甚至小手术，如拔牙、产钳引产等，这是因手术应激及手术中挤压甲状腺素释放入循环或乙醚麻醉使组织内的甲状腺素进入血循环之故；②甲状腺术前准备不足（抗甲状腺药物和碘剂用量不足）；③甲亢尚未控制，骤停抗甲状腺药物；④131I治疗后。这是由于甲状腺组织被放射性碘破坏后，有大量甲状腺素释放出来，故在放射性碘治疗后，有5%～10%的患者有甲亢症状的暂时加重，少数病例可发生甲亢危象；⑤体检时过度按压甲状腺或取甲状腺活组织检查。

（2）使甲亢呈急性或亚急性加重而诱发危象：①甲亢未控制时行非甲状腺部位的手术；②感染，各种感染均可诱发甲亢危象，以上呼吸道感染为常见；③过度劳累；④严重精神刺激；⑤糖尿病酮症酸中毒；⑥脑血管意外；⑦外伤；⑧心力衰竭；⑨药物反应，如洋地黄中毒或药源性低血糖反应；⑩肺梗死；分娩。

2．危象的病情判断

（1）危象先兆：除原有的甲亢症状加重外，出现全身症状：①意识状态的改变：烦躁不安或嗜睡；②发热：体温不超过39℃，一般为持续性高热，常规退热措施及药物往往不易奏效；③心率增快：多在120～140／min；④消化道症状：厌食、频繁恶心、便次增多；⑤其他：近期内体重明显减降。当甲亢患者出现了上述5项任意3项症状时应高度怀疑甲亢危象先兆的存在。

（2）甲亢危象：除危象先兆症状进一步加重，主要还有神经系统表现：①全身症状：大汗淋漓、皮肤潮红，继而汗闭、苍白、脱水；②神经系统：极度烦躁不安、精神异常，以致谵妄、昏迷；③发热：体温多在39℃以上；④心率：大于140／min，可有心律失常，后期可出现心力衰竭；⑤消化道症状：严重恶心、呕吐、腹泻，明显消瘦。当甲亢患者出现了上述5项中任意3项即可确诊甲亢危象。

（3）淡漠型甲亢危象：部分老年患者可表现为淡漠型甲亢危象，即无高代谢症候群，仅表现为：①神志淡漠、嗜睡、反射减弱；②体温低；③心率慢；④最后进入木僵、昏迷状态。

（4）实验室检查：①一般检查：白细胞总数可以升高，肝功异常，可有黄疸；②甲状腺功能：多数甲亢危象患者FT3、FT4水平明显升高。

三、监测与处理

甲亢危象先兆期的抢救成功率较高，进入危象期后则病死率骤升。近年来采用综合性救治措施已使病死率明显下降。经有效抢救病情多于2～3d内开始好转，危象期持续时间1～4d不等，抢救成功者多在1周左右缓解。

（一）监测指标

1．血清甲状腺素水平　多数甲亢危象患者FT3、FT4水平明显升高。

2．意识水平　患者表现为极度烦躁不安或嗜睡、精神异常、以致谵妄、昏迷。

3．体温的变化　患者多为持续性高热，体温常超过39℃。

4．心率、血压的变化　患者的心率常常大于140／min，早期收缩压升高、晚期血压下降，可有心律失常，后期可出现心力衰竭。

5．胃肠道症状　患者可出现厌食、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。

6．体重的变化　患者可呈现体重明显减轻。

7．出汗、脱水状况　患者可出现大汗淋漓、皮肤潮红，继而汗闭、苍白、脱水。

8．肝功能的改变　患者可有肝功能异常、黄疸。

9．水、电解质的变化　患者可有不同程度的脱水和电解质紊乱，故要监测患者的出入量变化，电解质紊乱常见为低血钾和低血钠等，有的患者发生低血镁及低血磷。

（二）救治处理

1．降低血液循环中甲状腺素的浓度

（1）阻断甲状腺素合成：硫脲类抗甲状腺药物能有效阻断甲状腺激素的合成。目前尚无静脉制剂，故一般口服给药，必要时可鼻饲或直肠给药。虽对危象的抢救未必能立即发挥作用，但从危象发作治愈后减少血中甲状腺激素水平的角度考虑，却是必不可少的治疗措施。丙基硫氧嘧啶能抑制外周血中T4脱碘转化为T3，故为首选药物。通常从1　200～1　500mg／d开始，1／4h，200～250mg／次，首次剂量可为600mg。甲巯咪唑（他巴唑）120mg／d，一般1／4h，20mg／次，待症状减轻后改为一般常规剂量。

（2）抑制甲状腺激素释放：硫脲类抗甲状腺药物只能阻断甲状腺激素的生物合成，并不能抑制其释放。而碘剂能迅速抑制TBG的水解而减少甲状腺激素的释放，能迅速控制症状，因此需联合使用碘剂。常用的碘剂是Lugol液（复方碘溶液），首剂30～50滴，以后1／6h，10～30滴／次。近年已不主张使用碘化钠静脉给药，因其浓度过高或滴注过快会引起静脉炎。从理论上讲，应先阻断甲状腺激素的合成才可使用碘剂，以免为甲状腺激素的合成提供原料，而产生过多的甲状腺激素，所以应在服用抗甲状腺药物后1h使用碘剂。但实际上，碘剂的治疗比用抗甲状腺药物作用迅速，在治疗上更为重要，故若病情危急，可同时使用抗甲状腺药物和碘剂。

（3）血浆置换法和腹膜透析法：此类方法能去除血浆内大量的甲状腺激素，达到缓解病情的目的。目前尚未普及此法，往往只有在药物治疗无效时才使用。血浆置换法目前较常用的是膜置换法，有单膜和双膜法两种，疗效基本相同。单膜法是将患者的血浆分离后弃置，并输注正常人血浆；双膜法则是将分离出的血浆再经第2层膜置换，去除毒素后回输患者。通常每次置换量2　000ml以上，隔日1次，若病情严重，可在1d内多次置换。血浆置换法中还有吸附法，如碳柱吸附、树脂吸附和免疫吸附法等。

2．降低周围组织对甲状腺激素及儿茶酚胺的反应。

（1）β－受体阻滞剂：此类药物目前应用最广，其中首选普萘洛尔（心得安），此药能显著缓解交感神经兴奋症状，还能轻度抑制外周T4向T3的转化。普萘洛尔作用发生快，持续时间短，疗效可靠，但对心脏储备不全、心脏传导阻滞、心房扑动、支气管哮喘患者应慎用或禁用，口服普萘洛尔1／6h，40～80mg／次，必要时可用普萘洛尔1mg溶于葡萄糖溶液中缓慢静注，必要时可反复给药，但需在心电监护下谨慎使用。普萘洛尔可掩盖低血糖症状，故危象合并糖尿病者需同时监测血糖。

（2）胍乙啶、利血平：此类药物能使组织储存的儿茶酚胺耗竭。胍乙啶口服给药，剂量为100～200mg／d；利血平1／4～6h，1～2mg／次，口服或肌注。在使用上述药物时必须同时监测血压、心率，注意避免直立性低血压。

3．对症支持治疗与护理

（1）迅速采取有效降温措施：①可采用物理降温，如冰袋、温水或乙醇擦浴等；②遵医嘱用退热药，多用乙酰苯胺类药物，但应避免使用阿司匹林，因为此类药物可与T3、T4竞争结合TBG，提高FT3、FT4浓度，且大剂量水杨酸类药物本身可增加机体代谢率；③严重者可采用人工冬眠疗法，异丙嗪、哌替啶各50mg静脉注射，此法不仅有降温作用，且可阻滞中枢神经冲动，较物理降温疗法效果更好。

（2）遵医嘱应用肾上腺皮质激素：甲亢患者糖皮质类固醇代谢加速，肾上腺皮质负担过重，反之有储备功能不足的倾向，加之危象时机体对肾上腺皮质激素的需求量更为增加，故常有肾上腺皮质功能的相对不足，而且糖皮质激素具有非特异性退热、抗毒、抗休克作用，能减轻危象对机体的应激作用，并可降低甲状腺激素的分泌和抑制T4在周围组织转变为T3，因而适用于甲亢危象的治疗。可用琥珀酰氢化可的松静脉给药，首剂300mg，以后1／8h，100mg／次，或地塞米松15～30mg／d，病情好转后逐渐减少剂量，直至停药。

（3）纠正水、电解质紊乱：患者因高热、大汗、食欲减退及呕吐、腹泻，均有不同程度的脱水和电解质紊乱，通过口服或静脉及时补充足量液体，以维持液量平衡。其中常见为低血钾和低血钠等，有的患者发生低血镁及低血磷，也应注意纠正。原则上在保证血镁浓度正常的条件下进行补磷，否则有加重低血镁症的危险。

（4）指导患者摄入充足的营养，重视氧及维生素的补充：因甲亢危象时代谢亢进，对氧及营养物质的需要量很大，有的学者认为精神、神经症状也可能与缺氧有关，因此氧的供给十分重要，必要时进行辅助呼吸。饮食应为高热量、高糖、高蛋白质，富含钾、钙的食物，对不能进食的患者可采用鼻饲法。给予足量的维生素，尤其是B族维生素和维生素C。为避免对肠道刺激和减少大便次数，应限制高纤维饮食，如粗粮、多纤维蔬菜水果，未经加工的豆类，避免进食辛辣等刺激性食物，避免吃含碘丰富的饮食，如海带、紫菜等。

4．寻找和去除诱发甲亢危象的各种刺激因素　如积极控制感染，根据感染的致病菌特点，选用有效、广谱抗生素。

5．积极处理并发症　对本病常见并发症如心力衰竭、呼吸衰竭、休克及肝肾功能不全等，要早期加以防治、监护。有心力衰竭的患者可联合使用利尿剂和洋地黄类药物，血压下降者要密切观察血压变化，及时应用升压药物等抗休克治疗。并发呼吸衰竭的患者要给予氧疗、保持呼吸道通畅、必要时气管插管、呼吸机辅助呼吸。

四、护理

1．基础护理

（1）创造安静休养环境，促进睡眠：安置患者于安静、清爽、舒适、室温偏低的环境中，绝对卧床休息，避免一切不良刺激，烦躁不安者，遵医嘱给予适量镇静剂以促进睡眠。

（2）减轻高代谢引起的不适症状：甲亢危象时代谢率高，大汗淋漓，湿透衣服增加患者的烦躁不适。护士应予以理解和关心，病房应通风良好，室温保持在20℃左右，以减少出汗。指导患者多进饮料以补充丢失的水分，但要避免给浓茶、咖啡、酒等兴奋性饮料。协助患者擦浴更换内衣，让患者穿着轻便、宽松、干爽的衣服。

2．心理护理　由于高甲状腺素血症，中枢神经系统的兴奋性增高，患者多表现极度烦躁、失眠、紧张、焦虑。同时，由于患者出现颈部增粗、凸眼等外貌的改变，亦会对患者的心理产生影响。护理工作中，护士要理解患者，设法缓解其紧张、焦虑的情绪，对患者要关心、体贴、态度和蔼，避免刺激性语言，不议论患者体象的变化，告诉患者经积极处理病情会逐渐缓解，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。

3．家庭支持　取得家属的积极支持与配合，控制各种可能对患者造成不良刺激的信息，使患者保持愉快心情。

4．健康教育　甲亢危象的病死率高，这与并发症的存在与否、处理得当和及时与否有密切关系。因此，强调预防、健康教育十分重要。

（1）向患者及家属介绍甲亢危象的常见诱因，预防感染、避免精神刺激、过度劳累，对重症甲亢患者或甲亢患者有上述危象诱因存在时，应警惕甲亢危象的发生。

（2）专科护理配合：①药物治疗的配合：告诉患者注意观察和监测抗甲状腺药物治疗甲亢的主要不良反应，如骨髓抑制所致的白细胞减少、急性粒细胞缺乏，肝功能损害，皮肤过敏等。对采用抗甲状腺药物治疗甲亢的患者不可随意停药，如患者对各种抗甲状腺药物均产生毒性反应而不得不停药时，在医生指导下酌情考虑改用手术治疗或放射碘治疗。②外科手术前的准备与配合：甲亢患者需做择期手术者，应酌情应用抗甲状腺药物治疗2～3个月，使甲亢症状得到控制，心率维持正常，血清TT3、TT4降至正常，手术前服用复方碘溶液2～3周；对急症手术来不及使甲亢得以较好控制的患者，可用普萘洛尔及大剂量碘溶液作手术前准备，手术后尽快使用抗甲状腺药物，并密切观察病情变化。③放射性碘治疗的配合：宜先用抗甲状腺药物使患者症状控制后再改用放射性碘治疗。由于放射性碘治疗显效较慢，甲亢病情严重者，为防止在显效前出现甲亢危象，应在未显效期间暂时用药物治疗甲亢，并密切观察病情变化。

（3）饮食护理配合：采用高蛋白、高热量、高维生素、低碘、低纤维素的饮食，避免进食辣椒、芥末等辛辣的调味刺激品，禁饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料。

（4）定期复查：病程中病情发生异常变化时随时就诊。

病例分析

【病例】　患者女性，28岁，未婚，身高168cm，体重50kg。甲亢患者，服用甲巯咪唑（他巴唑）治疗30mg／d，2周前因受凉后出现头痛、头晕、咽痛、发热，体温达39℃，心慌，心率达到130／min，患者自认为感冒，停用甲巯咪唑、普萘洛尔等抗甲状腺药物，自服复方阿司匹林、感冒冲剂，未就诊。

1．患者的做法是否妥当？为什么？

分析：不妥当。因为该患者原有甲亢，病情尚未完全控制，在并发化脓性扁桃体炎时，应在继续坚持原抗甲状腺药物治疗的同时，及时静脉使用大剂量抗生素，控制感染，配合对症措施，积极物理降温，大量饮水或补充液体，尽早治愈。但该患者非旦未及时就诊治疗化脓性扁桃体炎，反而又自行停用抗甲状腺药物、普萘洛尔等，使机体在严重感染基础上加重甲亢病情，易诱发甲亢危象，危及生命。

2．3d后，患者出现极度烦躁不安、谵妄、面红、大汗淋漓、体温高达39．3℃，心率150／min，呼吸40／min，BP　150／90mmHg（20．0／15．8kPa）。恶心、呕吐、失眠多梦、频繁腹泻。查体：急性热病容，面红，表情痛苦，大汗，扁桃体Ⅱ度肿大，附有脓性分泌物，口腔可见一1cm×0．5cm溃疡，甲状腺Ⅲ度肿大，心率155／min，呕吐为胃内容物，实验室结果：TT4310nmol／L、TT38．0nmol／L、FT498pmol／L、FT324．3pmol／L、TSH＜0．01mU／L，WBC　15×109／L，N　89%，GPT　80U／L，血K＋3．3mmol／L，Na＋128mmol／L，Cl－96mmol／L。评估患者情况，首先应考虑当前最可能出现了什么问题？依据有哪些？

分析：患者出现甲亢危象先兆，判断依据主要有：

（1）有明确的诱因：严重的感染存在（化脓性扁桃体炎），停用治疗药物。

（2）甲亢在原有基础上加重，出现：意识状态改变、大汗；高热，T＞39℃，心率快150／min，消化道症状（恶心、呕吐），体重明显下降；化验示：FT3↑、FT4↑、低血K＋、低血Na＋、血象高、GPT增高等。

3．该患者目前主要护理诊断有哪些？

分析：

（1）体温过高：发热，与化脓性扁桃体炎、甲状腺素分泌过多，身体新陈代谢过速有关。

（2）营养失调：低于机体需要量，与高甲状腺素血症引起代谢率增高，蛋白质分解过度有关。

（3）皮肤黏膜完整性受损：扁桃体化脓、口腔溃疡，与感染、高热、维生素摄入不足有关。

（4）自我形象紊乱：与颈部增粗、突眼引起身体外观改变有关。

（5）排便形态改变：腹泻，与大量甲状腺激素刺激肠蠕动增快有关。

（6）睡眠形态紊乱：与高甲状腺素血症引起神经兴奋性增高有关。

4．该患者有哪些经验教训可吸取？

分析：一定要告诫患者哪些情况易于诱发甲亢危象。在整个甲亢治疗的1．5～2年中，定期检查甲状腺、血象、肝功能等，在医生密切观察和指导下进行药物调整。不能擅自减量，更不能自行停用。治疗中出现发热不适等应激情况时应及时就医，寻求医护人员帮助，切不可擅自处理，贻误病情。

思考与练习

1．什么叫甲亢危象，其可能的病理机制如何？

2．对怀疑发生甲亢危象者，应从哪些方面分析其可能的原因？

3．应从哪些临床表现评估甲亢危象的病情严重程度？

4．甲亢危象的综合救治应从哪几个环节着手？

5．如何指导患者避免甲亢危象的诱因？

（范丽凤）