胸部肿瘤病人的护理

第三节　胸部肿瘤病人的护理

一、肺癌病人的护理

肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮，因而也称支气管肺癌。在发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种恶性肿瘤的首位。

肺癌的分布特点是：右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者，称中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位于肺的周围部分，称周围型肺癌。按细胞类型又将肺癌分为鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌、小细胞癌（未分化小细胞癌）、大细胞癌四种。

护理评估

1．健康史

（1）个人生活史：重点询问有无吸烟史，吸烟的时间和数量等。

（2）职业史：了解病人从事什么职业，是否长期接触过致癌物质等。

（3）其他相关病史：了解病人有无肺部慢性疾病史，有无家族史等。

2．身体状况

（1）早期肺癌没有明显症状。肿块增大后，可出现：

①刺激性咳嗽；当继发肺部感染时，可有脓痰。

②通常为痰中带血或断续地少量咯血，大量咯血少见。

③部分肺癌病人，可造成大支气管不同程度阻塞，出现胸闷、气促、哮鸣、发热和胸痛等。

（2）晚期肺癌，除食欲减退、体重减轻、倦怠、乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫症状，如声音嘶哑、吞咽困难、胸膜腔积液、胸痛、上肢水肿、上肢静脉怒张和上肢运动障碍等。若发生远处转移，则出现相应症状。

3．辅助检查

（1）影像学检查：胸部X线检查是评估肺癌的重要检查方法之一；CT检查有助于发现早期肺癌，还可显示局部淋巴结和邻近器官受侵犯情况。

（2）细胞学检查：瘤体表面脱落的癌细胞，可随痰液咳出，反复进行痰液检查，特别是咳血痰的病人常可查出癌细胞；抽取胸水经离心处理后，沉淀物涂片检查找癌细胞。

（3）支气管镜检查：评估中心型肺癌阳性率较高，可直接看到肿瘤，并可取小块组织做病理切片检查，也可刷取瘤体表面物及组织或吸取支气管内分泌物，进行细胞学检查。对小的瘤体可同时进行治疗。

（4）其他检查：纵隔镜检查、放射性核素肺扫描检查、转移病灶活组织检查、经胸壁穿刺活组织检查和剖胸检查等。

护理诊断和合作性问题

1．气体交换受损　与肺组织病变、肺不张、手术和麻醉等有关。

2．恐惧　与担心手术疼痛、疾病预后等有关。

3．营养失调　低于机体需要量与营养摄入不足、消耗增加有关。

4．潜在并发症　如出血、感染、肺不张、支气管胸膜瘘和心律失常等。

护理措施

肺癌的治疗原则是以手术治疗为主，辅以放射、化学药物以及免疫等综合治疗。除肿瘤病人的常规护理外，重点是围手术期护理。

1．手术前护理

（1）改善呼吸功能

①戒烟：吸烟病人术前应戒烟2周以上，以减少呼吸道分泌物。

②预防感染：对有呼吸道感染的病人，遵医嘱应用抗菌药物。

③保持呼吸道通畅：若呼吸道有大量分泌物，可先行体位引流；痰液黏稠不易咳出者，可行超声雾化，遵医嘱应用支气管扩张剂、祛痰剂等药物；大量咯血时，用吸引器吸出或取头低足高位引流出口腔和呼吸道内的血液，以防窒息，并遵医嘱给镇静剂、止血剂和静脉输液等。对呼吸功能失常的病人，根据需要协助医师应用机械通气治疗。

（2）改善营养：给予高热量、高蛋白和富含维生素的饮食，营养不良明显者，可行营养支持治疗。

（3）术前指导：指导病人练习腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰和翻身；练习使用深呼吸训练器；介绍胸腔闭式引流的相关知识等。

2．手术后护理

（1）一般护理

①体位：麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧；清醒、血压平稳后，改为半卧位。不同的手术，可适当调整体位，如肺叶切除术，可采用侧卧位，一般情况下左右侧均可；肺段切除术或楔形切除术的病人，应尽量选择健侧卧位，以促进患侧肺膨胀；有血痰或支气管胸膜瘘以及呼吸功能较差的病人，可取患侧卧位，以利引流，并可避免压迫健侧肺而限制通气；一侧全肺切除病人，可取患侧1／4侧卧位。一般每1～2小时给病人变换体位1次，有利于保护皮肤及预防呼吸、循环系统并发症。避免采用头低足高仰卧位，以免因膈肌上升而影响通气。

②饮食：当肠蠕动恢复后，即可开始进食清淡流质、半流质饮食，无异常再改为普食。伴营养不良者，可行肠内或肠外营养支持，以改善营养状况。

③吸氧或呼吸机辅助呼吸的护理：密切观察呼吸道压力，及时吸痰，并保持呼吸道通畅。

④休息与活动：病人手术后1周内，以休息为主，但要适当活动。术后第一天，生命体征平稳，鼓励并协助病人下床或在床边站立移步活动，带有引流管者要妥善保护。若病人出现不适，立即停止活动；从第二天起，可扶持病人围绕病床行走，以后根据病人情况逐渐增加活动量。鼓励并指导病人进行肩臂功能康复锻炼，预防术侧肩关节强直、胸壁肌肉粘连和失用性萎缩。

（2）观察病情：监测生命体征，手术后2～3小时内，每15分钟测1次血压、脉搏，待平稳后改为0．5～1小时测1次，以后逐渐延长检测的间隔时间；观察病人神志、面色、末梢循环情况；观察有无气促、发绀等缺氧征象；观察切口和敷料有无异常，局部有无皮下气肿等。

（3）呼吸道护理：每隔1～2小时提醒病人做深呼吸5～10次。鼓励并协助病人有效咳嗽排痰，定时给病人叩背，由下向上、由外向内轻叩振荡，可使存在于肺叶、肺段处的分泌物松动，流至支气管中并咳出。指压胸骨切迹上方的气管，也能刺激病人咳痰。病人咳痰时，固定其胸壁伤口，减轻疼痛。痰液黏稠不易咳出时，应稀释痰液，可采用雾化吸入的方法。对于咳痰无力的病人，可行鼻导管深部吸痰。必要时，协助医师行支气管镜下吸痰或气管切开术。

（4）配合治疗

①严格掌握输液的量和速度，防止引发肺水肿。全肺切除者，24小时补液量宜控制在2　000ml以内，速度以每分钟20～30滴为宜。

②记录24小时出入量，维持体液平衡。

③维持胸腔引流通畅。按胸腔闭式引流的常规进行护理，密切观察引流液的量、颜色和性状。全肺切除后胸腔引流，一般呈钳闭状态，以保证术后病人胸腔内有一定的积气、积液，减轻或纠正明显的纵隔移位，但要根据胸腔内压力的改变，酌情放出适量的气体或液体，以维持气管、纵隔于中间位置。

（5）手术后常见并发症的护理

①肺不张和肺炎：重在预防。术前严格戒烟，加强口腔护理，加强深呼吸和咳嗽动作的训练。一旦发生肺不张和肺炎，应立即给氧，遵医嘱合理地应用抗菌药物，鼓励病人自行或协助病人咳嗽、排痰。必要时吸痰。

②支气管胸膜瘘：多发生于术后1周左右。主要是做好胸腔闭式引流的护理，并遵医嘱应用抗菌药物。必要时，做好手术修补瘘口的准备，并发脓胸者，按脓胸病人护理。

3．健康指导

（1）向病人及其亲属、周围人群介绍肺癌的相关知识，定期进行体格检查。

（2）戒烟，让人们了解吸烟的危害，劝病人戒烟。

（3）出院前指导

①告诉病人出院后，要继续坚持康复锻炼。

②保持良好的口腔卫生，预防呼吸道感染。术后一段时间内，要避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触，避免与烟雾、化学刺激物接触。

③保持良好的营养供给，注意休息与活动。

④出院后坚持定期复查，若有异常，须及时返院复诊。

二、食管癌病人的护理

食管癌是一种常见的消化道肿瘤，我国是世界上食管癌高发地区之一。食管癌多位于胸中段，下段次之，上段较少。大多为鳞癌，男多于女。食管癌通过直接浸润、淋巴转移、血行转移3条途径转移，其中淋巴转移为主要转移途径。

护理评估

1．健康史　了解病人的生活史，如有无长期饮酒、吸烟、进食过快、过热、食物过硬等不良习惯；了解病人有无食管疾病史；了解病人是否生活在食管癌的高发区；了解有无家族史。

2．身体状况

（1）早期症状：常不明显，但在咽下粗硬食物时，可有哽噎感、停滞感，有时有异物感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。时轻时重，进展缓慢，哽噎停滞感常通过饮水后缓解消失。

（2）典型症状：即进行性咽下困难，先是难咽干硬的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液样痰，病人逐渐出现消瘦、贫血、乏力、脱水及营养不良。

（3）其他表现：当肿瘤累及气管，形成食管气管瘘时，可出现呛咳和肺部感染；侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；侵及主动脉，并引起溃烂破裂时，可引起大量呕血；晚期出现恶病质及转移器官的相应表现。

3．心理－社会状况

（1）了解病人是否知道自己的病情，对该病的认知程度如何，有无明显的心理问题。

（2）病人亲属对病人的关心程度、支持力度、家庭经济承受能力等。

4．辅助检查

图13－8　食管拉网示意图

（1）影像学检查：主要是食管吞钡X线造影检查，了解有无黏膜破坏，有无局限性管壁僵硬，有无充盈缺损、管腔狭窄等。CT检查，可了解肿瘤浸润层次、向外扩展深度以及周围扩散情况。

（2）脱落细胞学检查：我国创用带网气囊食管细胞采集器做食管拉网查脱落细胞（图13－8），是一种简便易行的普查筛选方法。

（3）内镜检查：是目前诊断食管癌价值最高的检查方法，有纤维内镜、电子内镜、超声内镜等，可直视病变部位，可作染色检查，并可取活组织做病理学检查。应用超声内镜还可判断肿瘤浸润层次、向外扩展深度以及周围扩散情况。

护理诊断及合作性问题

图13－9　食管重建（胃代食管）示意图

1．营养失调：低于机体需要量　与进食不足、消耗增加有关。

2．体液不足　与咽下困难、水分摄入不足有关。

3．焦虑、恐惧　与患癌症、咽下困难等有关。

4．潜在并发症　如肺不张、肺部感染、吻合口狭窄、吻合口瘘和乳糜胸等。

护理措施

食管癌的治疗原则是以手术为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。常见的手术方式是切除肿瘤及部分食管，以胃或肠代食管重建术（图13－9，图13－10）。护理的重点是手术前后的护理。

图13－10　肠代食管重建示意图

1．手术前护理

（1）营养支持和维持水、电解质平衡：多数食管癌病人因有不同程度的吞咽困难而导致摄入不足、营养不良、水电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降，所以术前应保证病人营养素的摄入。能口服者，指导病人合理饮食。若病人仅能进流质且营养状况较差时，可给予肠内、肠外营养支持。

（2）按胸外科手术，常规做好口腔护理和呼吸道准备。

（3）胃肠道准备

①术前1周，遵医嘱指导病人每餐后饮少量温开水，并口服抗菌药物溶液，以起到冲洗食管和局部消炎抗感染的作用。

②对进食后有滞留或反流者，术前3天每晚以等渗盐水100ml加抗菌药物，经鼻胃管冲洗食管，可减轻局部充血水肿，防止吻合口瘘。

③拟以结肠代食管手术的病人，术前做好结肠肠道准备（见结直肠癌病人护理）。

④手术日晨，常规置胃管或并置十二指肠营养管，胃管通过梗阻部位时，不能强行插入，以免造成损伤，待术中再置入胃内。

2．手术后护理　术后，除常规加强病情观察、呼吸道护理、胃肠减压的护理、胸外科的常规护理和并发症的护理等外，重点应加强饮食的护理。

（1）术后应严格禁饮、禁食3～4天，行胃肠减压、静脉输液。

（2）术后3～4天肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。拔管24小时后，若无吻合口瘘的表现，先试饮少量水，若无异常，术后5～6天可给少量清流质，术后10天左右可给半流质，术后3周病人若无异常，可进普食。

（3）应注意少食多餐，应防止进食量过多，进食速度也不宜过快；避免进食生、冷、硬食物。

（4）留置十二指肠营养管者，遵医嘱早期通过营养管注入41～43℃的营养液。一般在手术后7～10天拔管。拔管后经口摄入流质或半流质饮食。

3．健康指导

（1）向病人及其亲属介绍食管癌的相关知识。

（2）饮食指导

①嘱病人术后少食多餐、由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后反应。

②避免进食过快、过量及生、冷、硬、刺激性食物。

③病人餐后可取端坐位或半卧位，以防止食物反流、呕吐。

（3）宜适当休息，并逐渐增加活动量。

（4）告诉病人定期到医院复诊。

（田　彪）