五、老人福利服务
老人福利服务的内容在第二章中的“老人保健制度”以及第五章中的“护理保险”制度中都有所涉及。日本是目前世界上老龄化程度最高的国家，自称已经进入“超高龄社会”，而且其老龄化的速度非常快，从老龄化社会发展到老龄社会的时间只用了短短的24年。2005年日本总人口达到顶峰之后开始出现下降趋势。这表明，日本不仅仅是“超高龄社会”，同时还进入了“少子化”社会。因此，如何通过多种方式来解决养老是日本社会面临的最为棘手的问题。早在20世纪60年代，日本就从制度设计入手，展开了各项应对高龄化社会的老人福利服务措施，随着2000年护理保险制度的实施，其老人福利制度发生了很大变化，尤其是老人福利服务的提供方式发生了本质性的变化，因此，本节就围绕这一问题来介绍日本目前的老人福利服务。
（一）相关法律以及老人福利制度的变迁
日本针对老人提供福利，最早可以追溯到《生活保护法》，但作为一项独立的福利制度，是在1963年《老人福利法》的诞生。随后，《老人保健法》、《护理保险法》都是在不同社会经济条件下，对既有制度的修正。因此，下面我们就按这三部法律为线索，对日本老人福利制度的变迁进行介绍。
1.《老人福利法》与老人福利制度的建立
20世纪60年代初，日本就已经开始关注将来的社会老龄化问题，1963年制定了《老人福利法》。该法是世界上首个将“老人福利”从其他福利制度中独立出来的法律，它明确了政府在老人福利方面的职责，提出建立老人福利制度的目的是维护高龄者(48)的身心健康和生活稳定。围绕这一目标，该法制定了实施老人福利项目的规定，以及明确地方政府在老人福利设施的设立、运营管理等方面的各种权限。(49)其中，将（1）老人日间服务中心，（2）老人短期住院设施，（3）养护老人院，（4）特别养护老人院，（5）经济型老人院，（6）老人福利中心，以及（7）老人护理支援中心等规定为“老人福利设施”(50)。即，该法规定了上述七项设施是政府以老人福利形式提供的养老设施。《老人福利法》既是一部维护老人权益的法律，同时又是一部老人福利事业及产业的管制法律，它构成维系整个老人福利事业的基础，引导和规范各种针对老年人的行为。在这部法律中，在明确各级政府责任基础上，对如何落实其责任的措施也有细致的规定；同时，该法还对各种养老项目的质量标准予以明确。
2.《老人保健法》与老人福利制度的修正
1983年，日本又实施了《老人保健法》。该法成立的背景是：1973年《老人福利法》就老人医疗费进行了一次重大改革，实施了《老人医疗费支付制度》，即老人免费医疗制度。这一制度虽然减轻了老人医疗费负担，并在一定程度上调整了医疗制度间的不公平现象，但过度医疗需求、医疗财政状况恶化的问题也伴随而生。同时，考虑到老人医疗包含保健、治疗、康复等多种综合因素，因此，将其从《老人福利法》中独立出来，成立了《老人保健法》。《老人保健法》明确其立法目的是“为了国民老后保持健康和确保适当的医疗，通过实施疾病预防、治疗、康复训练等综合性保健事业，以促进国民保健事业发展和提高老人福利水平”(51)，因此，该制度将给付内容分为医疗给付以及医疗以外的保健事业给付两个部分。前者是通过保险医疗机构或者老人保健设施向70岁以上或65岁以上70岁以下长期瘫痪的居民提供医疗服务；后者则是通过市町村保健中心或保健所向40岁以上的居民提供的保健事业，具体包括发放健康手册，进行健康教育、健康检查、康复训练等医疗以外的保健活动。
20世纪90年代，为了应对快速到来的老龄社会，日本对《老人福利法》等八项社会福利相关法律进行了一次大的改革，并与《老人福利法》、《老人保健法》相配套，相继两次出台了《推进老年人保健福利10年战略》，被称之为新老“黄金计划”。这些都是通过加大中央财政投入以及将社会福利措施管理权限下移至最基层政府——市町村，来加强居民身边的老人保健福利基础设施建设。这一时期，日本地方政府建立的养老设施大大增加，同时还与医疗机构协同构建“老人访问看护站”、康复中心等等。这些都表明，20世纪90年代开始，日本就在逐步推进居家养老的措施，以尽量控制不断攀升的养老社会成本。
3.《护理保险法》与老人福利制度中契约式服务
2000年日本实施了《护理保险法》，它是继德国之后，世界上第二个建立护理保险制度的国家。《护理保险法》将40岁以上的居民作为被保险人，以市町村作为保险人，针对“因老年产生需要护理的风险”而建立的保险制度。它成为日本第五大保险制度，也是针对老龄社会的一大举措。
如上所述，护理保险制度建立前，日本应对老龄社会问题的主要依据是老人福利制度和老人保健制度。其有两个特点：第一，给付对象限定在接受生活救助的高龄者范围之内。第二，给付内容无选择余地。也就是说，在旧制度下政府提供的养老服务是作为一项特殊的行政措施，完全由政府提供。这给养老供需双方都带来了很大的问题。从供给方面来看，由于供给主体的单一性，缺乏竞争机制，既造成供给不足，又造成服务质量和效率的低下；从需求方面来看，行政性服务措施的定位，使得多样性的需求得不到满足，也使得作为需求者的高龄者没有选择服务机构的权利和机会。
《护理保险法》出台后，日本养老机构的供给体制发生了根本性的变化，养老机构不再是行政福利措施，而是被保险人选择服务的对象。这种打破政府福利行政垄断的体制性改革，给各种民间养老机构的产生带来了契机。因此，2000年以后，日本的养老机构的数量、类型以及服务质量等方面等有了很大变化。同时，也使得政府面临各种新的准入与监管问题。下面我们对目前日本养老机构的概况及准入情况做一个介绍。
（二）日本养老机构的概况及准入
1.对养老机构实施准入制度的理由
2000年前，作为福利措施，日本的养老机构基本上要么是政府的行政机构，要么是由政府委托给社会福利法人；而自《护理保险法》实施以来，养老机构成为被保险人可以选择的服务提供主体，因此，从理论上来说，应该是一视同仁，所有机构都可以参与其中。但是，从结果上来看，除了收费老人院以外，大多数养老机构的性质都是社会福利法人或非营利组织。因此，我们可以认为，与一般工商服务业不同，虽然现在日本养老机构的供给体制呈现多元化特征，但这一领域的政府准入还是存在的。其理由可以从以下两个方面分析。
第一，虽然《护理保险法》成立之后，养老服务提供者与需求者之间不再是自上而下的“福利关怀”关系，而是一种平等的契约关系，但是由于老人、尤其是需要护理的老人的特殊性，使得契约双方的地位显然极其不平等，因此，政府为了保障作为弱势地位的老人的平等契约关系，必须进行包括准入在内的各种管制。也可以说，维持供需双方平等的契约关系是政府实行准入的第一个理由。
第二，养老机构经营向民间开放意味着养老可以作为产业参与整个社会的资源配置。在市场经济中，价格是资源效率配置的“看不见的手”，但是，养老机构在下述情况下存在非市场决定价格的因素，使得其经营者能够处于非公平竞争地位。一种情况是当其成为护理保险适用机构时存在的第三方支付，使得价格失去消费者的控制；另一种情况是养老机构为非营利性法人（社会福利法人、公益法人、非营利组织法人）时，会受到政府在税收以及补贴方面的优惠。因此，为了保证民间资本之间的公平竞争，以促进整个社会资源的效率配置，需要政府进行准入管制。
2.日本养老机构概况
2000年以后，日本的养老机构呈现出“百花齐放”的态势。由于20世纪90年代开始，日本经济一直在寻找新的增长点，《护理保险法》对民间养老机构的放松管制给民间资本带来了机会，各种养老院、养老公寓等非社会福利性质的养老机构如雨后春笋，纷纷出现。表9.11是根据日本统计年鉴整理出的有关养老机构的概况。
表9.11 2009年日本养老机构概况
（续表）
注：（）为民营占总数的比例情况，小数点后保留1位；
［］为各个项目所占百分比，但由于保留一位小数点，所以加总后不严格等于100％。
资料来源：根据日本2009年经济调查普查资料整理得出。
表9.10基本上囊括了日本当前各种养老机构的数量以及从业人员的数量情况。可以看出，民营机构已经成为这一领域的绝对主力，无论是机构数还是从业人员数，均占总量的95％以上。另外，从名称上也可以看出，其包含的内容也远远超出《老人保健法》中所规定的项目。其中，特别养护老人院是指10人左右规模、进行家庭式护理的新型养老院，收费按房间数、老人需要护理的程度不等收取护理费再加固定的生活费，属于比较普遍的一种养老院；老人护理保健设施是指接受住院治疗后病情稳定的老人短期入住的养老机构，是医院和家庭之间过渡的养护场所，因此其职员中拥有医学、护理知识的专业人士比较多，但收费不与治疗项目挂钩，而是根据需要护理的程度收取护理费加上生活费；老人门诊、短期住院设施是指接受需要护理的老人，通过每天来往（门诊）或短期住院的方式接受护理、生活照顾以及机能训练的机构；老人访问看护机构是指针对居家养老且需要护理的老人提供包括身体护理、生活援助和到医院就诊时的往返活动等各种服务的机构，其在各种项目中占比最高；痴呆症老人集体照顾老人院是指为患有痴呆症老人提供的家庭式生活照顾和训练的养老院，规模在10人以下；收费老人院则是民间提供的各种居住式养老院，形式多种多样，根据老人的身体状况和经济承受能力，分为护理型、住宅型和健康型，多由房地产开发商提供；其他老人福利、护理机构中的内容就更加丰富了，包括老人福利中心以及老人护理支援中心等《老人福利法》中规定的项目。(52)
3.日本主要养老机构的法人特征及准入
（1）日本养老机构的法律性质特征。
通过上面的介绍，我们看到日本养老机构基本上由民营机构承担。但是，参与养老的民间机构有着各种不同的法律身份，依据其法律身份不同，受到的管制程度有所不同。因此，我们首先介绍日本各种养老机构的法律性质。
据2010年日本厚生劳动省的调查数据表明，在适用于护理保险制度的各类养老机构中，市町村占21.1％、社会福利法人占74.5％、医疗法人占0.7％、公益法人占0.2％、其他法人占2.8％、(53)其他占0.7％；而在收费老人院中，社会福利法人占6.2％、医疗法人占4.9％、公益法人占0.1％、其他法人占88.6％、其他占0.3％。(54)虽然这些数据没有包括非保险适用养老机构，但基本能够反映日本养老机构的法律性质特征。
社会福利法人是日本养老机构中最为重要的角色，它是“基于社会福利法成立，并以从事社会福利事业为目的的法人”(55)。在日本《社会福利法》(56)中，将社会福利事业分成第一种福利事业和第二种福利事业，(57)前者是指主要从事提供居住型护理照顾服务的事业、被欺诈风险较大的经济保护事业和公募基金等事业；后者是指发挥经营者创意和自主性所可能产生的风险也不大的事业。(58)该法还规定，第一种社会福利事业只能由政府或者社会福利法人来提供。就养老福利事业来说，“养护老人院”和“特别养护老人院”即为第一类福利事业。因此，大部分“养护老人院”和“特别养护老人院”均为社会福利法人身份。
医疗法人是老人保健护理设施的主要提供者，它是依据《医疗法》设立、“以拥有从事医疗活动的常勤医生、护士的医院或护理保健院为目的的法人”(59)，在《老人保健法》实施后，老人保健医疗给付的供给就是由其承担的；公益法人是依据《民法》成立，“从事不以营利为目的的公益性活动的”法人；(60)其他法人中既包括非营利法人，也包括营利法人，其中非营利法人是1995年以后才出现的一种新的法人形式。(61)
（2）关于“公益组织”、“非营利组织”的准入与监督。
由于“公益组织”和“非营利组织”在税收方面享有特别的待遇，且一般大众对这两类组织具有一定的公信期待，因此，对这两类组织机构的成立需经过一定的行政审查认可。审查的程序与社会福利法人有类似之处，但在审查标准上除了所依据的法令不同外，还有一些比较特殊的要求，即对于公益组织来说，要求对“公益性”的判断；对“非营利组织”来说，需要对“非营利性”的判断。目前公益性的判断采取的是多方合议论证方式，即由公益组织提供申请资料后，由主管行政机构和专家组成合议庭进行论证给予是否符合“公益”的判断；而“非营利组织法人”则需要进行“公共支持度检测”（public support test），即通过一个法定公式计算出其获得有效公众捐款所占总收入的比例来反映公众支持度，在通过这一检验基础上，如果获得行政机构的认定，则成为“认定特定非营利法人”。此外，对这两类组织的信息公开要求非常高，尤其是财务信息需要向全社会全透明。
4.各类养老项目的准入
现在在日本养老机构已经是一个十分宽泛、抽象的概念，因为随着整个社会老龄化之后，以入住为主的传统式养老院已经满足不了各种老人的不同需要。有些老人经济上有实力、身体还健康，但因独居而寂寞需要帮助；有些老人经济窘迫、健康状况又差需要照顾；等等。所以，在日本与其说是对养老机构采取准入，还不如说是对养老项目的准入。表9.12是将表9.11中除了“其他老人福利、护理机构”一项以外的项目，按是否允许各种法人准入的情况进行的列表。
表9.12 各类机构在各类养老项目中的准入
资料来源：本表参照西村健一郎：《社会保障法》，有斐阁2008年版，第482—484页中内容整理。
从表9.12中可以看出，绝大多数项目都是允许各种机构进入的，但准入的条件和方式有所不同。从养老服务方式来看，日本的养老项目大致分为两类：一类是居家养老服务项目；另一类是入住式养老服务项目。以“老人访问看护机构”为代表的居家养老服务项目内容非常丰富，划分也十分细致，如有只是上门为老人入浴的单项业务项目，也有上门提供从身体护理到身边基本日常生活照顾的系列组合项目。对从事这些项目的准入比较简单，在满足开业的基本条件后，只要向都道府县登记即可。(62)入住式养老服务项目情况比较复杂，下面专门对此进行介绍。
总的来说，入住式养老服务项目分为“福利设施”和“收费老人院”两种。作为福利设施的“特别养护老人院”等“老人院”项目主要针对需要护理程度高、且适用保险或福利给付的老人，提供全天候的护理照顾。如前所述，这属于第一类福利事业，除了政府外，只能由社会福利法人承接。社会福利法人在开设各类养老院时，需要取得都道府县的行政认可。(63)行政机构在认可审查时需要考虑两个因素：一是申请者是否符合条件；二是需要平衡整个地区供需状况。(64)为了防止养老机构的供过于求，都道府县行政机构必须制定《都道府县护理保险事业支援计划》，并实时掌握本地区需护理的老人数量和养老院的数量，根据供需状况来决定是否认可提交的申请。(65)
前面我们介绍过，收费老人院分为护理型、住宅型和健康型三种，其中大部分由房地产开发商参与，也可以说是日本目前房地产市场的一个新热点。护理型是指老人院本身附带护理功能；住宅型是指只提供住宅，但住宅内有专职人员24小时值班，入住者需要护理时则通过外请的方式入户服务；健康型则基本上与一般民间住宅区别不大，只是专门设计一些方便老人的功能，如走廊的宽度可以让轮椅通过、各主要活动场所均有把手可以支撑等。日本对于收费老人院的管制主要有如下几个环节：第一，在着手开建前需要先向都道府县登记注册报批，都道府县知事有要求汇报、改善规划等权力；第二，在设备、运营管理方面，必须符合行政文件规定的方针并接受指导；(66)第三，为了维护入住老人的长期稳定生活，对于因经营不善破产的老人院，则要求创建者以及主要负责人实施个人赔偿。
虽然政府对各类养老项目准入的方式看似简单，但是对每一项目厚生劳动省都有非常严格细致的质量标准，包括：各项目所需最低资金准备；人数、人员的资格；设备数量、功能；管理流程以及操作方法；等等。(67)2012年4月厚生劳动省还出台了一项法令，要求所有从事护理业务的机构均需提交“业务体制报告书”，旨在一旦某一机构发生停业时，能够保障其服务的老人无缝隙地继续获得同样的服务。详细介绍可以关注日本厚生劳动省网站的信息，(68)这里就不再赘述了。
（三）“黄金计划”以及“地区老人保健福利计划”
通过立法对老年人的各项权益保障予以规范化、标准化和程序化，是日本老人福利制度最明显的特征。除此之外，日本政府还制定了多项行政指导计划将各项法律进一步具体化和细化，以使法律得到切实可靠地执行。老人福利制度中的“黄金计划”和“地区老人保健福利计划”就是典型。
1.各项“黄金计划”
厚生省(69)早在1989年就制定了第一个“黄金计划”，即“高龄者保健福利推进10年战略”。主要内容是为了落实市町村居家福利政策，实施了紧急推动与之相关的各项老人福利设施建设，以此为契机，特别养护老人院、日间服务站等设施得以迅速发展，并培养了一批家庭访问护理员等专职老人护理人才，为后来的居家福利政策的推进打下了不可或缺的基础。同时，这里不得不提起的是，为了实施这一计划，日本引入了新税种：“消费税”。
但是，日本社会老龄化速度之快超出了人们的预想，因此，1994年对刚刚执行了5年的“黄金计划”进行了修订，并在此基础上重新制定了“高龄者保健福利5年计划”，被称之为“新黄金计划”。由于此时已经着手制定《护理保险法》，因此，“新黄金计划”为其实施做了前期准备，即以居家护理为重点，对家庭护理员、访问看护站的设置设定了非常具体的目标。1999年“新黄金计划”寿终正寝，于是，从2000年开始，日本又实施了“黄金计划21”，作为进入21世纪后老人福利事业的重要指南。
新老“黄金计划”虽然在应对老龄化社会的基础建设方面起到了很大作用，但其主要侧重于面向需要护理的高龄者，因而随着高龄人口的增加和日本经济的不景气，制度变得不堪负重。为此，“黄金计划21”在继续关注面向需要护理的高龄者对策的同时，提出了对“营造健康”、“护理预防—精力旺盛活动”等对策，即所谓的面向健康高龄者的对策，并将其定位于“一车两轮”的作用。1999年12月，在厚生、大藏、自治三部门的共同努力下，以2000—2004年度为计划期间的“今后5年间的高龄者保健福利措施的方向（黄金计划21）”正式出台。其具体内容框架如图9.9所示。
基本目标
Ⅰ.构筑具有活力的高龄者社会
Ⅱ.对高龄者的尊严予以确保和自立支援
Ⅲ.促进互帮互助的地区社会形成
Ⅳ.确立为利用者所信赖的护理服务
具体措施
1.完善护理服务基础
2.推进针对患痴呆症高龄者的支援对策
3.推进针对健康高龄者的维持健康对策
4.完善地区生活支援体制
5.对利用者保护和可信赖护理服务的建设
6.确立支撑高龄者保护福利的社会性基础
资料来源：厚生统计协会主编：《国民福利的动向2002年》，央法规出版社2002年版，第181页，部分改动。
图9.8 “黄金计划21”的概要图
从图9.8中可以看出，这是日本政府面对“超高龄社会”到来而制定的一项综合性、体统性规划。这一体系，不仅包括护理服务计划，还包括“老人保健计划”，下面我们对此进行简单介绍。
2.地区老人保健福利计划
这是根据《老人福利法》和《老人保健法》的规定，地方政府必须制定的确保高龄者保健及福利事业供给体制的计划。1993—1994年期间，日本所有市町村和都道府县都完成了该计划的制订。不过，按各级地方政府在其中的职责划分，在内容上略有区别，市町村制定的“市町村老人保健福利计划”必须明确其将来所需老人保健福利服务的量以及保障这一量的供给体制；都道府县则从更为广泛的地区角度出发，在计划中明确对市町村的支援体制和协调措施。由于保健福利计划与护理保险事业计划有着紧密的相关性，因此，地区老人保健福利计划与护理保险事业计划制定时期一致。
（四）《护理保险法》后老人福利制度的新特征
首先，通过整合各相关法律，构建一个综合的、相互联系又分工明确的法律体系对老年人的各项权益保障予以规范化、标准化和程序化。同时，将政府责任明确化、具体化、可测量化也是一个重要特征。与公共领域绩效管理、行政可问责以及地方分权的世界潮流相接轨，日本老人福利制度的改革充分体现了新公共管理、新公共行政理论的实际运用，尤其突出了以量化指标进行公共服务绩效管理的特色。表9.12就是“黄金计划21”根据新黄金计划在2000年完成的老人福利服务项目数量制定的2004年的目标值。
在表9.12中2000年度实绩中，最上段的数字为目标值，中段（）内为2000年度实绩，下段（）为完成率。可以看出，“黄金21计划”的目标比新黄金计划不仅十分明确和具体，而且数量也大大增加。事实上，将各种养老事业尽可能地细化为标准项目，既可以丰富老人可供选择的范围，又可以降低成本，提高整个制度的效率。
其次，强调对老年人的权益保护应从维护其“尊严”出发，在其需要帮助的时候给予福利支持。因此，对老人的晚年生活进行总体研究，将提高老年人生活质量、健康地进入老年生活作为重要的课题，帮助老人在尽可能范围内自立是新黄金计划的重要特征。
表9.12 “新黄金计划”目标值完成情况与“黄金计划21”的目标值
资料来源：根据厚生统计协会编：《国民福利的动向2002年》，第182—183页，有部分更改。
最后，将老人福利服务管理权限下沉至市町村，并引入各种性质机构进入提供老人福利事业领域，也是新时期日本老人福利服务的重要特色。这在之前已经介绍很多，这里就不再重复。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
