综合辨证的整体思想

3　强调内外结合、综合辨证的整体思想

肛肠病变部位虽在局部，固然局部的检查（望诊、触诊）十分重要，但丁老在临证时更强调整体辨证，不能见病治病，而要从整体观来认识疾病的发生、演变过程。

一、下病上治

痔的病变以肛门局部症候为主，其主要病因是风、热、燥、湿，主要表现为大便带血、肠头外翻、肛门疼痛等，在治疗上一般也以凉血止血、清热利湿、活血止痛为主。但是在某些病理情况下，单纯凉血止血、清热利湿、活血止痛并不能收效，这是因为痔疾病变虽在局部，但也与全身机能有着密切的联系。痔疾所表现的症候，也可能系脏腑病变的外在病变，可以通过经络的传导而在局部有所表现；而局部的症状，又可通过治疗某脏腑来达到治疗目的。痔疾患病部位较低，有时可通过治疗在其上部的相关脏腑和经脉达到治疗的目的，这就是通常所说的“下病取上”。张介宾曰：“气反者，本在此而标在彼也，……病在下，取之上，谓如阴病者治其阳，下滞者宣其上也。”

（一）下病上治的机理

1．肺与大肠的关系　大肠为腑属阳，肺为脏属阴，一表一里相合为用。大肠传化糟粕依赖肺气之推动，而大肠传化功能正常又有利于肺气的宣发和肃降。如果肺之宣发肃降功能正常，不但可以表现有肺的病变，且由于津液不能正常输布，可影响大肠的排泄，产生便秘、腹泻；而便秘或腹泻正是痔病产生的原因之一，或可使原有的痔病加重。《类经》十二经病注：“大肠与肺相表里，肺主气，而津液由于气化，故凡大肠之或泻或秘，皆津液所生之病，而主在大肠也。”这说明了大肠正常的传化糟粕，依赖于肺对津液的正常输布。此外，前人还有“肺合大肠，大肠者，皮其应也”，“肺应皮，皮厚者大肠厚，皮薄者大肠薄”等诸多理论，说明大肠与皮毛有一定关系。临床上常常可见患者既有恶寒发热、头痛咳嗽等肺卫表证，又有腹泻下痢、内痔脱出、肛缘水肿等肛门大肠病症，此乃邪从皮毛而入，涉及大肠，诱发加重痔病。因此，在临床上辨证属肺卫功能失常而诱发痔病者，可根据治病求本的原则，采用“下病取上，痔病治肺”的方法。

2．脾与大肠的关系　脾主运化升清，大肠主传导排泄，生理上也是相互联系的。脾胃为后天之本，居于中焦，通连上下，是升降运动的枢纽。脾胃的升降正常、出入有序，可以维持“清阳出上窍，浊阴出下窍”的生理功能。若脾胃的升降出入失常，则清阳之气不能敷布，后天之精不能归藏，饮食清气无法进入，废浊之物也不能排出，继而可产生多种疾病。大肠因自身的生理位置低下，加之功能特点是主降而传化糟粕、排泄废物，因此，本身也易于滑脱，而招致脱肛（包括直肠脱垂）。而在正常的生理情况下，之所以能降糟粕排出，而本身却不会下陷，全依靠脾气的升提和固脱。一旦脾气不足，中气下陷，即可出现内痔脱出，不能自行纳入，同时有腹泻，滑脱不尽。另外，脾统血，能维持血液在血管内正常运行。如脾气虚弱，脾不统血，也可发生痔疮出血。治疗则可运用补气健脾、升提固脱、益气摄血等法来治疗脱肛、便血、内痔脱出等肛肠病证。

3．经络与肛门的关系　肛门位于后阴，任、督两脉皆起于小腹，出于会阴；足太阳膀胱“下尻五寸，别入于肛”。因肛门与任、督脉和足太阳膀胱经关系较大，临床上往往通过与肛门有关的经络穴位来治疗痔病，如督脉经的百会，足太阳膀胱经的承山、白环俞为治疗痔病的常用穴位；也可通过寻找督脉经和足太阳膀胱经的压痛点来进行挑治，治疗痔病；还可通过剪断任、督脉交界处的唇系带来治疗痔病。因肺与大肠相表里，治疗时还可采用表里配穴的方法，针刺肺经郗穴孔最治疗痔病疼痛；反之针刺手阳明大肠经的郗穴温溜也可治疗口舌肿痛、喉痛。这种下病取上，上病取下的治疗方法，都是通过经络相互传导而达到治疗的目的。

4．鼻咽喉与肠管的关系　鼻、咽、喉、口腔、肛管的内腔面均属黏膜组织，其中咽、口腔、食道及肛管的内腔面均为复层扁平上皮，这是形态和功能的统一。咽喉是肺之门户，而肛管又是大肠之终末，肺与大肠表里络属；咽食道为消化道上段，而肛门为消化道末端，共同完成饮食纳入和糟粕的排泄，在形态与组织结构上也是有其共同之处的。在病理上，进口与出口也可相互影响，或同时病变。如临床上可见到既有口干舌燥、咽喉疼痛，又可见到大便干燥、痔病出血、肛门灼痛，皆由阴津亏乏所致。临床上有时可见咽炎和肛裂同时存在，而在治疗时采用清热解毒润燥既可治疗咽炎，同时也可缓解肛裂之疼痛。又如口腔溃疡常用的外用药物珠黄散，肛管溃疡（钩肠痔）也可用，这是因为组织结构一样的缘故，这与祖国医学的理论是基本吻合的。

（二）下病上治的辨证论治

1．肺的病理变化导致的痔疾

（1）肺经之热下迫大肠：症见内痔脱出，肛缘水肿，肛门疼痛，大便带血，咳嗽气喘，舌边尖红，苔薄或黄。此乃素患痔疾，肺经感邪，热淫下迫，以致肠头外翻，内痔嵌顿。此型内痔脱出，大多为痉挛型，治疗以清泄肺热、化瘀止痛为主，常用方为麻杏石甘汤。

（2）表里同病，上下均实：患者既有内痔核脱出，疼痛，出血或腹泻便秘等肛肠病变，又有发热恶寒，咳嗽，咽痛，口干鼻燥等肺卫受邪之症。治疗时可采用宣上清下，表里双解之法。兼有便秘者常用的成方有黄连上清丸、防风通圣丸、牛黄解毒片等，常用药物：荆芥、防风、桔梗、杏仁、芍药、黄柏、秦艽、槐花、大黄、枳壳等；兼有腹泻者采用葛根芩连汤，常用药物：荆芥、防风、葛根、黄连、黄芩等。

2．脾的病理变化导致的痔疾

（1）脾不统血：多见于素体虚弱之痔疾患者，长期反复大便带血，色淡红，质薄，滴出或呈喷射状，伴有面色苍白或萎黄，神疲乏力，眩晕，心悸气短，舌淡，脉濡。治则：益气摄血，养血止血。方用养血归脾汤，常用药物：党参、黄芪、甘草、白术、当归、生地、首乌、阿胶等。

（2）中气不足，气虚下陷：每次便时，痔核均脱出，不能自行纳入，需人工复位，伴有肛门坠胀，气短乏力，舌淡胖，脉濡。此型多见于老年体质瘦弱者。治则：健脾补中，升阳益气。方用补中益气汤。

3．用经络学说下病上取的配穴原则

（1）痔疮疼痛：血栓外痔、嵌顿性内痔、炎性外痔都可引起肛门疼痛。在针刺治疗肛门疼痛时，除了可取肛门周围临近的穴位如长强、白环俞等穴外，常常可配孔最穴，因孔最为手太阴肺经郗穴，往往可增强止痛之效果。《甲乙经》还记载有“痔痛，攒竹主之”。这也是下病取上的穴位之一。

（2）痔疮出血：常取长强、白环俞、二白等穴，二白治疗痔出血为经验穴。《玉龙歌》说：“痔瘘之疾也可憎，表里急重最难禁，或痛或痒或下血，二白穴在掌后寻。”《医宗金鉴》还介绍如属肠风下血，可灸大肠俞。

（3）脱肛（内痔脱出、直肠脱垂）：对轻度气虚下陷所致的脱肛（弛缓型），可灸百会，因百会为督脉与三阳经交会穴，气属阳，统于督脉，故灸之使阳气旺盛，有升举收摄之力。

另外，临床上也可采用挑治及剪断唇系带的方法来治疗痔病，这也是根据经络间的相互关系和循行而采用的一种下病上取的治疗方法。

4．从肝论治，治疗肝郁气滞型便秘　便秘的发生，主要是大肠传导功能失常，粪便在肠内停留过久，水分被吸收，从而粪便过于干燥、坚硬或体质虚弱肠蠕动乏力所致。肝郁气滞之便秘患者，枢机不利，大肠传导失职，以疏肝理气法治之有效。证如：大便不畅，大便干结，排便不尽感，排便时间延长，有时需用手指助便，肛门坠胀，伴腹痛，大便时有黏液，无便血，有轻度排尿困难，舌淡，苔薄白。属肝郁枢机不利，大肠传导不利，因而出现大便不能一次排空，肛门坠胀。治疗重点在于疏肝调理气机，气机调畅则传导有序，大便正常。方拟柴胡疏肝散加减。治疗应重在疏肝调理气机，从肝论治，而不可“见秘则通”。

二、内外并治、药术并施

中医治疗肛肠疾病的方法极其丰富，可概括为内治法和外治法等。内治法是从整体观念出发，结合肛肠病变的特点，进行辨证论治，通过内服药物发挥其治疗作用。外治则是应用药物或其他方法，直接作用于病变部位以达到治疗目的。此外，针灸、按摩、气功等疗法在肛肠科也有所应用。所以在应用手术治疗的同时重视内治与外治。

（一）内外并治

肛肠疾病在不同的阶段所表现的症候也各不相同，治疗应根据疾病的不同阶段所表现的症候进行辨证论治。而具体方法的选择应注意内治法与外治法相互配合，既要注意整体的调理，又要注意局部的治疗，做到内外并治、药术并施。

丁老认为，若疾病所表现的是轻证或功能方面的问题，治疗可偏重于药物保守治疗，且全身用药和局部用药相结合。如肛裂早期，便后肛门疼痛，出血不甚明显，持续时间较短，局部裂口新鲜，可行保守治疗，给予凉血润肠通便药物内服，以活血散瘀；消炎、止痛之消炎膏局部外敷，就可达到治疗肛裂（治愈或缓解症状）的目的。若疾病所表现的是器质性病变，或有明显的形态学改变，治疗应侧重于外治（包括手术）。如肛裂晚期，便后肛门持续疼痛数小时，痛势剧烈，影响日常生活，且经保守治疗无明显好转，则应考虑手术治疗为主，同时配合内服药物软化大便。丁老在应用内外并治方法治疗肛肠疾病的具体应用上，有如下几点体会：

1．内外并治，治疗环状混合痔伴嵌顿　环状混合痔伴嵌顿，痔核脱出，不能回纳，故而嵌顿，往往肛门一周均水肿、疼痛，各痔核间无明显界限。环状混合痔手术治疗的难点是，既要祛除痔核，使肛门平整，又要保留足够的肛管皮桥、黏膜桥，以防肛门狭窄。此时若手术治疗，则范围极大，对肛周皮肤损伤过大，不能很好地保留皮桥，极易造成肛门狭窄。对此类病人，丁老往往先行保守治疗，待水肿有所缓解后手术。但倘若保守治疗疗效不佳，则立即手术治疗，以免增加患者痛苦。单纯内治极难奏效，需内外并治，内以清热燥湿、活血止痛剂内服，外以清热燥湿消肿剂坐浴，辅以清凉膏外敷，加上微波治疗收涩消肿，疗效肯定。待嵌顿水肿减轻，肿痛缓解后再行手术治疗。手术采用了分段齿形结扎保留皮桥缝合悬吊方法，既使各结扎点不在同一平面，又充分保留肛周皮肤；同时加上悬吊，对肛门功能充分保护，避免了以往手术后造成的肛门狭窄的后遗症。

2．内服与保留灌肠相结合，治疗慢性泄泻　泄泻，以便次增多，粪质稀溏，甚或泻物为水样为其主症。慢性泄泻起病较缓，病程较长，除便次增多外，常伴有腹痛或脓血黏液便，有反复发作的趋势，多发于20～40岁的患者。由于慢性泄泻的主要病理因素是湿，由湿热所致者均为实证，而肝脾失和者，则为虚实夹杂。虚证以脾虚、肾虚为多见，但有主次之分，脾气不足，脾阳不运，可出现泄泻、胸闷纳呆、四肢不温、全身乏力等证；若久病不愈或反复发作，脾病及肾，肾阳虚，则见腹部隐痛、大便溏泻或五更泄泻，伴有畏寒，腰酸膝冷等。治疗应以健脾化湿为原则。实证以化湿为主，虚证以健脾温肾为主。在给药途径上，应内服与灌肠并用。如大便带有黏液、脓血多年，日行3～4次，大便稀溏，舌淡胖，苔根部黄腻，脉濡，多为饮食失节，脾胃为之所伤，脾虚则湿盛，不能腐熟水谷，故而大便溏薄；湿邪内阻，损伤肠络，故而大便夹有脓血黏液；湿阻气机不畅，不通则痛，所以腹痛。治拟健脾化湿。因肾主二便，故治疗时应兼以温肾。方拟参苓白术散合香连丸加减。

3．内服与塞药并用，治疗内痔出血　对内痔出血，在诊断、辨证准确的前提下，在给药方式上，丁老常在给予内服药物治疗的同时，加用栓剂（塞药），这样可以提高疗效。常用药物为痔血合剂30ml，每日3次，痔疮栓1粒，便后塞肛，每日1次。

4．内服与局部外敷相结合，治疗肛痈、肛门炎性外痔　对肛门肿痛之肛痈早期及肛门有异物隆起之炎性外痔，在内服药物的同时，应配合与证相应的药膏外敷。对慢性阴证之肛痈（慢性炎性包块），也可结合相应的药膏外敷。

（二）药术并用

肛肠疾病，不仅要重视内服疗法，外治手术也很重要，但两者又不能截然分开，要根据病情的不同阶段，选择合适的治疗方法，其中药物治疗和手术治疗的相互配合非常重要。

肛痈早期，脓未成者，应以清热解毒、活血消肿之中药内服，配合乌蔹莓膏局部外敷。但一旦脓成，则要及时切开引流，因为任何抗菌药物都不能代替切开引流。而切开后的伤口处置及身体的恢复，又需要内服药物的调理，所以内外结合综合治疗对肛肠疾病是非常重要的。对出口梗阻性便秘，在明确诊断后，也可手术治疗，但手术治疗只是整个治疗过程的措施之一，而药物治疗、饮食行为的调整，将贯穿始终。决不可做一次手术后，放弃了其他的任何治疗，这将导致病情的复发。又如肛瘘的治疗，特别是特殊性肛瘘，如结核及克罗恩氏病所致的肛瘘，单一手术治疗往往不一定能奏效，应针对原发病因配合适当的内服和外用药物，这样才有利于病人的恢复。对直肠脱垂的治疗，同样应采用药术并用，否则将会影响疗效。