认识昏迷及其救护方法

任务二　认识昏迷及其救护方法

情景描述

患者，男性，50岁，因头部外伤意识丧失约10min急诊入院。入院时呼之不应，颜面部可见多处皮肤挫裂伤，右侧瞳孔约5mm，对光反射消失，左侧瞳孔约3mm，对光反射存在，患者呼吸不规则，四肢肌张力不高，生理反射存在，未引出病理征。

问题:

1.请根据已学习的相关知识，评估该患者出现了什么问题？

2.在完成这次救护任务过程中，要用到哪些知识和技能？

昏迷是随意运动消失，对外界刺激失去正确反应并出现病理反射的一种临床综合征，是严重的意识障碍。据临床资料统计占急诊住院患者的3％～5％，病死率高达20％。

一、病因

(一)颅脑疾病

1.中枢神经系统感染性疾病　各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿和脑型疟疾等。

2.脑血管疾病　脑循环障碍(脑缺血、脑出血、脑栓塞、脑血栓形成)疾病、脑肿瘤等。

3.颅脑外伤　脑震荡、脑挫伤、硬膜外血肿、颅骨骨折等。

4.其他　如交通性脑积水、颅脑占位性病变及癫痫等。

(二)全身性疾病

1.严重感染　如败血症、中毒性肺炎、中毒性痢疾、感染性休克等。

2.内分泌与代谢障碍　尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、水电解质平衡失调、肺性脑病等。

3.呼吸及循环系统　急性心源性脑缺血综合征、呼吸衰竭、休克、心力衰竭等。

4.化学性中毒　工业毒物中毒、农药中毒、药物类中毒、植物性中毒、动物类中毒。

5.物理因素损害及其他　如中暑、淹溺、触电、高原性昏迷(缺氧性昏迷)及严重创伤等。

二、护理评估

昏迷是意识障碍最严重的表现，也是病情危急的信号。

(一)病史

护士应尽快询问病史，观察昏迷程度，发现有无呼吸障碍、气道阻塞、血压及脉搏等异常情况，并迅速做出判断，积极配合医生抢救。

1.发病特点　询问发病的持续时间及发病过程。脑血管意外、急性一氧化碳中毒、肝性脑病、肺性脑病、颅内占位性病变等多起病急而持久。轻度脑外伤、癫痫、高血压脑病及一过性脑供血不足等则起病急但持续时间短暂。

2.伴随症状　伴有脑膜刺激征的昏迷，常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎和乙型脑炎；伴有头痛、呕吐和偏瘫的昏迷，多见于急性脑血管疾病、颅脑外伤、脑占位病变；伴有体温过低的昏迷，可见于药物中毒、休克和周围循环衰竭；伴有抽搐的昏迷，常见于癫痫、高血压脑病和子痫等。

3.发病年龄和季节　中老年患者有高血压病史者，多见于脑出血；青壮年以脑血管畸形居多；年幼者在春季发病以流行性脑炎多见，夏秋季则常见于中毒型痢疾、乙型脑炎等。

4.患者情况　询问患者有无工作生活等精神刺激因素及有无口服安眠药习惯等。

5.发病现场情况　观察现场有无安眠药、农药遗留，应注意安眠药、农药中毒。有高压电线断落等触电因素时应考虑电击伤的可能。

6.既往史　了解患者有无高血压、糖尿病、癫痫和心、脑、肝、肾等重要器官疾病，以确定引起昏迷的原发病。

(二)昏迷程度的判断

昏迷病因复杂，程度不同，瞳孔、意识、生命体征及其他方面的临床表现也不相同。按临床表现及反应程度可分为以下几种。

1.浅昏迷　患者的随意运动丧失，对周围事物及声、光等刺激无反应，仅对强烈的疼痛刺激有反应，可有肢体防御性退缩和痛苦表情，吞咽反射、咳嗽反射、瞳孔对光反射等存在或减弱，呼吸、脉搏、血压一般无明显变化。浅昏迷主要为大脑皮质和皮质下中枢功能障碍引起的症状。

2.中度昏迷　患者意识丧失，对任何外界刺激均无反应，对强烈刺激防御反射及生理反射均减弱，呼吸、脉搏、血压有改变，大小便潴留或失禁。中度昏迷主要是皮质中枢抑制更加明显。

3.深度昏迷　全身肌肉松弛，对任何外界刺激均无反应，各种反射均消失，呼吸不规则，血压下降，脉搏减弱，大小便失禁。深度昏迷是脑的生命中枢已到达衰竭的状态。

三、急救与护理

(一)保持呼吸道通畅

昏迷者应取平卧位，头偏向一侧(图1-11)，及时吸痰，防止气道梗阻。注意观察患者的呼吸，是否有呼吸困难和发绀等缺氧征象，必要时行气管插管或气管切开，并持续给予氧气吸入。呼吸抑制者应给予中枢兴奋剂，呼吸停止者给予人工呼吸或机械通气。

图1-11　平卧侧头位

(二)密切观察病情变化

根据患者病情严重程度，定时观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化。昏迷初期应每15～30min测量1次。病情稳定后可每4h测量1次，并及时准确记录测定结果及昏迷清醒的时间。

(三)对症处理

1.降低颅内压，消除脑水肿　应用0.2g/mL甘露醇250mL快速静脉滴注每日4～6次。

2.降低脑耗氧量　采用低温冬眠疗法可降低脑耗氧量及代谢率，而且可提高脑对缺氧的耐受性。常用的药物有氯丙嗪50mg、哌替啶100mg、氯丙嗪50mg分次肌内注射或静脉滴注。

3.促进脑功能恢复　给予胞二磷酸胆碱、维生素C及脑活素等促进脑细胞功能恢复的药物。

(四)维持水、电解质及酸碱平衡

定期进行电解质及血气分析的监测，及时补充钾、钠、氯等离子，防止水、电解质及酸碱失衡。

(五)防治并发症

1.口腔护理　坚持每天进行2次口腔护理，常用3％过氧化氢、复方硼酸溶液擦拭。注意观察口腔有无感染，黏膜有无溃疡等并发症，并及时给予对症处理。

2.预防合并肺部感染　定时翻身拍背，每2～4h1次。防止分泌物和呕吐物误吸入呼吸道，及时清除痰液，定时更换吸氧导管，以保持清洁和通畅。

3.预防褥疮　定时翻身，每2h翻身1次，必要时30min1次，按摩身体受压部位，保持患者的皮肤及床铺的清洁干燥。对骨骼隆突处垫海绵衬垫，并用50％乙醇按摩局部，以促进局部血液循环。

4.留置尿管的护理　应注意保持尿管通畅，避免扭曲受压，每日进行尿道口护理2次。定时做好膀胱冲洗，观察并记录尿量和性质，发现感染征象及时处理。