制度的稳定性与制度的逻辑

四、制度的稳定性与制度的逻辑

从制度的稳定性和发展态势上看，中美医疗保障制度有不同的特点。对这一问题的比较和评价，既要考察两种制度的现状，同时也要考察两种制度的历史发展;既要分析两种制度的宏观架构，同时还要分析两种制度的微观变化。

如果以1965年美国两大公共医疗保险计划的实施为分水岭，美国现行的医疗保障制度已经运行了40余年。从制度的宏观架构和发展态势上看，美国医疗保障制度是比较平稳的，渐进性改革是其一大特点，同时也是其未来的发展趋势之一。这种渐进性主要表现在:在长达40多年的时间里，没有大的改革举措出台，甚至连这方面的尝试也不多;所做的改革只是一些小的调整，如1997年实行的州儿童健康保险计划(State Children's Health Insurance Program，SCHIP)，它作为社会保障法第16条的一部分，规定由联邦政府资助各州将健康保险的范围扩展到儿童。SCHIP被认为是继Medicare和Medicaid实施以来，在医疗保障覆盖范围方面取得的最大进展。

渐进式改革之所以成为一种趋势，还在于它对全面改革的侵蚀作用。这种侵蚀体现在两个方面:(1)在美国的现行制度下，渐进式改革有明显的政治优势，但这种优势掩盖了大的倒退。也就是说，从本质上讲，渐进式改革解决的只是部分医疗保健问题，而对更大范围的、更重要的问题却置之不理。(2)当全面改革所需要的政治机会到来时，渐进式方法缺乏敏感，没有迫切的需要来改变基本的规则和路径。也就是形成了一种路径依赖和改革定势。改革共识的形成就是一种重要的政治机会和政治资本，但任何小的变革都会大量地耗费它⁽²⁰⁾。

美国针对特定人群(如老年人、穷人、儿童等)提供医疗保障的选择型模式和渐进式改革特点体现了一种政治保守的价值观，它遵循的是私人财政+市场机制的逻辑⁽²¹⁾。私人财政和市场机制推动了美国医疗保健传递和融资制度的变革，并导致一系列微观层面的组织创新，这在公共财政主导的制度中并未发生。但在宏观制度层面却是死水微澜，从克林顿到小布什，从民主党到共和党，提出的都是渐进式的改革方案，他们的支持者也承认他们的实用主义立场。因此，无论从哪一个方面来看，美国医疗保障制度的逻辑是比较鲜明的和一致的。

我国医疗保障制度在十年不到的时间里经历了从公费医疗和劳保医疗到社会医疗保险，从传统的农村合作医疗到新型农村合作医疗的转变。关于这种转变所遵循的内在逻辑以及产生的政策后果，我们将在第三章中进行分析。