制度的逻辑与制度环境

一、制度的逻辑与制度环境

制度的逻辑是由一定的制度环境决定的。构成我国医疗卫生权力基础的主要要素之间的权力分配以及相应的制度架构和文化传统在很大程度上决定了我国医疗保障模式的选择。传统的和现行的医疗保障模式中出现的制度逻辑的不合理和制度逻辑扭曲的情况，都与解读制度环境的准确性与有效性有关。因此，要解决我国医疗保障制度中突出的公平性、可及性和费用问题，必须重新审视我国医疗保障决策的制度环境，调整制度安排的逻辑，进而建立合理的医疗保障模式。

如前所述，政府、私人财政和专业人士构成了医疗卫生领域主要的权力基础，他们也是影响医疗卫生政策的主要因素。在我国，这三者之间的权力分配有一个鲜明的特点，那就是政府处于相对强势的地位。

首先，从政治体制来看，我国是一个传统的中央集权国家，中央政府有至高无上的权威。它不仅对制度安排和政策路径有决定性影响，而且对机构和个人的行为也有导向性的影响。在这种政治架构下，即使医疗保障制度按市场机制来运作，政策导向对市场中的权力分配也有至关重要的影响。如果行政权力运用不当或决策失误，很容易造成市场机制的扭曲，加剧医疗保健市场中市场失灵的情况。如现行医疗保障制度中出现的“看病难”问题在很大程度上与我国医疗卫生资源的配置不合理有关。

其次，从医疗机构的所有制形式和医生等专业人士的隶属关系来看，政府有绝对的话语权和影响力。因为我国的医疗资源几乎都为国有的医疗机构所垄断，而绝大多数医疗卫生服务的专业人士都是隶属于这些机构，并从这些机构领取薪资、享受福利的工作人员。因此，行政权力对医疗机构的运作，甚至是专业人士的临床决定都有至关重要的影响。但从另一方面来讲，政府与医疗方又是一个利益共同体。这种利益关系不仅强化了个体消费者在医疗服务市场中的弱势，而且也制约了私人医疗保险的发展⁽⁶⁾。由于私人医疗机构对市场的结构和变化非常敏感，而国有医疗机构对行政手段比较敏感，因此，在政策工具的选择上，我国应与医疗资源私有化的国家有所不同或侧重。如果两者的政策反应和政策工具的使用趋同的话，那肯定有一个国家的做法是值得商榷的。我国目前的医疗保障制度曾被一些学者贴上“美国模式”的标签或“诊断”为“美国病”，尽管对这一判断尚需作深入的分析，但它至少说明，市场发育程度和权力结构完全不同的中美两国在医疗保障方面有一些共同的制度特征，其中市场化被认为是医疗保障制度中种种弊端的“罪魁祸首”。虽然市场是配置资源最有效的手段，而且公有制也不排斥市场，但在公有制的体制下，过分倚重市场，甚至让一个权力结构严重失衡的市场自然发展下去，其结果只会加剧市场失灵。从此意义上讲，这也是一种逻辑悖论。

再次，从医疗保障的提供来看，政府是主动的，民众是被动的。这种格局与我国的福利文化有一定的关系。所谓福利文化，是指长久以来形成的社会对福利的看法以及相应的行为方式。一方面，在中国传统文化中，“国”与“家”同构，政府对国民的保护就如同家长保护其子女，因此，我国的福利文化有着浓厚的家长制国家福利的色彩。但另一方面，政府在提供福利时是比较保守的，而更多地将责任转嫁给个人、家庭、单位和社会。这主要是因为在中国传统的价值观中，从政府那里获取福利不认为是公民应该享受的权利，政府保障民众的生活和社会安宁只是履行一种道德义务，因此，家长制国家福利传统更多地存在于人们的观念之中，它的实际意义已大大打了折扣。而在权利观普及的西方社会，民众对政府的期望很高，政府必须对选民的公共福利诉求做出回应。当然，美国是一个例外。由于美国社会对政府的偏见、对政治家的不信任和对私人或市场决策的偏好，决定了政府在医疗保障中的作用是被动的、补缺的。因此，就中美两国而言，尽管政府在医疗保障制度中的介入程度都相对有限，但它们的价值基础不同，反映的福利文化也不一样，这在一定程度上也决定了两国在医疗保障制度的逻辑方面应该有所区别。

最后，从政策路径来看，与我国中央集权体制相对应，包括医疗改革在内的政策制定基本上走的是一条相对封闭、自上而下的道路⁽⁷⁾。这一路径在利益的协调、政策的通过等方面简单易行，但在信息收集、议程设置、方案规划的过程中由于群众参与不够，影响了政策的科学性，同时也是导致政策不稳定的重要原因。