甲状腺功能亢进，简称甲亢，是血液循环中甲状腺激素水平异常增高所引发全身高代谢状态的临床综合征。可分为：①原发性甲亢，为最常见，是指在甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状，以20～40岁女性多见，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”。病因尚未完全明了，目前认为是一种自身免疫性疾病。②继发性甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现功能亢进症状。较少见，发病年龄多在40岁以上，无眼球突出，病因也未完全清楚。③高功能腺瘤，是指甲状腺内有单发的自主性高功能结节，少见，无眼球突出。其发病可能与腺瘤本身自主性分泌紊乱有关。
护理评估
1．健康史
（1）目前认为甲亢与遗传有关，应询问病人家族中有无本病的发病史、有无其他自身免疫性疾病史。
（2）询问发病前，病人有无精神刺激、感染、创伤或其他强烈应激等情况发生。
（3）对继发性甲亢或高功能腺瘤病人，应了解有无结节性甲状腺肿及甲状腺腺瘤等病史；有无相关用药史和手术史等。
2．身体状况
（1）甲状腺功能亢进的表现：病人性情急躁，容易激动，常失眠、注意力分散和记忆力下降，食欲明显增加，但消瘦与体重下降，疲乏无力、怕热多汗。脉搏快而有力（常在100次／分以上）、脉压增大（常大于40mmHg，以收缩压升高为明显），在静息或睡眠时脉搏仍快，是甲亢的特征性表现之一。
（2）甲状腺肿大及压迫的表现：病人多有不同程度的甲状腺肿大，原发性甲亢者甲状腺肿大往往不太显著，两侧呈对称性、弥漫性肿大；继发性甲亢的甲状腺肿大明显，常呈不对称性、结节性肿大；高功能腺瘤者常为局部结节性肿大，结节周围的甲状腺组织呈萎缩性改变。甲状腺肿大明显者，可压迫邻近器官，出现相应症状：气管受压可出现呼吸困难；食管受压可出现吞咽困难；喉返神经受压可出现声音嘶哑；颈交感神经节（链）受压可引起Horner综合征，表现为受压侧眼球内陷、上睑下垂、瞳孔缩小及同侧面部无汗等。
（3）眼征：原发性甲亢病人可有突眼表现，双侧眼球突出，睑裂增宽，严重者上、下眼睑难以闭合，眨眼减少。
3．心理－社会状况 首先要评估病人的情绪是否稳定。病人的情绪因内分泌紊乱而受到不同程度的影响，敏感多疑、急躁易怒，易与他人发生争执，家庭内外的人际关系恶化，在诊疗活动中可出现不协调或不依从行为，事后难免自责、神情沮丧。病人也可因颈部粗大、突眼等外形改变，造成社交心理障碍。评估病人及其亲属对疾病和手术治疗的了解程度，家庭经济状况。还要了解病人所在社区的医疗保健服务情况等。
4．辅助检查
（1）基础代谢率（BMR）测定：可根据脉率和脉压计算，或用基础代谢率测定仪测定。常简便地选择清晨病人起床前（静卧、空腹时）测定脉率和血压（mmHg），按公式BMR（%）＝脉率＋脉压－111计算。正常值为±10%，＋20%～＋30%为轻度甲亢，＋30%～＋60%为中度甲亢，＋60%以上为重度甲亢。
（2）甲状腺摄131I率测定：正常甲状腺24小时内摄取的131I量为总入量的30%～40%。若在2小时内甲状腺摄131I率超过总量的25%，或24小时内超过50%，且吸131I高峰提前出现，均提示有甲亢。
（3）血清中T3、T4含量测定：甲亢病人血清T3可高于正常4倍左右，T4可高于正常2．5倍左右。
以上为评估甲亢常用的三个特殊检查方法。
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评估甲亢的其他检查方法：颈部X线吞钡透视或摄片，可了解气管、食管有无受压变形或移位；B超检查有助于分析甲状腺形态、腺体内结节数量，并可区分实质性或囊性结节；核素扫描可评估甲状腺肿块良、恶性的倾向；喉镜检查可以了解声带情况；心电图检查可了解心脏有无异常改变。血清钙、磷测定以了解甲状旁腺的功能，有助于分析术后手足抽搐的原因。
护理诊断及合作性问题
1．焦虑 与颈部肿块性质不明、担心手术及预后等有关。
2．营养失调 低于机体需要量，与甲亢所致的高分解代谢状态有关。
3．形象紊乱 与突眼、颈部粗大等有关。
4．手术后潜在并发症 如呼吸困难和窒息、甲状腺危象、喉返神经损伤、喉上神经损伤和手足抽搐等。
护理措施
1．手术前护理
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治疗甲亢的方法主要有三种：①抗甲状腺药物治疗，属《内科护理》介绍；②放射性131I治疗，由于亢进的甲状腺组织有高度摄碘能力使131I聚集在甲状腺组织内，利用131I所释放的β射线对甲状腺组织产生自我毁损效应，减少甲状腺激素的分泌；③手术治疗，甲状腺大部切除术是目前治疗中度以上甲亢最常用而有效的方法，能使90%～95%的病人获得痊愈，手术治疗也有其缺点，主要是有一定的并发症和有4%～5%的病人术后甲亢复发，也有少数病人术后发生甲状腺功能减退。
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甲亢手术治疗的适应证：①继发性甲亢或高功能腺瘤。②中度以上的原发性甲亢。③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢。④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者，或坚持长期用药有困难者。
甲亢手术治疗的禁忌证：①青少年患者。②症状较轻者。③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
（1）一般护理：保持安静和休息；睡眠时，可垫高枕头，颈部微屈，以减轻肿大的甲状腺对气管的压迫。病人进食高热量、高蛋白和富含维生素的清淡易消化饮食；忌食海带、紫菜、海产品等含碘丰富的食物；肾功能正常者适当多饮水，忌饮咖啡、浓茶等刺激性饮料。
（2）治疗配合：遵医嘱正确指导病人作好术前药物准备，比较特殊的药物是碘剂。碘剂不仅能控制基础代谢率，同时还能减少甲状腺血流量，使腺体变小、变硬，有利于手术。常用的碘剂为复方碘化钾溶液（又称Lugol液）。用法：从每次3滴开始，每天3次，逐日每次增加1滴至每次16滴时，维持至手术日。碘剂具有刺激性，可在饭后经凉开水稀释服用，或将碘剂滴在饼干、面包片上吞服，以减少对口腔和胃黏膜的刺激。准备有效的指标：当病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率稳定在90次／分以下，BMR低于＋20%，腺体缩小、变硬，表明准备就绪，应及时手术。
（3）心理护理：对病人态度要和蔼、热情，与病人亲切交谈，做好心理疏导工作。向病人介绍手术的意义及手术前后注意事项，取得病人的配合。对于过度紧张、失眠病人，可遵医嘱给予镇静药。
2．手术后护理
（1）一般护理
①体位：血压平稳后取半卧位，利于呼吸和切口引流。
②做好引流的护理：保持引流通畅，注意引流液的量及性质，引流管或引流橡皮片一般于术后24～48小时拔除。
③保持呼吸道通畅：床边常规备气管切开包、供氧设备、吸痰设备及急救药品，指导和协助病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰。必要时，行超声雾化吸入，帮助其及时排出痰液，以免痰液阻塞气管。
④饮食与营养：术后6小时病人清醒、若无呕吐，可给予少量温水或凉水；若无呛咳等不适，可进微温流质饮食，避免过热饮食刺激腺体充血、出血，以后逐渐过渡到软食。
（2）病情观察：加强巡视，密切注意病人生命体征、发音情况，进食时有无呛咳，颈部敷料及引流等情况。一旦发现并发症，立即通知医师，并配合急救。术后常见并发症及护理要点：
①呼吸困难和窒息：是甲亢术后最危急的并发症。多发生在术后48小时内。常见的原因有：a．切口内出血而压迫气管。b．喉头水肿。c．术后气管塌陷。d．痰液堵塞。e．其他，如双侧喉返神经损伤、严重的甲状旁腺损伤等。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁和发绀，甚至发生窒息。一旦发现呼吸困难，须立即判明原因，采取果断措施，保持呼吸道通畅。切口内出血，压迫气管所致呼吸困难者，颈部肿胀，应在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除积血，再急送手术室彻底止血。必要时，作床旁气管切开，来不及时，也可用粗针头行气管穿刺通气。因此，术后应常规在病人床旁放置气管切开包，以备急用。
②声音嘶哑和失声：多因手术操作损伤喉返神经损伤的结果，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度等；少数由血肿或瘢痕组织压迫、牵拉而引发。一侧喉返神经损伤，会引起声音嘶哑；两侧喉返神经损伤，会发生两侧声带麻痹，引起失声或呼吸困难，甚至窒息。术中、术后均要鼓励病人发音，注意有无嘶哑或失音，了解有无喉返神经损伤。若完全切断或缝扎了喉返神经，多引起永久性损伤；若是挫夹、牵拉、压迫所致，则多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般可在3～6个月内逐渐恢复。一侧喉返神经损伤，术后虽可由健侧声带代偿性地发出声音，但不能恢复其原有的音色。双侧喉返神经损伤，需立即配合行气管切开，并做好相应的护理。
③音调降低和误咽：主要是术中喉上神经损伤所致，多在结扎、切断甲状腺上动、静脉时所误伤。若损伤喉上神经外支（运动支），会使环甲肌麻痹，引起声带松弛，病人说话费力，音调降低；损伤喉上神经内支（感觉支），病人喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时，易误咽而发生呛咳。一般经理疗等处理可明显改善。术后进食有呛咳者，应取坐位或半坐位进食，试给半流质或干食，吞咽不可过快，尤其在饮水时避免误咽。
④手足抽搐：手术时，误切或损伤甲状旁腺或其血液供应动脉受损，导致甲状旁腺功能不足，血钙浓度下降，而引起手足抽搐。多数病人症状轻而短暂，仅有面部或手足的强直感或麻木感；重者每天多次面肌和手足疼痛性痉挛，甚至喉、膈肌痉挛，而引起呼吸困难，甚至窒息。适当限制摄入含磷较高的瘦肉、蛋黄和乳品等，以免影响钙的吸收。多吃绿叶蔬菜、豆制品和海味等高钙低磷食物。症状轻者，口服钙剂，并同时服维生素D2或维生素D3；症状较重者，服用双氢速甾醇（别名：双氢速变固醇，DT10），可迅速提高血钙，但应每周测血钙或尿钙1次，随时调整用药剂量，以防止高血钙及并发泌尿系结石。手足抽搐时，立即静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10～20ml，能解除痉挛。可重复使用。
⑤甲状腺危象：是甲亢手术后严重的并发症，原因尚不清楚，其发生与术前准备不充分、甲亢症状未能很好控制，即匆忙手术及手术应激等有关。多数发生于术后12～36小时内。主要表现为高热、脉快而弱（＞120次／分）、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐和水样泻。若不及时抢救，病人可迅速死亡。术前充分准备，是预防甲状腺危象发生的关键；一旦出现症状，应及时给病人吸氧、物理降温，并立即报告医师，遵医嘱进一步处理。
（3）治疗配合：术后，遵医嘱继续服药，如复方碘化钾溶液，每天3次，每次15滴，逐日每次减少一滴，至每次3滴停止。
（4）健康指导
①康复指导：向病人及其亲属讲解甲亢外科治疗的相关知识；指导病人自我控制情绪，保持精神愉快；适当休息和活动，以促进各器官功能的恢复；合理营养与膳食，保证营养素摄入，促进康复。
②用药指导：说明甲亢术前、术后用药的重要性，指导病人正确服药。
③用眼指导：告诉有突眼的病人，注意保护眼睛，外出时可戴有色眼镜，眼睛干涩的病人，应定时滴入眼药水。睡眠时，可戴眼罩或涂抗菌眼药膏，以防角膜干燥、感染和损伤等发生。
④复诊指导：注意有无甲亢复发或甲状腺功能减退等的症状，定期到门诊复查，了解甲状腺功能的情况。
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